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ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL

BOLETÍN DE PRÁCTICAS DE ACOG

Pautas de manejo clínico para obstetras y ginecólogos
norteOCRE OSCURO222 (Reemplaza al Boletín de Práctica N° 202, diciembre 2018)

Boletines del Comité de Práctica—Obstetricia.Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Comité de Boletines de Práctica—
Obstetricia del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos en colaboración con Jimmy Espinoza, MD, MSc; Alex Vidaeff, MD,
MPH; Christian M. Pettker, MD; y Hyagriv Simhan, MD.

ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL: El contenido de este Boletín de práctica se actualizó como se destaca (o se eliminó según sea necesario) para incluir
Descargado de http://journals.lww.com/greenjournal por BhDMf5ePHKbH4TTImqenVBZZxeh5YHRLRhGmGH0gI2fOgDe1p6r68QVjMYJEnHI3 el 22/05/2020

correcciones editoriales limitadas y enfocadas a los recuentos de plaquetas, los criterios de diagnóstico para la preeclampsia (Cuadro 2) y la preeclampsia.
eclampsia con rasgos severos (Cuadro 3).

Hipertensión gestacional y
preeclampsia
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal a
nivel mundial. Se ha estimado que la preeclampsia complica entre el 2% y el 8% de los embarazos en todo el mundo (1). En
América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas, mientras
que en África y Asia contribuyen al 9% de las muertes. Aunque la mortalidad materna es mucho más baja en los países de
ingresos altos que en los países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas pueden atribuirse a trastornos hipertensivos
(1, 2). En los Estados Unidos, la tasa de preeclampsia aumentó un 25 % entre 1987 y 2004 (3). Además, en comparación con las
mujeres que dieron a luz en 1980, las que dieron a luz en 2003 tenían un riesgo 6,7 veces mayor de preeclampsia grave (4).
Esta complicación es costosa: un estudio informó que en 2012 en los Estados Unidos, el costo estimado de la preeclampsia
dentro de los primeros 12 meses posteriores al parto fue de $2180 millones ($1030 millones para las mujeres y $1150
millones para los bebés), que fue desproporcionadamente asumido por los nacimientos prematuros (5). Este Boletín de
práctica proporcionará pautas para el diagnóstico y manejo de la hipertensión gestacional y la preeclampsia.

Fondo Definiciones y criterios diagnósticos de los

Factores de riesgo
Una variedad de factores de riesgo se han asociado con
una mayor probabilidad de preeclampsia (Cuadro 1) (6–
12). No obstante, es importante recordar que la mayoría
de los casos de preeclampsia ocurren en mujeres
nulíparas sanas sin factores de riesgo evidentes. Aunque
el papel preciso de las interacciones genético-
ambientales en el riesgo y la incidencia de preeclampsia
no está claro, los datos emergentes sugieren que la
tendencia a desarrollar preeclampsia puede tener algún
componente genético (13–16).
trastornos hipertensivos del embarazo
Preeclampsia (con y sin
características graves)
La preeclampsia es un trastorno del embarazo asociado con hipertensión
de inicio reciente, que ocurre con mayor frecuencia después de las 20
semanas de gestación y con frecuencia cerca del término. Aunque a
menudo se acompaña de proteinuria de nueva aparición, la hipertensión y
otros signos o síntomas de preeclampsia pueden presentarse en algunas
mujeres en ausencia de proteinuria (17). En ocasiones, la confianza en los
síntomas maternos puede ser problemática en la práctica clínica.
Cuadrante superior derecho o epigastrio

VOLUMEN 135, núm. 6, JUNIO 2020 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAe237

