PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA

DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, No.22, Hp 0822 46725225

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : DSP.140/.…../VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nomor Kartu Keluarga : -
Nama Lengkap : RISNA DEVIL
Nomor Nik : 58107036808060002
Tempat tanggal lahir : Ponom, 28 Agustua 2006
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Sukun, RT/RW : 011/006, Desa
Samparong, Kecamatan Alok, Kabupaten
Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

bahwa nama tersebut adalah benar Warga Desa Samparong Kecamatan

Alok Kabupaten Sikka yang BERDOMISILI sesuai dengan Alamat tersebut
diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 6 Juni 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
KECAMATAN ALOK
DESA SAMPARONG
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, No.22, Hp 0858 5845 4707

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : DSP.140/.…./III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nama Lengkap : RAHMAWATI
Nomor Nik : 5307074307920002
Tempat tanggal lahir : Sukun, 7 Maret 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :5
Jenis kelahiran : Tunggal
Nama lengkap orang tua
Ayah : KUPADA
Ibu : NURMA
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Dusun Kajoangin, RT/RW : 001/001, Desa
Samparong, Kecamatan Alok, Kabupaten
Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan

sebagimana mestinya.

Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 16 Maret 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, No.22, Hp 0822 46725225

SURAT KETERANGAN
Nomor : DSP.145/.…./III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Denganini menerangkan yang sebenarnya :

Nomor Kartu Keluarga : 5307051312130002

Nama Lengkap : M. ROBIGO FIRLI

Nomor Nik : 5307072312020002

Tempat tanggal lahir : Sukun, 12 DESEMER 2002

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Dusun Sukun, RT/RW : 005/003, Desa
Samparong, Kecamatan Alok, Kabupaten
Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

bahwa nama tersebut adalah benar Warga Desa Samparong Kecamatan

Alok Kabupaten Sikka yang BERDOMISILI sesuai dengan Alamat tersebut
diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan

sebagimana mestinya.

Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 16 Maret 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
KECAMATAN ALOK
DESA SAMPARONG
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, No.22, Hp 0858 5845 4707

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : DSP.140/.…./III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nama Lengkap : NURI
Nomor Nik :-
Tempat tanggal lahir : Sukun, 12 Desember 1942
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :4
Jenis kelahiran : Tunggal
Nama lengkap orang tua
Ayah : SALUNG
Ibu : BEO
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Dusun Sukun, RT/RW : 005/003, Desa
Samparong, Kecamatan Alok, Kabupaten
Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan

sebagimana mestinya.

Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 16 Maret 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, No.22, Hp 0822 4672 5225

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : DSP.140/.…./III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nama Lengkap : FANISYA AKILA
Nomor Nik : 5307056612190001
Tempat tanggal lahir : Sukun, 26 Desember 2019
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :2
Jenis kelahiran : Tunggal
Nama lengkap orang tua
Ayah : KRISMAN
Ibu : MASTURA
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Dusun Sukun, RT/RW : 005/003, Desa
Samparong, Kecamatan Alok, Kabupaten
Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan

sebagimana mestinya.

Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 16 Maret 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, No.22, Hp 0822 4672 5225

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : DSP.140/.…./V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nama Lengkap : RAYTA AYUDIA MAHFUDZAH
Nomor NIK :-
Tempat tanggal lahir : Sukun, 2 Juli 2022
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :2
Jenis kelahiran : Tunggal
Nama lengkap orang tua
Ayah : IRKANI TASLING
Ibu : WARITA
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Dusun Sambuta, RT/RW : 011/006, Desa
Samparong, Kecamatan Alok, Kabupaten
Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan

sebagimana mestinya.

Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 29 Mei 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, No.22, Hp 0822 4672 5225

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : DSP.140/.…./VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nama Lengkap : SULAIMAN RHAJAB AS’ SAFI’I
Nomor NIK :-
Tempat tanggal lahir : Sikka, 8 Februari 2019
Jenis kelamin : Laki-Laki
Anak ke :4
Jenis kelahiran : Tunggal
Nama lengkap orang tua
Ayah : SABARUDIN
Ibu : SUNARTI
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Dusun Sambuta, RT/RW : 012/006, Desa
Samparong, Kecamatan Alok, Kabupaten
Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan

sebagimana mestinya.

Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 7 Juli 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, No.22, Hp 0822 4672 5225

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : DSP.140/.…./VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nama Lengkap : AYANDA ABDUL AZIZ
Nomor NIK :-
Tempat tanggal lahir : Sikka, 7 Maret 2020
Jenis kelamin :Laki-Laki
Anak ke :2
Jenis kelahiran : Tunggal
Nama lengkap orang tua
Ayah : ARWANDI
Ibu : NURLIYATI
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Sukun, RT/RW : 08/004, Desa
Samparong, Kecamatan Alok, Kabupaten
Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan

sebagimana mestinya.

Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 7 Juli 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, No.22, Hp 0822 4672 5225

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : DSP.140/.…./VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nama Lengkap : YUMNA AULA FAIZAH
Nomor NIK :-
Tempat tanggal lahir : Sikka, 22 Mei 2023
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :3
Jenis kelahiran : Tunggal
Nama lengkap orang tua
Ayah : ARWANDI
Ibu : NURLIYATI
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Sukun, RT/RW : 08/004, Desa
Samparong, Kecamatan Alok, Kabupaten
Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan

sebagimana mestinya.

Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 7 Juli 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, No.22, Hp 0822 4672 5225

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : DSP.140/.….../VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nama Lengkap : KHATIM AL-HABIB AL-RYASID
Nomor NIK :-
Tempat tanggal lahir : Sikka, 12 Juni 2022
Jenis kelamin : Laki-Laki
Anak ke :1
Jenis kelahiran : Tunggal
Nama lengkap orang tua
Ayah : JAMALUDIN
Ibu : INDRA SARI
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Sukun, RT/RW : 05/003, Desa
Samparong, Kecamatan Alok, Kabupaten
Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan

sebagimana mestinya.

Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 27 Juli 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
Pengatur II/c
NIP : 19730624 200906 1 001