BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN

[UNTUK DIISI OLEH DOKTOR KESIHATAN PEKERJAAN (OHD)]

Ini adalah untuk mengesahkan bahawa penyata di bawah adalah benar. Saya memberi kebenaran
kepada DKP untuk pemeriksaan perubatan dan berkomunikasi dengan pihak pengurusan mengenai
keupayaan kerja saya selepas perbincangan dengan saya.

Tandatangan Pekerja : ______________________ Tarikh : ______________________

A) Butiran Pekerja

Nama : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Poskod : __________________ Daerah : __________________ Negeri : __________________
No. Telefon : __________________
Umur : ___________ tahun Jantina : Lelaki [ ] Perempuan [ ]
Bangsa : Melayu [ ] Status : Bujang [ ] Berkahwin [ ]
Cina [ ] Perkahwinan
India [ ]
Lain-lain [ ]
Kewarganegaraan : Warganegara [ ] Bukan Warganegara [ ] (nyatakan) : ___________________

B) Keluarga terdekat untuk dihubungi dalam kes kecemasan

Nama : _____________________________________________________________________
Hubungan : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
No. Telefon : _____________________________________________________________________

C) Majikan

Nama : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
No. Telefon : _____________________________________________________________________
No. Faks/E-mel : _____________________________________________________________________

D) Sejarah Pekerjaan
Jawatan : _____________________________________________________________________
Tempoh : _____________________________________________________________________
perkhidmatan
Pernah terima latihan untuk kerja ini? : Ya [ ] Tidak [ ]
Kerja lain (nyatakan selain dari kerja ini) : _________________________________________________
Pernah guna PPD? : Ya [ ] (nyatakan) :______________ Tidak [ ]
Ada sejarah alahan atau : Ya [ ] (nyatakan) :_______________________________
masalah kegunaan PPD? Tidak [ ]

E) Adakah anda mempunyai sebarang sejarah atau mengalami masalah-masalah berikut?

1. Anda Merokok : Ya [ ] Tidak [ ] Telah Berhenti [ ]

Tempoh merokok : ____________ tahun
Bil. batang rokok : ____________ /sehari

2. Masalah Perubatan;
Penyakit Ya Tidak Catatan
a. Mata
1. Masalah mata (termasuk akuiti visual atau rabun
malam)
2. Masalah telinga (termasuk pendengaran, penyakit
telinga dalam atau vertigo)
3. Hidung (masalah menghidu bau)
b. Sistem Saraf
1. Epilepsi, sawan atau konvulsi semula jadi apa-apa
jenis
2. Strok dengan komplikasi
3. Penyakit yang melibatkan penyelarasan
contohnya parkinson
4. Kecederaan kepala serius
5. Sakit kepala teruk, pening atau migrain
c. Sistem Kardiovaskular
1. Tekanan darah tinggi tidak terkawal
2. Penyakit jantung (termasuk IHD, kegagalan
jantung atau arrhythmia)
3. Penyakit jantung kongenital dengan cardiomegaly,
ECG abnormality atau pengoksigenan yang tidak
mencukupi
d. Sistem Pernafasan
1. Asma tidak terkawal
2. COAD
3. Jangkitan pulmonari akut (termasuk TB)
e. Sistem Gastronintestinal
1. Penyakit ulser Peptik
2. Sistem endokrin
3. Kencing manis yang tidak terkawal
4. Sistem ginjal
5. Penyakit buah pinggang kronik contohnya
nephritis
6. Kegagalan buah pinggang
7. Sistem Muskuloskeletal
8. Kecacatan, ketidakupayaan atau amputasi
anggota
9. Penyakit otot, tulang atau sendi (kronik atau
berulang)
10. Sistem dermatologi
11. Keadaan kulit radang akut atau kronik
12. Psikiatri
13. Penyakit mental (termasuk depression,
14. psychosis, mania or anxiety)
15. Kebergantungan dadah dan alcohol
16. (semasa atau yang lalu)
17. Claustrophobia (takut ruang tertutup)
f. Sejarah mengambil apa-apa ubat-ubatan
1. Batuk/ubat selsema
2. Ubat pelali
3. Hipnotik
4. Ubat-ubatan lain (termasuk agen cytotoxic,
anticoagulant atau immunodepressants)
g. Sebarang masalah kesihatan yang lain atau
kecederaan (nyatakan)

F) Sejarah Penyakit Keturunan ;

Penyakit Ya Tidak Catatan
1. Sejarah penyakit perubatan (keluarga)
2. Sejarah alahan (keluarga)
3. Lain-lain Penyakit (nyatakan)

G) Untuk wanita sahaja ;

Adakah anda sedang mengandung pada masa ini? : Ya [ ] Tidak [ ]

H) Pemeriksaan Fizikal

1. Anthropometri ;
Berat Badan : _______________ kg BMI : _______________
Tinggi : _______________ cm

2. Tanda-Tanda Vital ;
Tekanan Darah : _______________ mmHg Nadi : _______________ setiap minit

3. Pemeriksaan Am ;
Bahagian Kiri Kanan Catatan
a. Mata
1. Akuiti Visual
2. Visual Field
3. Rabun Warna
4. Fundoskopi
b. Telinga
1. Telinga Luar
2. Gegendang Telinga
3. Konduksi Udara
4. Konduksi Tulang
c. Hidung

Tekak : __________________ Kulit : __________________ Nodus Limfa : __________________

4. Organ Sasaran ;
Sistem Organ Biasa Luar Biasa Nyatakan (jika luar biasa)
1. Saraf
2. Kardiovaskular
3. Pernafasan
4. Gastronintestinal
5. Endokrin
6. Ginjal
7. Muskuloskeletal

I) Penyiasatan ;
Kategori Biasa Luar Biasa Tarikh Catatan
1. FBC
2. UFEME
3. Spirometry FVC
4. FEV 1 FEVI 1/FVC
5. Lain-lain (nyatakan)

J) Perakuan Doktor

Berdasarkan pemohon “pengakuan peribadi”, pemeriksaan klinikal dan keputusan ujian diagnostik yang
direkodkan dalam borang pemeriksaan perubatan ini, saya memperakui bahawa pekerja ini adalah
*LAYAK/TIDAK LAYAK untuk bekerja sebagai orang yang kompeten.

Tandatangan Doktor : _____________________ No. Daftar JKKP : ______________________

Nama DKP : ______________________________________________________________
No. Telefon : _____________________ No. Faks : ______________________
Nama Klinik : ______________________________________________________________
Alamat Klinik : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Alamat E-mel : ______________________
Tarikh : ______________________

*Potong yang tidak berkenaan.