© 2020 por el Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Recuadro 1. Factores de riesgo de preeclampsia
nuliparidad
gestaciones multifetales
Preeclampsia en un embarazo anterior
Hipertensión crónica
Diabetes pregestacional
Diabetes gestacional
trombofilia
Lupus eritematoso sistémico Índice de masa corporal
antes del embarazo superior a 30 Síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos
Edad materna de 35 años o más
Enfermedad renal
Tecnología de reproducción asistida
Apnea obstructiva del sueño
se cree que el dolor se debe a necrosis periportal y
parenquimatosa focal, edema de células hepáticas, distensión de
la cápsula de Glisson o una combinación de ambos. Sin
embargo, no siempre existe una buena correlación entre la
histopatología hepática y las anomalías de laboratorio (18). De
manera similar, los estudios han encontrado que usar el dolor
de cabeza como criterio de diagnóstico para la preeclampsia con
características graves no es confiable ni específico. Por lo tanto,
se requiere un enfoque diagnóstico astuto y perspicaz cuando
faltan otros signos y síntomas que lo corroboren, indicativos de
preeclampsia grave (19, 20). Cabe destacar que, en el contexto
de una presentación clínica similar a la preeclampsia, pero a
edades gestacionales menores de 20 semanas, se deben
considerar diagnósticos alternativos, que incluyen, entre otros,
púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico
hemolítico, embarazo molar,
Aunque la hipertensión y la proteinuria se consideran
los criterios clásicos para diagnosticar la preeclampsia,
también son importantes otros criterios. En este contexto, se
recomienda que a las mujeres con hipertensión gestacional
en ausencia de proteinuria se les diagnostique preeclampsia
si presentan alguna de las siguientes características graves:
trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100
, 000 3109/L); alteración de la función hepática como indicación
causada por concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas de
enzimas hepáticas (hasta el doble del límite superior de la
concentración normal); dolor severo persistente en el cuadrante
superior derecho o epigástrico y no explicado por diagnósticos
alternativos; insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica
superior a 1,1 mg/dl o una duplicación de la concentración de
creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal); edema
pulmonar; o cefalea de nueva aparición irreparable
e238Boletín de prácticaHipertensión gestacional y preeclampsia
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Ginecólogos. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
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responde al paracetamol y no se explica por diagnósticos
alternativos o alteraciones visuales (Cuadro 2).hipertensión
gestacionalse define como una presión arterial sistólica de 140
mm Hg o más o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o
más, o ambas, en dos ocasiones con al menos 4 horas de
diferencia después de 20 semanas de gestación en una mujer
con una presión arterial previamente normal (21). Las mujeres
con hipertensión gestacional con rango severo de presión
arterial (una presión arterial sistólica de 160 mm Hg o superior,
o una presión arterial diastólica de 110 mm Hg o superior)
deben recibir un diagnóstico de preeclampsia con características
graves. Estos rangos severos de presión arterial o cualquiera de
las características severas enumeradas en el Cuadro 3 aumentan
el riesgo de morbilidad y mortalidad (22).
Recuadro 2. Criterios de diagnóstico para
preeclampsia
Presión arterial
C Presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o presión
arterial diastólica de 90 mm Hg o más en dos ocasiones
con al menos 4 horas de diferencia después de 20
semanas de gestación en una mujer con presión
arterial previamente normal
C Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más. (La
hipertensión grave se puede confirmar en un
intervalo corto (minutos) para facilitar la terapia
antihipertensiva oportuna).
y
proteinuria
C 300 mg o más por recolección de orina de 24 horas (o esta
cantidad extrapolada de una recolección cronometrada) o
C Proporción proteína/creatinina de 0,3 mg/dL o más o
C lectura de la tira reactiva de 2+ (se usa solo si no hay otros
métodos cuantitativos disponibles)
O en ausencia de proteinuria, hipertensión de inicio reciente
con el inicio reciente de cualquiera de los siguientes:
C Trombocitopenia: recuento de plaquetas inferior a
100.0003109/L
C Insuficiencia renal: concentración sérica de creatinina
concentraciones superiores a 1,1 mg/dl o una
duplicación de la concentración de creatinina sérica en
ausencia de otra enfermedad renal
C Deterioro de la función hepática: concentración elevada de sangre
traciones de transaminasas hepáticas al doble de la
concentración normal
C Edema pulmonar
C Cefalea de inicio reciente que no responde a la
medicación y no se explica por diagnósticos
alternativos o síntomas visuales
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Recuadro 3. Preeclampsia con Severo
Características
C Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más en dos
ocasiones con al menos 4 horas de diferencia (a menos
que la terapia antihipertensiva se inicie antes de este
tiempo)
C Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a
100.0003109/L
C Deterioro de la función hepática que no se explica por
diagnósticos alternativos y según lo indicado por
concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas de
enzimas hepáticas (a más del doble del límite superior de
concentraciones normales), o por dolor severo persistente
en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico que
no responde a los medicamentos
CInsuficiencia renal (concentración de creatinina sérica)
concentración superior a 1,1 mg/dl o una duplicación de la
concentración de creatinina sérica en ausencia de otra
enfermedad renal)
C Edema pulmonar
C Cefalea de inicio reciente que no responde a la medicación
y no se explica por diagnósticos alternativos
C Alteraciones visuales
proteinuriadurante el embarazo se define como 300 mg/dl de
proteína o más en una recolección de orina de 24 horas (21, 23) o una
proporción de proteína a creatinina de 0,30 o más (24). Cuando no se
dispone de métodos cuantitativos o se requieren decisiones rápidas, se
puede sustituir por una lectura de proteína en orina con tira reactiva. Sin
embargo, el análisis de orina con tira reactiva tiene altos resultados falsos
positivos y falsos negativos. Un resultado de la prueba de proteinuria 1+
es falso positivo en el 71 % de los casos en comparación con el límite de
300 mg en la recolección de orina de 24 horas, e incluso los resultados de
la prueba de proteinuria 3+ pueden ser falsos positivos en el 7 % de los
casos. Usando el mismo estándar de recolección de orina de 24 horas, la
tasa de falsos negativos para el análisis de orina con tira reactiva es del 9%
(25). Si el análisis de orina es el único medio disponible para evaluar la
proteinuria, entonces la precisión general es mejor utilizando 2+ como
valor discriminante (25, 26).
Hipertensión gestacional
hipertensión gestacionalse define como una presión arterial
sistólica de 140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica de
90 mm Hg o más, o ambas, en dos ocasiones con al menos 4
horas de diferencia después de 20 semanas de gestación, en
una mujer con una presión arterial previamente normal (21). La
hipertensión gestacional se considera grave cuando el nivel
sistólico alcanza los 160 mm Hg o el nivel diastólico alcanza los
110 mm Hg, o ambos. En ocasiones, sobre todo ante una
hipertensión severa, el diagnóstico
VOLUMEN 135, núm. 6, JUNIO 2020 Boletín de prácticaHipertensión gestacional y preeclampsiae239
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es posible que deba confirmarse en un intervalo más corto
(minutos) de 4 horas para facilitar la terapia antihipertensiva
oportuna (27). La hipertensión gestacional ocurre cuando la
hipertensión sin proteinuria o características graves se
desarrolla después de las 20 semanas de gestación y los niveles
de presión arterial vuelven a la normalidad en el período
posparto (21). Parece que este diagnóstico es más un ejercicio
de nomenclatura que uno pragmático porque el manejo de la
hipertensión gestacional y el de la preeclampsia sin
características graves es similar en muchos aspectos, y ambos
requieren una mayor vigilancia. Los resultados en mujeres con
hipertensión gestacional suelen ser buenos, pero la noción de
que la hipertensión gestacional es intrínsecamente menos
preocupante que la preeclampsia es incorrecta. La hipertensión
gestacional se asocia con resultados adversos del embarazo (17)
y puede no representar una entidad separada de la
preeclampsia (28). Hasta el 50 % de las mujeres con hipertensión
gestacional eventualmente desarrollará proteinuria u otra
disfunción de órgano terminal compatible con el diagnóstico de
preeclampsia, y esta progresión es más probable cuando la
hipertensión se diagnostica antes de las 32 semanas de
gestación (29, 30). Aunque los investigadores informaron una
tasa de mortalidad perinatal más alta en mujeres con
hipertensión no proteinúrica en comparación con preeclampsia
proteinúrica (31), en una cohorte de 1348 pacientes hipertensas
embarazadas, las mujeres con proteinuria progresaron con
mayor frecuencia a hipertensión severa y tuvieron tasas más
altas de parto prematuro y perinatal. mortalidad; sin embargo,
las mujeres sin proteinuria tenían una mayor frecuencia de
trombocitopenia o disfunción hepática (17). Las mujeres con
hipertensión gestacional que presentan presiones arteriales
severas deben ser manejadas con el mismo enfoque que las
mujeres con preeclampsia severa. La hipertensión gestacional y
la preeclampsia también pueden ser indistinguibles en términos
de riesgos cardiovasculares a largo plazo, incluida la
hipertensión crónica (32).
Síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y recuento bajo de plaquetas
La presentación clínica del síndrome de hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas (HELLP) es
una de las formas más graves de preeclampsia porque se ha
asociado con mayores tasas de morbilidad y mortalidad
materna (33). Aunque se han propuesto diferentes puntos
de referencia de diagnóstico (34), muchos médicos utilizan
los siguientes criterios (35) para hacer el diagnóstico: lactato
deshidrogenasa (LDH) elevada a 600 UI/L o más, aspartato
aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)
elevado más del doble del límite superior de lo normal, y las
plaquetas cuentan menos de 100
, 000 3109/l Aunque el síndrome HELLP
es principalmente una condición del tercer trimestre, en el 30% de los casos es
expresa por primera vez o progresa después del parto.
Además, el síndrome HELLP puede tener un inicio insidioso y
atípico, con hasta un 15% de los pacientes sin hipertensión o
proteinuria (36). En el síndrome HELLP, los principales
síntomas de presentación son dolor en el hipocondrio
derecho y malestar generalizado hasta en el 90% de los
casos y náuseas y vómitos en el 50% de los casos (35, 37).
Eclampsia
La eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos
hipertensivos del embarazo y se encuentra entre las manifestaciones
más graves de la enfermedad. La eclampsia se define como
convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales de nueva
aparición en ausencia de otras condiciones causales como epilepsia,
isquemia e infarto arterial cerebral, hemorragia intracraneal o uso de
drogas. Algunos de estos diagnósticos alternativos pueden ser más
probables en casos en los que se presentan convulsiones de nueva
aparición después de 48 a 72 horas después del parto (38) o cuando
se producen convulsiones durante la administración de sulfato de
