1.

Format Berita Acara Penetapan Hasil Seleksi Pantarlih

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA …………

BERITA ACARA RAPAT PLENO

NOMOR …/PP.05.1-BA/Kode Wilayah Administrasi Desa/2023
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ini Sabtu tanggal sebelas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, PPS Kelurahan/Desa …… Kecamatan …….. Kabupaten Sikka telah
melaksanakan tahapan Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih pada Pemilu tahun 2024. Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilu tahun 2024 berdasarkan hasil seleksi yang
telah dilaksanakan pada tanggal 26 Januari 2023 sampai dengan 5 Februari 2023
mengalami perubahan jadwal pembentukan Pantarlih sebagaimana Surat Dinas
KPU RI Nomor 145/PP.04-SD/04/2023 tanggal 4 Februari 2023 perihal Penyesuaian
Jadwal Pembentukan dan Masa Kerja Pantarlih untuk Pemilu Tahun 2024,
bertempat di sekretariat PPS Kelurahan/Desa ……… Kecamatan …… Kabupaten
Sikka.
Dengan mendasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
sebagaimana dimaksud Pasal 23 ayat (1) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor
8 Tahun 2023 Tentang Pembentukan Dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum Dan Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil
Bupati, Dan Walikota Dan Wakil Walikota, PPS Desa/Kelurahan…… menyatakan :
menetapkan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilu
Tahun 2024 sebanyak ….. (…….) orang ditetapkan sebagai calon yang lulus/terpilih
dan ….. (…..) orang yang dinyatakan tidak lulus/tidak terpilih, sebagaimana data
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota
Panitia Pemungutan Suara Kelurahan/Desa ……
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………………………………. KETUA ………………………

2 ……………………………………. ANGGOTA ………………………

3 ……………………………………. ANGGOTA ………………………

 LAMPIRAN
BERITA ACARA RAPAT PLENO
NOMOR ………….
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI CALON
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN
2024

PENETAPAN HASIL SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
NOMOR NAMA JENIS KELAMIN DESA/KELURAHAN TPS KETERANGAN
PENDAFTARAN

Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst.

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………………………………. KETUA ………………………

2 ……………………………………. ANGGOTA ………………………

3 ……………………………………. ANGGOTA ………………………

 2. Format Pengumuman Penetapan Pantarlih

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA …………
KECAMATAN …..
KABUPATEN SIKKA
Alamat: …….
Telepon …….. Email ………..

PENGUMUMAN
NOMOR:…../PP.05.1-Pu/Kode Wilayah administrasi desa/2023
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno PPS Kelurahan/Desa……………..Nomor

………………. tanggal …………….. tentang Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih Untuk Pemilu pada Tahun 2024, disampaikan
hal-hal sebagai berikut :

1. PPS Kelurahan/Desa ………….. telah melaksanakan tahapan pembentukan

Petugas Pemutakhiran Data Pemilih untuk Pemilu pada tanggal 26 Januari
2023 sampai dengan 5 Februari 2023;
2. Jadwal pembentukan Pantarlih mengalami perubahan sebagaimana Surat
Dinas KPU RI Nomor 145/PP.04-SD/04/2023 tanggal 4 Februari 2023 perihal
Penyesuaian Jadwal Pembentukan dan Masa Kerja Pantarlih untuk Pemilu
Tahun 2024;
3. Setelah dilakukan Restrukturisasi dan Pemetaan TPS Pemilu 2024, tidak
mengalami perubahan, maka PPS Kelurahan/Desa ………….. menetapkan
calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih sebagai calon Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih yang terpilih sebagaimana daftar terlampir.
4. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, PPS Kelurahan/Desa……………
mengundang calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih terpilih untuk hadir
dalam pelantikan, pengambilan sumpah/janji, dan penandatanganan pakta
integritas anggota Petugas Pemutakhiran Data Pemilih pada :
Hari, Tanggal : Minggu, 12 Februari 2023
Pukul :
Tempat :
 Pakaian :
5. Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih terpilih dapat melakukan
konfirmasi kepada PPS Kelurahan/Desa…… melalui
Alamat :
Kontak :

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

……………,11 Februari 2023
a.n. Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Sikka
Ketua PPS
Kelurahan/Desa …………..…….,

(……………………………)
 LAMPIRAN
PENGUMUMAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN ………………….. KECAMATAN
…..
KABUPATEN SIKKA
NOMOR: ……………………..
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Nomor Nama Jenis Kelamin Kelurahan/Desa TPS Keterangan
Pendaftaran
TERPILIH
TERPILIH
TERPILIH
TERPILIH
TERPILIH
TERPILIH
TERPILIH
TERPILIH
TERPILIH
TERPILIH
TERPILIH
 TERPILIH
dst; dst; dst; dst; dst; TERPILIH

……………, 11 Februari 2023

a.n. Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Sikka
Ketua PPS
Kelurahan/Desa …………..…….,

(……………………………)