Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SINGKAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150301010823P000198

*150301010823P000198*
FKTP : SAMBAS(15030101)

Kabupaten / Kota :
KAB. SAMBAS(0257)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD SAMBAS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ZAINAB Umur : 78 Tahun : 01-Jul-1945

No. Kartu BPJS : 0000051387849 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Abdominal and pelvic pain (R10)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Aug-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00

dr. VENTY NUR AMALINA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ZAINAB

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)