magnesio.
La eclampsia es una causa importante de muerte materna,
particularmente en entornos de bajos recursos. Las convulsiones
pueden provocar hipoxia materna grave, traumatismo y
neumonía por aspiración. Aunque el daño neurológico residual
es raro, algunas mujeres pueden tener consecuencias a corto y
largo plazo, como deterioro de la memoria y la función cognitiva,
especialmente después de convulsiones recurrentes o
hipertensión grave no corregida que conduce a edema
citotóxico o infarto (39). La pérdida permanente de sustancia
blanca se ha documentado en imágenes de resonancia
magnética (IRM) después de la eclampsia en hasta una cuarta
parte de las mujeres; sin embargo, esto no se traduce en déficits
neurológicos significativos (39).
La eclampsia a menudo (78 a 83% de los casos) está
precedida por signos premonitorios de irritación cerebral, como
cefaleas occipitales o frontales intensas y persistentes, visión
borrosa, fotofobia y alteración del estado mental. Sin embargo,
la eclampsia puede ocurrir en ausencia de signos o síntomas de
advertencia (40, 41). La eclampsia puede ocurrir antes, durante o
después del parto. Cabe destacar que una proporción
significativa de mujeres (20-38%) no muestran los signos clásicos
de preeclampsia (hipertensión o proteinuria) antes del episodio
convulsivo (42). Se cree que los dolores de cabeza reflejan el
desarrollo de presión de perfusión cerebral elevada, edema
cerebral y encefalopatía hipertensiva (43).
El término preeclampsia implica que la historia natural
de las pacientes con hipertensión persistente y proteinuria
significativa durante el embarazo es tener convulsiones
tónico-clónicas si no se instaura profilaxis. Sin embargo, los
resultados de dos ensayos aleatorios controlados con
placebo indican que las convulsiones ocurrieron solo en una
pequeña proporción de pacientes con preeclampsia (1,9 %)
(44) o preeclampsia grave (3,2 %) (45) asignadas al
e240Boletín de prácticaHipertensión gestacional y preeclampsia
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brazo de placebo de ambos estudios. También es de
destacar que hay una proporción significativa de pacientes
que tuvieron eclampsia de inicio abrupto sin signos o
síntomas de advertencia (40). En un análisis nacional de
casos de eclampsia en el Reino Unido, se observó que en el
38 % de los casos de eclampsia la convulsión ocurrió sin
documentación previa de hipertensión o proteinuria en el
ámbito hospitalario (46). Por lo tanto, la noción de que la
preeclampsia tiene una progresión lineal natural desde la
preeclampsia sin características graves a la preeclampsia
con características graves y, finalmente, a las convulsiones
eclámpsicas es inexacta.
Las manifestaciones del sistema nervioso que se encuentran con frecuencia en la preeclampsia son
dolor de cabeza, visión borrosa, escotomas e hiperreflexia. Aunque es poco común, la ceguera temporal
(que dura desde unas pocas horas hasta una semana) también puede acompañar a la preeclampsia con
características graves y eclampsia (47). El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es una
constelación de una variedad de signos y síntomas neurológicos clínicos, como pérdida o déficit de visión,
convulsiones, dolor de cabeza y alteración del sensorio o confusión (48). Aunque la sospecha de PRES
aumenta en el contexto de estas características clínicas, el diagnóstico de PRES se realiza por la presencia
de edema vasogénico e hiperintensidades en las caras posteriores del cerebro en las imágenes de
resonancia magnética. Las mujeres corren un riesgo particular de PRES en situaciones de eclampsia y
preeclampsia con dolor de cabeza, alteración de la conciencia o anomalías visuales (49). Otra condición que
puede confundirse con eclampsia o preeclampsia es el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
(50). El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se caracteriza por un estrechamiento multifocal
reversible de las arterias del cerebro con signos y síntomas que típicamente incluyen cefalea en trueno y,
con menor frecuencia, déficits neurológicos focales relacionados con edema cerebral, accidente
cerebrovascular o convulsiones. El tratamiento de mujeres con PRES y síndrome de vasoconstricción
cerebral reversible puede incluir control médico de la hipertensión, medicación antiepiléptica y seguimiento
neurológico a largo plazo. El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se caracteriza por un
estrechamiento multifocal reversible de las arterias del cerebro con signos y síntomas que típicamente
incluyen cefalea en trueno y, con menor frecuencia, déficits neurológicos focales relacionados con edema
cerebral, accidente cerebrovascular o convulsiones. El tratamiento de mujeres con PRES y síndrome de
vasoconstricción cerebral reversible puede incluir control médico de la hipertensión, medicación
antiepiléptica y seguimiento neurológico a largo plazo. El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
se caracteriza por un estrechamiento multifocal reversible de las arterias del cerebro con signos y síntomas
que típicamente incluyen cefalea en trueno y, con menos frecuencia, déficits neurológicos focales
relacionados con edema cerebral, accidente cerebrovascular o convulsiones. El tratamiento de mujeres con
PRES y síndrome de vasoconstricción cerebral reversible puede incluir control médico de la hipertensión,
medicación antiepiléptica y seguimiento neurológico a largo plazo.
Fisiopatología
Se han propuesto varios mecanismos de enfermedad en la
preeclampsia (1, 51, 52), incluidos los siguientes: isquemia
uteroplacentaria crónica (53), mala adaptación inmunitaria (53),
toxicidad de lipoproteínas de muy baja densidad (53), impronta
genética (53), aumento apoptosis o necrosis del trofoblasto (54,
55), y una respuesta inflamatoria materna exagerada a los
trofoblastos deportados (56, 57). Observaciones más recientes
sugieren un posible papel de los desequilibrios de los factores
angiogénicos en la patogenia de la preeclampsia (58). Es posible
que una combinación de algunos de estos supuestos
mecanismos pueda ser responsable
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
para desencadenar el espectro clínico de la preeclampsia. Por
ejemplo, existe evidencia clínica (59, 60) y experimental (61, 62)
que sugiere que la isquemia uteroplacentaria conduce a un
aumento de las concentraciones circulantes de factores
antiangiogénicos y desequilibrios angiogénicos (63).
Cambios vasculares
Además de la hipertensión, las mujeres con preeclampsia o
eclampsia por lo general carecen de la hipervolemia
asociada con el embarazo normal; así, la hemoconcentración
es un hallazgo frecuente (64). Además, la interacción de
varios agentes vasoactivos, como la prostaciclina
(vasodilatador), el tromboxano A2(potente vasoconstrictor),
el óxido nítrico (potente vasodilatador) y las endotelinas
(potente vasoconstrictor) dan como resultado otro cambio
significativo descrito en la preeclampsia: el vasoespasmo
intenso. Es probable que los intentos de corregir la
contracción del espacio intravascular en la preeclampsia con
fluidoterapia vigorosa sean ineficaces y podrían ser
peligrosos debido a la frecuente fuga capilar y la
disminución de la presión oncótica coloidal que a menudo se
asocia con la preeclampsia. La fluidoterapia agresiva puede
provocar una elevación de la presión de enclavamiento
capilar pulmonar y un aumento del riesgo de edema
pulmonar. Un estudio que usó monitoreo hemodinámico
invasivo en mujeres con preeclampsia encontró que antes
de la terapia de líquidos por vía intravenosa, las mujeres con
preeclampsia tenían una función ventricular hiperdinámica
con presión de enclavamiento capilar pulmonar baja (65). Sin
embargo, después de una fluidoterapia agresiva,
Cambios hematológicos
También pueden ocurrir varios cambios hematológicos en
mujeres con preeclampsia, especialmente en preeclampsia con
características graves. Pueden ocurrir trombocitopenia y
hemólisis y pueden alcanzar niveles graves como parte del
síndrome HELLP. La trombocitopenia es el resultado de una
mayor activación, agregación y consumo de plaquetas (66) y es
un marcador de la gravedad de la enfermedad. Un recuento de
plaquetas ,inferior
000 310a9/L
150se encuentra en aproximadamente el 20% de
pacientes con preeclampsia, variando desde el 7% en casos
sin manifestaciones severas hasta el 50% en casos con
manifestaciones severas (67). Sin embargo, los recuentos de
plaquetas reducidos no se encuentran en todos los casos de
preeclampsia o eclampsia (68). La interpretación de los
niveles de hematocrito en la preeclampsia debe tener en
cuenta que puede ocurrir hemólisis y hemoconcentración
(69). En algunos casos, el hematocrito puede no parecer
disminuido a pesar de la hemólisis debido a la
hemoconcentración inicial. La lactato deshidrogenasa está
presente en los eritrocitos en alta concentración. Las
concentraciones séricas altas de LDH (más de 600 UI/L)
pueden ser un signo de hemólisis (34, 35).
VOLUMEN 135, núm. 6, JUNIO 2020 Boletín de prácticaHipertensión gestacional y preeclampsiae241
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Cambios hepáticos
La función hepática puede verse significativamente alterada en
mujeres con preeclampsia con características graves. La alanina
aminotransferasa y la AST pueden estar elevadas. La aspartato
aminotransferasa es la transaminasa dominante liberada en la
circulación periférica en la disfunción hepática debida a preeclampsia
y está relacionada con la necrosis periportal. El hecho de que la AST
aumente en mayor medida que la ALT, al menos inicialmente, puede
ayudar a distinguir la preeclampsia de otras posibles causas de
enfermedad hepática parenquimatosa en las que la ALT suele ser
mayor que la AST. Los niveles séricos elevados de LDH en la
preeclampsia son causados por disfunción hepática (LDH derivada
de tejidos isquémicos o necróticos, o ambos) y hemólisis (LDH de la
destrucción de glóbulos rojos). El aumento de la bilirrubina
secundario a una hemólisis significativa puede desarrollarse solo en
las últimas etapas de la enfermedad. Similarmente, las alteraciones
en la función sintética hepática, reflejadas por anomalías del tiempo
de protrombina, el tiempo de protrombina parcial y el fibrinógeno,
por lo general se desarrollan en la preeclampsia avanzada. La
evaluación de estos parámetros de coagulación probablemente solo
sea útil cuando el recuento de plaquetas está por debajo de 150.0003
109/L, hay disfunción hepática significativa o se sospecha
desprendimiento de placenta (70).
Cambios renales
Los cambios renales histopatológicos clásicamente descritos en
la preeclampsia como endoteliosis glomerular consisten en
células endoteliales vacuoladas e hinchadas con fibrillas, células
mesangiales hinchadas, depósitos subendoteliales de proteína
reabsorbida del filtrado glomerular y cilindros tubulares (71, 72).
La proteinuria en la preeclampsia no es selectiva, como
resultado del aumento de la permeabilidad tubular a la mayoría
de las proteínas de gran peso molecular (albúmina, globulina,
transferrina y hemoglobina). El calcio urinario disminuye debido
a una mayor reabsorción tubular de calcio.
En mujeres con preeclampsia, la contracción del espacio
intravascular secundaria al vasoespasmo conduce a un
empeoramiento de la retención renal de sodio y agua (73). El
aumento normal en el flujo sanguíneo renal y la tasa de
filtración glomerular y la disminución esperada en la creatinina
sérica pueden no ocurrir en mujeres con preeclampsia,
especialmente si la enfermedad es grave. La preeclampsia con
características graves puede incluir deterioro renal agudo como
parte del espectro clínico. La oliguria en la preeclampsia severa
es consecuencia del vasoespasmo intrarrenal con una reducción
aproximada del 25% en la tasa de filtración glomerular. En estas
