Caso Clínico

Nombre: S.H.A.

Sexo: femenino

Edad: 11 meses 2 días

Motivo de consulta: referido del puesto de salud al hospital.

Enfermedad actual:

Dos semanas antes presenta diarreas acuosas, sin moco sin sangre, 3 a 4 cámaras diarias, alza
térmica no cuantificada, vómitos en más de 10 oportunidades de contenido alimentario, de más o
menos 60cc, está irritable y tiene signos de sed. La madre ofrece mates y agua de arroz. acude a
Puesto de salud al no encontrar mejoría, le recetan paracetamol y otros medicamentos no
recuerda nombre ni dosis, retorna al Puesto de salud de donde es referido al Hospital de la
localidad, con los diagnósticos de Deshidratación Severa, Diarrea Aguda Infecciosa y desnutrición
severa de tipo mixta. En la Emergencia del hospital se diagnostica Deshidratación Severa, Acidosis
metabólica, Diarrea Aguda Infecciosa, Desnutrición de III. Se inicia hidratación con solución
fisiológica hasta mejorar los pulsos periféricos y se le hospitaliza.

Antecedentes

Prenatales: 3 controles prenatales

Natales: parto vaginal en centro de salud, sin complicaciones

Peso al nacer: 3,500 Talla desconoce APGAR desconoce

Alimentación: lactancia humana un mes, fórmula dos meses y luego leche evaporada al
tercio. inmunizaciones: refiere que las tiene completas, pero no presenta carné

Patológicos: ha presentado cuadros respiratorios y diarreas tratadas ambulatoriamente

Familiares:

Padre: 22 años, aparentemente sano. Mototaxista

Madre: 17 años, aparentemente sana

Abuelos paternos: abuelo vivo, desconoce datos, abuela falleció.

Abuelos maternos: abuelo 38 años, abuela 38 años. aparentemente sanos.

Vivienda: sin agua ni desagüe, tienen luz

Examen Físico

FC 120 lpm FR 72 rpm PA: 80/40 mmHg Sat O2: 90% T° 36

Antropometría

INDICADORES DESVIACIONES ESTÁNDAR DX NUTRICIONAL

Peso/Talla Entre - 2 y – 1 DE Desnutrición de I Grado
Talla/Edad Z -4 DE Talla baja
Edema Sí En bota y en guante
Hipoactivo, sensorio alternante, con signos de deshidratación grave y acidosis metabólica

piel con turgencia y elasticidad disminuida, piel y mucosas secas y pálidas, llenado capilar 4
segundos.

cabeza: normocéfalo, cabellos finos en proceso de dispegmentación, fontanela deprimida, fascies

edematosa

oídos: pabellones auriculares simétricos, conductos auditivos externos con presencia de cerumen

ojos: edema bipalpebral, apertura ocular espontánea, conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas y
fotoreactivas, movimientos oculares conservados

nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables

boca: labios simétricos, mucosa oral seca y pálida, lengua simétrica, movimientos conservados,
saliva filante, orofaringe no congestiva.

Cuello: simétrico con movimientos conservados no se palpan masas ni adenomegalias

Tórax: inspección: simétrico, aumento de la musculatura accesoria durante la respiración.

Palpación y percusión: elasticidad y expansibilidad conservada, sonoridad conservada.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no ruidos agregados

Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, regulares normofonéticos, no se auscultan

soplos.

Abdomen: simétrico a la inspección, ruidos hidroaéreos presentes a la auscultación, a la palpación

blando y depresible, no visceromegalia y con signo del pliegue positivo. Sonoridad conservada a la
percusión.

Extremidades: tono y trofismo disminuido, pulsos periféricos poco palpables, disminuidos en

intensidad y amplitud, aumentados en frecuencia, edema en guante y en bota con fóvea ++,
llenado capilar 4 segundos.

sistema genitourinario: características femeninas, adecuada para la edad, lesiones tróficas en área
perineal.

Sistema nervioso: hipoactiva, irritable al estímulo táctil, Glasgow 14/15, sin signos meníngeos.

Diagnósticos: Deshidratación Grave, Acidosis Metabólica probable, Diarrea Aguda Infecciosa,

Desnutrición III° tipo mixta, Anemia.

Datos de Laboratorio:
Na: 136mEq/L K: 2,20 mEq/L Ca: 7,0 mg/dL Cl: 119.8 mEq/L

La gasometría indicó Acidosis metabólica descompensada, recibió bicarbonato

Proteínas totales: 4.92 g/dL Albúmina: 2.13 g/dL Globulina: 2.79 g/dL A/G: 0.76

PCR: 1.62 mg/dL

Hemoglobina: 7.3 g/dL Leucocitos: 11,100/mm3 Neutrófilos: 37% Linfocitos: 61%

Plaquetas: 162,000

Examen de orina: 5 – 6 leucocitos/c , glucosa (-), albúmina (-), nitritos (-)

VCM: 74 um3 HCM: 23,4 pg Hto: 23,1%

Parasitológico negativos

inmunocromatografía para rotavirus negativa

Hemocultivo, coprocultivo y urocultivo negativos.

Evolución

Paciente recibió hidratación con suero fisiológico, cobertura antibiótica con Ceftriaxona, Óxido de
Zn en cada cambio del pañal, luego de ser hidratado recibió Fórmula 75, se suspendió la
ceftriaxona con los resultados del hemocultivo.

Se consiguió regular tolerancia oral, los edemas disminuyeron, pero no se resolvieron, fue referido
al alta al centro de recuperación nutricional, tomando fórmula 100.