pacientes, la oliguria transitoria (menos de 100 ml en 4 horas) es
una observación común durante el trabajo de parto o las
primeras 24 horas del puerperio. Las concentraciones
plasmáticas de ácido úrico normalmente aumentan al final del
embarazo,
producción, o ambas, disminución de la unión a la albúmina y
disminución del aclaramiento de ácido úrico. La concentración sérica
de ácido úrico aumenta en mayor medida en la preeclampsia (74). La
explicación más comúnmente aceptada para la hiperuricemia en la
preeclampsia, además del aumento de la producción, es el aumento
de la reabsorción y la disminución de la excreción de ácido úrico en
los túbulos renales proximales.
Consecuencias Fetales
Como resultado de la alteración del flujo sanguíneo
uteroplacentario secundaria a la falla de la transformación
fisiológica de las arterias espirales o lesiones vasculares
placentarias, o ambas, también se pueden observar
manifestaciones de preeclampsia en la unidad
fetoplacentaria (63). Las anomalías en el lecho placentario y
la subsiguiente falla de la transformación fisiológica de las
arterias espirales en el primer trimestre o principios del
segundo (75, 76) limitan el flujo de sangre a la unidad
uteroplacentaria. Los mecanismos adicionales para la
isquemia uteroplacentaria crónica incluyen lesiones
vasculares placentarias (77, 78). Entre las mujeres con
preeclampsia, las manifestaciones clínicas que se derivan de
esta isquemia uteroplacentaria incluyen restricción del
crecimiento fetal, oligohidramnios, desprendimiento de
placenta y estado fetal preocupante demostrado en la
vigilancia anteparto. Como consecuencia,
Consideraciones clínicas
y recomendaciones
<¿Existen métodos de detección que sean útiles para
identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar trastornos
hipertensivos del embarazo?
Varios estudios han evaluado el papel de los marcadores bioquímicos
o una combinación de marcadores bioquímicos y biofísicos en la
predicción de la preeclampsia en el primer y segundo trimestre del
embarazo (79). Independientemente de los parámetros utilizados, el
cribado de la preeclampsia en mujeres de bajo riesgo se asocia con
valores predictivos positivos muy bajos que oscilan entre el 8 % y el
33 % (79). Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con detección
positiva no desarrollarán la enfermedad y cualquier intervención
profiláctica en el grupo con detección positiva expondría
innecesariamente a un gran número de pacientes que no se
beneficiarían de estas intervenciones.
En general, la sensibilidad y la especificidad para la
predicción de la preeclampsia de inicio temprano utilizando
parámetros bioquímicos (81, 83) o biofísicos (84-87) del primer
trimestre (80–82) y del segundo trimestre son mejores que para
la preeclampsia de inicio tardío. La razón de esto aún no está
clara, pero es posible que el momento de las agresiones a la
línea de suministro fetal o la respuesta fetal a estos
e242Boletín de prácticaHipertensión gestacional y preeclampsia
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Los insultos pueden ser diferentes entre la preeclampsia de
inicio temprano y tardío. Aun así, hay pruebas limitadas de que
una predicción precisa de la preeclampsia de inicio temprano
puede ser seguida por intervenciones que mejoren el resultado
materno o fetal.
Independientemente del índice o las combinaciones de índices
utilizados, los estudios Doppler de la arteria uterina por sí solos
tienen un valor predictivo bajo para el desarrollo de preeclampsia de
inicio temprano y un valor aún más bajo para la preeclampsia de
inicio tardío (88). Un trabajo extenso ha identificado algunos factores
angiogénicos (tirosina cinasa-[sFlt-1] similar a fms soluble, factor de
crecimiento placentario [PlGF] y endoglina soluble) en el segundo
trimestre como herramientas probables para la predicción de la
preeclampsia de aparición temprana. Sin embargo, ninguna prueba
única predice de manera confiable la preeclampsia y se requiere una
mayor investigación prospectiva para demostrar la utilidad clínica. En
el primer trimestre del embarazo, se ha informado que una
combinación de bajas concentraciones séricas maternas de PlGF, alto
índice de pulsatilidad de la arteria uterina y otros parámetros
maternos, identificó 93. 1% de las pacientes que desarrollarían
preeclampsia que requeriría el parto antes de las 34 semanas de
gestación (82). Sin embargo, los resultados de este estudio se basan
en modelos matemáticos derivados de un caso anidado.2estudio de
control aplicado a una gran cohorte de casi 7.800 pacientes en los
que se midió PlGF solo en el caso2grupo de control. El valor
predictivo positivo calculado fue solo del 21,2 %, lo que indica que
aproximadamente el 79 % de las mujeres en el grupo con detección
positiva no desarrollarían trastornos hipertensivos durante el
embarazo (82). Es de destacar que un algoritmo similar tuvo un
rendimiento inferior en un ensayo aleatorio posterior realizado por el
mismo grupo de investigación (89). Por lo tanto, los biomarcadores y
la ecografía no pueden predecir con precisión la preeclampsia y
deben permanecer en investigación.
<¿Existen estrategias de prevención para reducir
el riesgo de trastornos hipertensivos del
embarazo?
Las estrategias para prevenir la preeclampsia se han estudiado
ampliamente durante los últimos 30 años. Hasta la fecha,
ninguna intervención ha demostrado ser inequívocamente eficaz
para eliminar el riesgo de preeclampsia. Con respecto a las
intervenciones nutricionales, la evidencia es insuficiente para
demostrar la efectividad de las vitaminas C y E (90), el aceite de
pescado (91), la suplementación con ajo (92), la vitamina D (93),
el ácido fólico (94) o la restricción de sodio (95). para reducir el
riesgo de preeclampsia. Un metanálisis de 13 ensayos (15 730
mujeres) informó una reducción significativa de la preeclampsia
con la administración de suplementos de calcio, con el mayor
efecto entre las mujeres con una ingesta de calcio inicial baja96
( ).
Sin embargo, este no es el caso en los Estados Unidos u otros
países desarrollados. Asimismo, los datos no respaldan
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
eficacia del reposo en cama y, por lo tanto, no debe recomendarse de
forma rutinaria (97).
Los investigadores plantearon la hipótesis de
que un desequilibrio en la prostaciclina y el
tromboxano A2El metabolismo estuvo involucrado
en la patogenia de la preeclampsia, lo que llevó a
los estudios iniciales de aspirina para la prevención
de la preeclampsia debido a su inhibición
preferencial del tromboxano A.2en dosis más bajas
(98, 99). En un metanálisis reciente de datos
agregados de 45 ensayos aleatorizados, solo se
observó una reducción modesta en la
preeclampsia cuando se comenzó a tomar aspirina
en dosis bajas después de las 16 semanas de
gestación (riesgo relativo [RR], 0,81; IC 95 %, 0,66–
0,99). ), pero se demostró una reducción más
significativa de la preeclampsia grave (RR, 0,47; IC
95 %, 0,26–0,83) y la restricción del crecimiento
fetal (RR, 0,56; IC 95 %, 0,44–0,70) cuando se
comenzó a tomar aspirina en dosis bajas antes de
los 16 años. semanas de gestación (100). Por el
contrario, en datos individuales combinados de 31
ensayos aleatorios de alta calidad, los efectos
beneficiosos de la aspirina en dosis bajas fueron
consistentes, ya sea que el tratamiento se haya
iniciado antes o después de las 16 semanas de
gestación (101). Mujeres con alguno de los factores
de alto riesgo de preeclampsia (embarazo previo
con preeclampsia, gestación multifetal,
enfermedad renal, enfermedad autoinmune,
En un reciente ensayo multicéntrico, doble ciego,
controlado con placebo, las mujeres embarazadas con mayor
riesgo de preeclampsia prematura (menos de 37 semanas de
gestación) fueron asignadas al azar para recibir aspirina, en una
dosis más alta (150 mg/día), o placebo a partir de las 11
semanas. a las 14 semanas de gestación hasta las 36 semanas
de gestación (89). La preeclampsia prematura ocurrió en el 1,6 %
de las participantes en el grupo de aspirina, en comparación con
el 4,3 % en el grupo de placebo (odds ratio, 0,38; IC del 95 %,
0,20).20,74; PAGS5.004). Los autores también informaron que no
hubo diferencias significativas en la incidencia de resultados
adversos neonatales entre los grupos. Los autores concluyeron
que la aspirina en dosis bajas en mujeres con alto riesgo de
preeclampsia se asoció con una menor incidencia de
preeclampsia prematura. Sin embargo, no hubo diferencias en
las tasas de preeclampsia a término entre los grupos de estudio.
Cabe destacar que, como posible limitación del estudio, la
prevalencia de preeclampsia prematura en el grupo de placebo
fue la mitad de lo esperado para una población de alto riesgo
según los parámetros del primer trimestre (89).
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Se ha sugerido el uso de metformina para la prevención de la
preeclampsia. En un metanálisis de cinco ensayos controlados
aleatorios que compararon el tratamiento con metformina (n5611)
con placebo y control (n5609), no se encontraron diferencias en el
riesgo de preeclampsia (riesgo relativo combinado/agrupado, 0,86;
IC 95 %, 0,33–2,26); PAGS5.76; yo2566%) (102). Debido a que la
preeclampsia fue un resultado secundario en la mayoría de los
estudios de este metanálisis, el efecto de la metformina debe
evaluarse mediante un estudio diseñado para evaluar la reducción en
la prevalencia de la preeclampsia como criterio principal de
valoración. Mientras tanto, el uso de metformina para la prevención
de la preeclampsia sigue en fase de investigación, al igual que el uso
de sildenafil y estatinas (103–105). Estos fármacos no se recomiendan
para esta indicación fuera del contexto de los ensayos clínicos.
<¿Cuál es el tratamiento óptimo para las mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia?
Parto versus manejo expectante
En la evaluación inicial, se debe obtener un hemograma
completo con estimación de plaquetas, creatinina sérica,
LDH, AST, ALT y pruebas de proteinuria en paralelo con una
evaluación clínica materna y fetal completa. En situaciones
de dilemas diagnósticos, como en la evaluación de una
posible preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica,
se puede considerar una prueba de ácido úrico. La
evaluación fetal debe incluir una evaluación ultrasonográfica
del peso fetal estimado y la cantidad de líquido amniótico,
así como pruebas fetales antes del parto. El manejo
posterior dependerá de los resultados de la evaluación y la
edad gestacional. La decisión de dar a luz debe sopesar los
riesgos maternos y fetales.
La observación continua es apropiada para una mujer con
un feto prematuro si tiene hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves (21). No existen ensayos
controlados aleatorizados en esta población, pero los datos
retrospectivos sugieren que sin características graves, la balanza
debe estar a favor de la monitorización continua hasta el parto a
las 37 0/7 semanas de gestación en ausencia de pruebas
anteparto anormales, trabajo de parto prematuro, ruptura
prematura de membranas (también conocida como ruptura
prematura de membranas) o sangrado vaginal, para beneficio
neonatal (106). Los riesgos asociados con el manejo expectante
en el período prematuro tardío incluyen el desarrollo de
hipertensión severa, eclampsia, síndrome HELLP,
desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento fetal y
muerte fetal; sin embargo, estos riesgos son pequeños y están
contrarrestados por las mayores tasas de ingreso a la unidad de
cuidados intensivos neonatales, complicaciones respiratorias
neonatales y muerte neonatal que estarían asociadas con el
parto antes de las 37 0/7 semanas de gestación (39). En el
Tabla 1.Factores de riesgo clínico y uso de aspirina*

Nivel de riesgo Factores de riesgo Recomendación

Alto† - Antecedentes de preeclampsia, especialmente Recomendar aspirina en dosis bajas si el paciente

cuando se acompaña de un resultado adverso tiene uno o más de estos factores de alto riesgo
- gestación multifetal
- hipertensión crónica
- Diabetes tipo 1 o 2
- Enfermedad renal

- Enfermedad autoinmune (es decir, lupus

eritematoso sistémico, síndrome
antifosfolípido)
Moderadoz - nuliparidad Considere aspirina en dosis bajas si el paciente
tiene más de uno de estos factores de riesgo
moderado§
- Obesidad (índice de masa corporal superior a 30)
- Antecedentes familiares de preeclampsia (madre o
hermana)
- Características sociodemográficas (raza
afroamericana, nivel socioeconómico bajo)
- 35 años o más
- Factores de antecedentes personales (p. ej., bajo peso
al nacer o pequeño para la edad gestacional, resultado
adverso previo del embarazo, intervalo de embarazo de
más de 10 años)
Bajo - Parto anterior sin complicaciones a término No recomiendo aspirina en dosis bajas

* Incluye solo factores de riesgo que se pueden obtener de la historia clínica del paciente. Las medidas clínicas, como la ecografía Doppler de la
arteria uterina, no están incluidas.
†Factoresde riesgo únicos que se asocian consistentemente con el mayor riesgo de preeclampsia. La tasa de incidencia de preeclampsia sería
de aproximadamente 8% o más en una mujer embarazada con uno o más de estos factores de riesgo.
zLos médicos pueden utilizar una combinación de múltiples factores de riesgo moderado para identificar a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Estos factores
de riesgo se asocian de forma independiente con un riesgo moderado de preeclampsia, algunos de forma más consistente que otros.

§Los factores de riesgo moderado varían en su asociación con un mayor riesgo de preeclampsia.
Modificado de LeFevre, ML. Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Uso de aspirina en dosis bajas para la prevención de la morbilidad y la
mortalidad por preeclampsia: Declaración de recomendación del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Ann Intern Med 2014;161(11):819–
26.

En el ensayo HYPITAT, las mujeres con hipertensión gestacional
y preeclampsia sin características graves después de las 36
semanas de gestación fueron asignadas a manejo expectante o
inducción del trabajo de parto. La última opción se asoció con
una reducción significativa en un compuesto de resultado
materno adverso que incluye preeclampsia grave de nueva
aparición, síndrome HELLP, eclampsia, edema pulmonar o
desprendimiento de placenta (RR, 0,71; IC 95 %, 0,59–0,86) (107) .
Además, los autores no informaron diferencias en las tasas de
complicaciones neonatales o parto por cesárea (107).
El seguimiento continuo de las mujeres con hipertensión gestacional
o preeclampsia sin características graves consiste en ultrasonografías
seriadas para determinar el crecimiento fetal, pruebas semanales antes
del parto, seguimiento estrecho de la presión arterial y pruebas de
laboratorio semanales para determinar el embarazo.
eclampsia. La frecuencia de estas pruebas puede
modificarse según los hallazgos clínicos y los síntomas del
paciente. Tras la documentación inicial de proteinuria y el
establecimiento del diagnóstico de preeclampsia, ya no son
necesarias cuantificaciones adicionales de proteinuria.
Aunque se espera que la cantidad de proteinuria aumente
con el tiempo con el manejo expectante, este cambio no
predice el resultado perinatal y no debe influir en el manejo
de la preeclampsia (108, 109). Se debe aconsejar a las
mujeres que informen de inmediato cualquier síntoma
persistente, preocupante o inusual. En mujeres con
hipertensión gestacional sin características severas, cuando
hay progresión a preeclampsia con características severas,
esta progresión suele tomar de 1 a 3 semanas después del
diagnóstico, mientras que en mujeres con preeclampsia sin
características severas, la progresión a preeclampsia severa

e244Boletín de prácticaHipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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la preeclampsia podría ocurrir en cuestión de días (72). La
hipertensión gestacional y la preeclampsia son factores de riesgo
conocidos de muerte fetal y están indicadas las pruebas prenatales.
Sin embargo, existen datos limitados o nulos con respecto a cuándo
comenzar la prueba, la frecuencia de la prueba y qué prueba usar. En
mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves a las 37 0/7 semanas de gestación o más, se
recomienda el parto en lugar del manejo expectante al momento del
diagnóstico.
La preeclampsia con características graves puede provocar
complicaciones agudas y a largo plazo para la mujer y su recién
nacido. Las complicaciones maternas incluyen edema pulmonar,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, síndrome de
dificultad respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia renal y
lesión retiniana. Es más probable que estas complicaciones
ocurran en presencia de trastornos médicos preexistentes. El
curso clínico de la preeclampsia con características graves se
caracteriza por un deterioro progresivo de la condición materna
y fetal. Por lo tanto, se recomienda el parto cuando se
diagnostica hipertensión gestacional o preeclampsia con
características graves (Cuadro 3) a las 34 0/7 semanas de
gestación o más, después de la estabilización materna o con
rotura de membranas durante el parto o antes del parto. El
parto no debe retrasarse por la administración de esteroides en
el período prematuro tardío.
En mujeres con preeclampsia con características graves a
menos de 34 0/7 semanas de gestación, con condición materna y
fetal estable, se puede considerar el manejo expectante. Dos ensayos
controlados aleatorizados de parto versus manejo expectante de la
preeclampsia prematura con características graves demostraron que
el manejo expectante se asocia con una mayor edad gestacional al
momento del parto y mejores resultados neonatales (110, 111). Estas
observaciones fueron reiteradas por una revisión sistemática
Cochrane (112). Los limitados datos aleatorios disponibles son
consistentes con la evidencia observacional que sugiere que el
manejo expectante de la preeclampsia temprana con características
graves prolonga el embarazo de 1 a 2 semanas, tiene un riesgo
materno bajo y mejora los resultados neonatales (113). Por el
contrario, en un ensayo controlado aleatorio multicéntrico en
América Latina, los autores no encontraron ningún beneficio
neonatal con el manejo expectante de la preeclampsia con
características graves desde las 28 semanas hasta las 34 semanas de
gestación (114). Estos diferentes resultados pueden reflejar las
limitaciones de los cuidados intensivos neonatales en entornos de
bajos recursos.
Embarcarse en un curso de manejo expectante requiere
el cumplimiento de los principios de toma de decisiones
compartida con discusiones sobre riesgos y beneficios para
la madre y el feto, recursos apropiados (niveles de atención)
y vigilancia vigilante continua. Es necesaria una estrecha
vigilancia clínica materna y fetal, y se deben realizar pruebas
de laboratorio (hemograma completo que incluya plaquetas,
enzimas hepáticas y creatinina sérica) en serie (115).
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El manejo expectante de la preeclampsia con características
graves antes de las 34 0/7 semanas de gestación se basa en
criterios estrictos de selección de las candidatas apropiadas y se
logra mejor en un entorno con recursos apropiados para la
atención materna y neonatal ( ). Debido a que el manejo 116
expectante está destinado a brindar un beneficio neonatal a
expensas del riesgo materno, no se recomienda el manejo
expectante cuando no se anticipa la supervivencia neonatal.
Durante el manejo expectante, se recomienda el parto en
cualquier momento en caso de deterioro de la condición
materna o fetal, que puede incluir algunos de los criterios del
Cuadro 4. Las indicaciones para el parto acelerado
independientemente de la edad gestacional después de la
estabilización materna se describen en el Cuadro 4 (115 ).
Si el parto está indicado antes de las 34 0/7 semanas de
gestación, se recomienda la administración de corticoides para la
maduración pulmonar fetal (115); sin embargo, no siempre es
aconsejable retrasar el parto para una exposición óptima a los
corticosteroides. El deterioro materno o fetal puede impedir la
finalización del ciclo de tratamiento con esteroides. Anteriormente, la
restricción del crecimiento fetal se consideraba una indicación para el
parto. En el marco de parámetros fetales normales (p. ej., volumen
de líquido amniótico, hallazgos Doppler, pruebas fetales prenatales),
la continuación del manejo expectante puede ser razonable en
ausencia de otros criterios maternos y fetales mencionados
anteriormente.
Paciente hospitalizado versus
Manejo ambulatorio
El manejo ambulatorio en el hogar es una opción solo para
mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves y requiere evaluación fetal y materna
frecuente. La hospitalización es apropiada para mujeres con
rasgos severos y para mujeres en quienes la adherencia a
controles frecuentes es una preocupación. Debido a que la
evaluación de la presión arterial es esencial para esta condición
clínica, se alienta a los proveedores de atención médica a seguir
las recomendaciones de los organismos reguladores con
respecto a la técnica adecuada para medir la presión arterial.
Tener un manguito de presión arterial demasiado pequeño o
demasiado grande puede dar lugar a evaluaciones erróneas.
Para reducir las lecturas inexactas, se debe usar un manguito de
tamaño adecuado (longitud 1,5 veces la circunferencia superior
del brazo o un manguito con una vejiga que rodee el 80 % o más
del brazo). El nivel de presión arterial debe tomarse con un
manguito de tamaño adecuado con el paciente en posición
vertical después de un período de descanso de 10 minutos o
más. Para los pacientes en el hospital, la presión arterial puede
tomarse con el paciente sentado o en posición recostada lateral
izquierda con el brazo del paciente al nivel del corazón (117). El
paciente no debe consumir tabaco ni cafeína durante los 30
minutos anteriores a la medición.

Recuadro 4. Condiciones que excluyen el embarazo
administración
Materno
C Presión arterial de rango severo no controlada
(presión arterial sistólica persistente de 160 mm Hg
o más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o
más que no responde a la medicación
antihipertensiva)
C Dolores de cabeza persistentes, refractarios al tratamiento
C Dolor epigástrico o dolor superior derecho que no responde a
los analgésicos repetidos
C Alteraciones visuales, motoras deficitarias o alteradas
sensorio
C Carrera
C Infarto de miocardio
C síndrome HELLP
C Disfunción renal nueva o que empeora (creatinina
sérica superior a 1,1 mg/dl o el doble del valor inicial)
Edema pulmonar
C
C Eclampsia
CSospecha de desprendimiento prematuro de placenta o vaginal
sangrado en ausencia de placenta previa
Fetal
C Pruebas fetales anormales
C Muerte fetal
C Feto sin expectativa de supervivencia en el momento
del diagnóstico materno (p. ej., anomalía letal,
prematuridad extrema)
C Flujo diastólico final inverso persistente en el
arteria umbilical
Abreviatura: HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
recuento bajo de plaquetas.
En algunos casos, se puede considerar un curso de esteroides
prenatales según la edad gestacional y la gravedad de la
enfermedad de la madre.
Datos de Balogun OA, Sibai BM. Consejería, manejo y
resultado en mujeres con preeclampsia severa a las 23 a
28 semanas de gestación. Clin Obstet Gynecol
2017;60:183–9.
porque estos agentes pueden conducir temporalmente a un aumento de
la presión arterial (118).
Si se selecciona el manejo domiciliario, se requieren
evaluaciones fetales y maternas frecuentes. Ningún ensayo
aleatorio ha determinado las mejores pruebas para la evaluación
fetal o materna. Entre las mujeres con hipertensión gestacional
o preeclampsia sin características graves, se recomienda un
manejo expectante hasta las 37 0/7 semanas de gestación,
durante las cuales se recomienda una evaluación fetal y materna
frecuente. El monitoreo fetal consiste en ultrasonografía para
determinar el crecimiento fetal cada 3 a 4 semanas de
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gestación y evaluación del volumen de líquido amniótico al menos
una vez por semana. Además, se recomienda una prueba prenatal
una o dos veces por semana para pacientes con hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves.
La evaluación materna consiste principalmente en la evaluación
frecuente del desarrollo o empeoramiento de la preeclampsia. En
mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves, se recomienda una evaluación semanal del
recuento de plaquetas, la creatinina sérica y los niveles de enzimas
hepáticas. Además, para mujeres con hipertensión gestacional, se
recomienda una evaluación semanal de proteinuria. Sin embargo,
estas pruebas deben repetirse antes si la progresión de la
enfermedad es una preocupación. Además, se debe preguntar a las
mujeres acerca de los síntomas de preeclampsia con características
graves (p. ej., dolores de cabeza intensos, cambios visuales, dolor
epigástrico y dificultad para respirar). Las mediciones de la presión
arterial y la evaluación de los síntomas se recomiendan en serie,
usando una combinación de enfoques en la clínica y ambulatorios,
con al menos una visita por semana en la clínica.
Manejo Intraparto
Además del manejo adecuado del trabajo de parto y el parto, los dos
objetivos principales del manejo de las mujeres con preeclampsia
durante el trabajo de parto y el parto son 1) la prevención de las
convulsiones y 2) el control de la hipertensión.
Profilaxis de convulsiones
La prevención de la eclampsia se basa empíricamente en el
concepto de parto oportuno, como se ha comentado
anteriormente, una vez diagnosticada la preeclampsia. Un
importante cuerpo de evidencia atestigua la eficacia del sulfato
de magnesio para prevenir las convulsiones en mujeres con
preeclampsia con características graves y eclampsia. En el
estudio Magpie, un ensayo aleatorizado controlado con placebo
con 10 110 participantes (dos tercios de países en desarrollo), la
tasa de convulsiones se redujo en general en más de la mitad
con este tratamiento. Es interesante notar que la reducción en la
tasa de eclampsia no fue estadísticamente significativa en el
subconjunto de mujeres inscritas en países de altos recursos en
el mundo occidental (RR, 0,67; IC 95 %, 0,19–2,37) (44). En una
revisión sistemática posterior que incluyó el estudio Magpie y
otros cinco estudios, sulfato de magnesio en comparación con
placebo redujo a más de la mitad el riesgo de eclampsia (RR,
0,41; IC 95 %, 0,29–0,58), redujo el riesgo de desprendimiento de
placenta (RR, 0,64; IC 95 %, 0,50–0,83) y redujo el riesgo de
mortalidad materna, aunque no significativamente (RR, 0,54; IC
95 %, 0,26–1,10). No hubo diferencias en la morbilidad materna
ni en la mortalidad perinatal. Una cuarta parte de las mujeres
informaron efectos adversos con el sulfato de magnesio,
principalmente sofocos, y la tasa de parto por cesárea aumentó
en un 5 % cuando se usó sulfato de magnesio (119).
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 No hay consenso sobre el uso profiláctico de sulfato de
magnesio para la prevención de convulsiones en mujeres
con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves. Dos pequeños ensayos aleatorios
(total n5357) asignó a mujeres con preeclampsia sin
características graves a placebo o sulfato de magnesio y no
informó casos de eclampsia entre las mujeres asignadas a
placebo ni diferencias significativas en la proporción de
mujeres que progresaron a preeclampsia grave (120, 121).
Sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra, los
resultados de estos estudios no pueden utilizarse como guía
clínica (122, 123).
La tasa de convulsiones en preeclampsia con
características graves sin profilaxis con sulfato de magnesio
es cuatro veces mayor que en aquellas sin características
graves (4 en 200 versus 1 en 200). Se ha calculado que 129
mujeres necesitan ser tratadas para prevenir un caso de
eclampsia en casos asintomáticos, mientras que en casos
sintomáticos (cefalea intensa, visión borrosa, fotofobia,
hiperreflexia, dolor epigástrico), el número necesario a
tratar es de 36 (124) . La evidencia con respecto a la relación
beneficio-riesgo de la profilaxis con sulfato de magnesio
respalda menos el uso de rutina en la preeclampsia sin
características graves (122). La decisión clínica de utilizar
sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones en
pacientes con preeclampsia sin características graves debe
ser determinada por el médico o la institución, teniendo en
cuenta los valores o preferencias de la paciente. y la
compensación riesgo-beneficio única de cada estrategia.
Aunque la relación beneficio-riesgo para la profilaxis de
rutina es menos convincente para pacientes en entornos de
altos recursos, se recomienda que el sulfato de magnesio se
use para la prevención y el tratamiento de las convulsiones
en mujeres con
conrasgos severos
hipertensión y preeclampsia con
gestacional.
rasgos severos o eclampsia (124, 125).
El sulfato de magnesio es más efectivo que la fenitoína, el
diazepam o la nimodipina (un bloqueador de los canales de
calcio que se usa en neurología clínica para reducir el
vasoespasmo cerebral) para reducir la eclampsia y debe
considerarse el fármaco de elección en la prevención de la
eclampsia en los períodos intraparto y posparto. 119, 126, 127).
Las benzodiazepinas y la fenitoína se justifican solo en el
contexto del tratamiento antiepiléptico o cuando el sulfato de
magnesio está contraindicado o no disponible (miastenia grave,
hipocalcemia, insuficiencia renal moderada a grave, isquemia
cardíaca, bloqueo cardíaco o miocarditis).
Todavía hay escasos datos sobre la dosis ideal de
sulfato de magnesio. Incluso el rango terapéutico de 4,8 a
9,6 mg/dL (4 a 8 mEq/L) citado en la literatura es
cuestionable (128, 129). Aunque existe una relación entre la
toxicidad y la concentración plasmática de magnesio, con
velocidades de infusión más altas que aumentan el potencial
de toxicidad, la concentración precisa de magnesio
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No se ha establecido su eficacia en la prevención de la eclampsia. Las
convulsiones ocurren incluso con magnesio a un nivel terapéutico,
mientras que varios ensayos que utilizaron tasas de infusión de 1 g/
hora, frecuentemente asociadas con niveles de magnesio
subterapéuticos, pudieron reducir significativamente la tasa de
eclampsia o convulsiones recurrentes (44, 130). Otros aspectos
complicados son que los niveles constantes de magnesio se alcanzan
más lentamente durante el período anterior al parto que durante el
período posparto. Un mayor volumen de distribución y un IMC más
alto también afectan la dosis y la duración necesarias para alcanzar
niveles circulantes adecuados. Se ha informado en pacientes con un
IMC alto (especialmente superior a 35) que el nivel de magnesio
antes del parto puede seguir siendo subterapéutico hasta 18 horas
después del inicio de la infusión cuando se administra una dosis de
carga intravenosa de 4,5 g seguida de 1. se utilizan 8 g/hora (131). Sin
embargo, las velocidades de infusión superiores a 2 g/hora se han
asociado con una mayor mortalidad perinatal en una revisión
sistemática de estudios aleatorizados de sulfato de magnesio
utilizado para la tocólisis (132). Estos datos se pueden considerar
como apoyo para el régimen generalmente preferido en los Estados
Unidos (administración intravenosa [IV] de una dosis de carga de 4 a
6 g durante 20 a 30 minutos, seguida de una dosis de mantenimiento
de 1 a 2 g/hora). Para las mujeres que requieren un parto por
cesárea (antes del inicio del trabajo de parto), lo ideal es que la
infusión comience antes de la cirugía y continúe durante la cirugía,
así como durante las 24 horas posteriores. Para las mujeres que dan
a luz por vía vaginal, la infusión debe continuar durante 24 horas
después del parto. En caso de dificultades para establecer el acceso
venoso, el sulfato de magnesio se puede administrar por inyección
intramuscular (IM), 10 g inicialmente como dosis de carga (5 g IM en
cada glúteo), seguida de 5 g cada 4 horas. El medicamento se puede
mezclar con 1 mL de solución de xilocaína al 2% porque la
administración intramuscular es dolorosa. La tasa de efectos
adversos también es mayor con la administración intramuscular (44).
Los efectos adversos del sulfato de magnesio (depresión respiratoria
y paro cardíaco) provienen en gran medida de su acción como
relajante del músculo liso. Los reflejos tendinosos profundos se
pierden a un nivel de magnesio sérico de 9 mg/dL (7 mEq/L), se
produce depresión respiratoria a 12 mg/dL (10 mEq/L) y paro
cardíaco a 30 mg/dL (25 mEq/L). ). En consecuencia, siempre que
existan reflejos tendinosos profundos, se evita una toxicidad más
grave. (Tabla 2) Debido a que el sulfato de magnesio se excreta casi
exclusivamente en la orina, la medición de la producción de orina
debe ser parte del seguimiento clínico. además de monitoreo del
estado respiratorio y reflejos tendinosos. Si la función renal está
alterada, los niveles séricos de magnesio aumentarán rápidamente,
lo que pone al paciente en riesgo de sufrir efectos adversos
significativos. En pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina
sérica de 1,0 a 1,5 mg/dl) u oliguria (menos de 30 ml de diuresis por
hora durante más de 4 horas), la dosis de carga de 4 a 6 g debe ir
seguida de
Tabla 2.Concentración de magnesio sérico
y toxicidades
Concentración de magnesio sérico
milimoles por litro mEq/L mg/dL Efecto
2–3.5 4–7 5–9 Gama terapéutica
. 3.5 .7 .9 Pérdida de los reflejos rotulianos
.5 . 10 . 12 Parálisis respiratoria
. 12.5 . 25 . 30 Paro cardiaco
Datos de los regímenes de sulfato de magnesio de Duley L. para
mujeres con eclampsia: mensajes del ensayo colaborativo de
eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:103–5yLu JF, Ruiseñor
CH. Sulfato de magnesio en eclampsia y preeclampsia: principios
farmacocinéticos. Clin Pharmacokinet 2000;38:305–14.
una dosis de mantenimiento de sólo 1 g/hora. El uso de una
dosis de carga más baja, como 4 g, puede estar asociado con
niveles subterapéuticos durante al menos 4 horas después
de la carga (133). En casos de disfunción renal, se hace
necesaria la determinación de laboratorio de los niveles
séricos de magnesio cada 4 horas. Si el nivel sérico supera
los 9,6 mg/dL (8 mEq/L), se debe detener la infusión y se
deben determinar los niveles séricos de magnesio a
intervalos de 2 horas. La infusión se puede reiniciar a una
velocidad más baja cuando el nivel sérico desciende a menos
de 8,4 mg/dL (7 mEq/L) (133). La concentración sérica de
magnesio está relacionada con la aparición de efectos
adversos y toxicidades (ver Tabla 2) (128, 134). Los pacientes
con riesgo de depresión respiratoria inminente pueden
requerir intubación traqueal y corrección de emergencia con
solución de gluconato de calcio al 10 %, 10 ml IV durante 3
minutos,
Enfoque antihipertensivo: fármacos y
umbrales para el tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la hipertensión grave son
prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva, la isquemia
miocárdica, la lesión o insuficiencia renal y el accidente
cerebrovascular isquémico o hemorrágico. El tratamiento
antihipertensivo debe iniciarse rápidamente para la hipertensión
grave de inicio agudo (presión arterial sistólica de 160 mm Hg o
más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más, o ambas)
que se confirma como persistente (15 minutos o más). La
literatura disponible sugiere que los agentes antihipertensivos
deben administrarse dentro de los 30 a 60 minutos. Sin
embargo, se recomienda administrar la terapia antihipertensiva
tan pronto como sea razonablemente posible después de que se
cumplan los criterios de hipertensión grave de inicio agudo. La
hidralazina o labetalol por vía intravenosa y la nifedipina por vía
oral son los tres agentes más utilizados para este propósito (ver
Tabla 3).
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las mujeres no encontraron diferencias significativas en cuanto a
eficacia o seguridad entre hidralazina y labetalol o entre
hidralazina y bloqueadores de los canales de calcio (135). Por lo
tanto, cualquiera de estos agentes puede usarse para tratar la
136
hipertensión aguda severa en el embarazo (135, ) . Aunque
inicialmente puede ser necesaria la terapia antihipertensiva
parenteral para el control agudo de la presión arterial, se
pueden usar medicamentos orales a medida que se continúa
con el manejo expectante. Se han utilizado comúnmente
labetalol oral y bloqueadores de los canales de calcio. Un
enfoque es comenzar un régimen inicial de labetalol a 200 mg
por vía oral cada 12 horas y aumentar la dosis hasta 800 mg por
vía oral cada 8 a 12 horas según sea necesario (máximo total de
2400 mg/día). Si la dosis máxima es inadecuada para lograr el
objetivo de presión arterial deseado, o la dosis está limitada por
un efecto adverso,
Monitoreo de la progresión de la enfermedad
Debido a que el curso clínico de la hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características
graves puede evolucionar durante el trabajo de
parto, todas las mujeres con hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características
graves que estén en trabajo de parto deben ser
monitoreadas para la detección temprana de
progresión a enfermedad grave. Esto debe incluir
el control de la presión arterial y los síntomas
durante el trabajo de parto y el parto, así como
inmediatamente después del parto. La terapia con
sulfato de magnesio debe iniciarse si hay
progresión a preeclampsia con características
graves. La evidencia con respecto a la relación
beneficio-riesgo de la profilaxis con sulfato de
magnesio respalda menos el uso de rutina en la
preeclampsia sin características graves (122).
Modo de entrega
El tipo de parto en mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia (con o sin características graves) debe
determinarse por consideraciones obstétricas de rutina. A
menudo se puede lograr el parto vaginal, pero con la inducción
del trabajo de parto en la preeclampsia con características
graves, esto es menos probable con la disminución de la edad
gestacional en el momento del diagnóstico. La probabilidad de
parto por cesárea antes de las 28 semanas de gestación podría
llegar al 97 %, y entre las 28 y 32 semanas de gestación al 65 %
(137–139). Para la hipertensión gestacional o la preeclampsia sin
características graves, se prefiere el parto vaginal (137–139). Los
estudios retrospectivos que compararon la inducción del trabajo
de parto con el parto por cesárea en mujeres con preeclampsia
con características graves alejadas del término concluyeron que
la inducción del trabajo de parto era razonable y no era dañina
para los bebés con bajo peso al nacer (140, 141).
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Tabla 3.Agentes antihipertensivos utilizados para el control urgente de la presión arterial en el embarazo
Droga Dosis
Labetalol 10 a 20 mg IV, luego 20 a 80 mg
cada 10 a 30 minutos hasta una
dosis acumulada máxima de 300
mg; o infusión constante 1-2 mg/
min IV
hidralazina 5 mg IV o IM, luego 5 a 10 mg IV cada
20 a 40 minutos hasta una dosis
acumulativa máxima de 20 mg; o
infusión constante de
0,5–10 mg/h
nifedipino 10–20 mg por vía oral, repetir en 20
(liberación inmediata) minutos si es necesario; luego 10 a 20
mg cada 2 a 6 horas; la dosis diaria
máxima es de 180 mg
Abreviaturas: IM, intramuscular; IV, por vía intravenosa.
individualizado, basado en la probabilidad anticipada de parto
vaginal y en la naturaleza y progresión del estado de la enfermedad
de preeclampsia.
Consideraciones de anestesia
Con técnicas mejoradas durante las últimas décadas, la
anestesia regional se ha convertido en la técnica preferida para
las mujeres con preeclampsia con características graves y
eclampsia para el trabajo de parto y el parto. Un análisis
secundario de mujeres con preeclampsia con características
graves en un ensayo aleatorizado de dosis bajas de aspirina
informó que la anestesia epidural no se asoció con una mayor
tasa de parto por cesárea, edema pulmonar o insuficiencia renal
(142). Además, en un estudio prospectivo, la incidencia y la
gravedad de la hipotensión no parecieron aumentar con la
anestesia espinal para el parto por cesárea en mujeres con
preeclampsia con características graves (n565) en comparación
con mujeres sin preeclampsia (143).
Cuando se comparó el uso de anestesia raquídea o epidural
en mujeres con preeclampsia con características graves en un
ensayo aleatorizado (144), la incidencia de hipotensión fue
mayor en el grupo raquídeo (51 % frente a 23 %), pero se trató
fácilmente y fue de corta duración. (menos de 1 minuto). La
anestesia general conlleva más riesgo para las mujeres
embarazadas que la anestesia regional debido al riesgo de
aspiración, intubación fallida debido a edema faringolaríngeo y
accidente cerebrovascular secundario a
VOLUMEN 135, núm. 6, JUNIO 2020 Boletín de prácticaHipertensión gestacional y preeclampsiae249
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Comentarios Inicio de acción
La taquicardia es menos común y tiene 1–2 minutos
menos efectos adversos.
Evitar en mujeres con asma,
enfermedad miocárdica preexistente,
función cardíaca descompensada y
bloqueo cardíaco y bradicardia.
Dosis más altas o frecuentes asociadas 10–20 minutos
con hipotensión materna, dolores de
cabeza y trazados anormales de la
frecuencia cardíaca fetal; puede ser más
común que otros agentes.
Puede observar taquicardia refleja y 5-10 minutos
dolores de cabeza.
aumento de las presiones sistémica e intracraneal durante la
intubación y la extubación (145, 146). Sin embargo, la anestesia y
la analgesia neuroaxiales están contraindicadas en presencia de
una coagulopatía debido al potencial de complicaciones
hemorrágicas (147). La trombocitopenia también aumenta el
riesgo de hematoma epidural. No hay consenso con respecto al
límite inferior seguro para el recuento de plaquetas y la
anestesia neuroaxial. La literatura ofrece solo datos
retrospectivos y limitados para abordar este problema, pero un
estudio de cohorte retrospectivo reciente de 84 471 pacientes
obstétricas de 19 instituciones combinado con una revisión
sistemática de la literatura médica respalda la afirmación de que
el riesgo de hematoma epidural por anestésicos neuroaxiales en
una parturienta paciente con un recuento de plaquetas de más
de 703 109/L es excepcionalmente bajo (menos del 0,2%) (148).
La extrapolación de estos datos ampliados a recomendaciones
anteriores (149) sugeriría que la anestesia epidural o espinal se
considera aceptable, y el riesgo de hematoma epidural es
excepcionalmente bajo, en pacientes con recuentos de
plaquetas de 70 3109/L o más, siempre que el nivel de plaquetas
sea estable, no haya otra coagulopatía adquirida o congénita, la
función plaquetaria sea normal y el paciente no esté en
tratamiento antiplaquetario o anticoagulante (148, 149).
El sulfato de magnesio tiene importantes implicaciones
anestésicas porque prolonga la duración de los relajantes
musculares no despolarizantes. Sin embargo, las mujeres
con preeclampsia que requieren parto por cesárea deben
continuar la infusión de sulfato de magnesio durante el
parto. Esta recomendación se basa en la observación de que
la vida media del sulfato de magnesio es de 5 horas y que la
interrupción de la infusión de sulfato de magnesio antes del
parto por cesárea solo reduciría mínimamente la
concentración de magnesio en el momento del parto y
posiblemente aumentaría el riesgo de convulsiones (150).
Las mujeres con preeclampsia con características graves que
se someten a un parto por cesárea siguen teniendo riesgo
de desarrollar eclampsia. La inducción de la anestesia
general y el estrés del parto pueden incluso reducir el
umbral convulsivo y aumentar la probabilidad de eclampsia
en el posparto inmediato si se detiene la infusión de sulfato
de magnesio durante el parto.
Hipertensión posparto y dolor
de cabeza posparto
La hipertensión posparto y la preeclampsia son hipertensión
persistente o exacerbada en mujeres con trastornos hipertensivos
previos del embarazo o una afección de nueva aparición. Es
importante aumentar la conciencia entre los proveedores de
atención médica y capacitar a las pacientes para que busquen
atención médica si se observan síntomas que preceden a la
eclampsia, la encefalopatía hipertensiva, el edema pulmonar o el
accidente cerebrovascular en el período posparto. La mayoría de las
mujeres que presentan eclampsia y accidente cerebrovascular en el
período posparto tienen estos síntomas durante horas o días antes
de la presentación (151–154). Algunos medicamentos y sustancias
comunes utilizados en el período posparto pueden agravar
potencialmente la hipertensión a través de tres mecanismos
principales: retención de volumen, activación simpaticomimética y
vasoconstricción directa. De particular interés son los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que se prescriben con
frecuencia como analgésicos posparto. Estos medicamentos
disminuyen las prostaglandinas, lo que provoca una falta de
vasodilatación y una mayor retención de sodio. Los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos deben seguir utilizándose
preferentemente sobre los analgésicos opioides; sin embargo, las
mujeres con hipertensión crónica teóricamente pueden requerir una
intensificación del control de la presión arterial y ajustes del régimen
cuando toman estos medicamentos. En general, los datos respaldan
el uso seguro de AINE en pacientes posparto con problemas de
presión arterial. En un ensayo aleatorizado que comparó el uso de
ibuprofeno con acetaminofeno en pacientes posparto con
preeclampsia con características graves, el ibuprofeno no prolongó la
duración de la presión arterial en el rango grave (155). En una
cohorte de 399 pacientes con preeclampsia con características
graves, no hubo asociación del uso de AINE con elevaciones de la
presión arterial posparto (156). Además, otro estudio de cohorte de
pacientes posparto que tomaban magnesio para la profilaxis de las
convulsiones por preeclampsia no mostró diferencias en la sangre
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presión, requerimientos de antihipertensivos u otros
eventos adversos para pacientes manejadas con AINE en
el puerperio (157, ) . 158
<¿Cuál es el tratamiento óptimo para la eclampsia?
Los pasos iniciales en el manejo de una mujer con eclampsia son
medidas básicas de apoyo como pedir ayuda, prevención de
lesiones maternas, colocación en posición de decúbito lateral,
prevención de aspiración, administración de oxígeno y
monitoreo de los signos vitales, incluida la saturación de
oxígeno. Sólo posteriormente se dirige la atención a la
administración de sulfato de magnesio. La mayoría de las
convulsiones eclámpticas son autolimitadas. El sulfato de
magnesio no es necesario para detener la convulsión pero sí
para prevenir convulsiones recurrentes.
Durante las convulsiones eclámpticas, suele haber
desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardíaca fetal, incluso
bradicardia fetal y, a veces, un aumento de la contractilidad uterina y
del tono basal. Después de una convulsión, debido a la hipoxia e
hipercapnia maternas, el trazado de la frecuencia cardíaca fetal
puede mostrar desaceleraciones recurrentes, taquicardia y
variabilidad reducida. Sin embargo, solo después de la estabilización
hemodinámica materna se debe proceder con el parto. Además, la
reanimación materna suele ir seguida de la normalización del
trazado fetal.
Las revisiones Cochrane, que incluyen datos provenientes
de países en desarrollo, indican una reducción significativa de
las convulsiones recurrentes y la mortalidad materna
relacionada con la eclampsia con el uso de sulfato de magnesio.
El sulfato de magnesio administrado por vía intramuscular o
intravenosa es superior a la fenitoína, el diazepam o los cócteles
líticos (generalmente clorpromazina, prometazina y petidina) y
también se asocia con una menor morbilidad materna y
neonatal (126, 159, 160) . Por lo tanto, estos datos respaldan la
uso de sulfato de magnesio como fármaco de elección para
prevenir las convulsiones recurrentes en mujeres con eclampsia.
En los casos raros de un paciente extremadamente agitado, se
puede usar clonazepam 1 mg, diazepam 10 mg o midazolam IV
para la sedación para facilitar la colocación de las vías IV y el
catéter de Foley, y la recolección de muestras de sangre. Estos
medicamentos deben usarse con precaución y solo si es
absolutamente necesario porque inhiben los reflejos laríngeos,
lo que aumenta el riesgo de aspiración y también pueden
deprimir los centros respiratorios centrales y provocar apnea.
Las mujeres con eclampsia deben dar a luz en el momento
oportuno. Sin embargo, la eclampsia por sí sola no es una
indicación para el parto por cesárea. Una vez que se estabiliza a
la paciente, el método de parto debe depender, en parte, de
factores como la edad gestacional, la presentación fetal y los
hallazgos del examen cervical. Se puede anticipar una alta tasa
de fracaso con la inducción o estimulación en embarazos de
menos de 30 semanas de gestación si el
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
la paciente no está en trabajo de parto activo y la puntuación de Bishop es
desfavorable. En estos casos, puede ser preferible optar por la cesárea sin
más dilación. Sin embargo, a las pacientes que progresan adecuadamente
en el trabajo de parto se les podría permitir continuar el trabajo de parto
incluso después de una convulsión eclámpsica.
Se ha propuesto que cuando reaparecen las convulsiones, se
pueden administrar de 2 a 4 gramos más de sulfato de magnesio por
vía intravenosa durante 5 minutos (130). En casos refractarios al
sulfato de magnesio (todavía con convulsiones 20 minutos después
del bolo o más de dos recurrencias), un proveedor de atención
médica puede usar amobarbital sódico (250 mg IV en 3 minutos),
tiopental o fenitoína (1250 mg IV a una tasa de 50 mg/minuto). La
intubación endotraqueal y la ventilación asistida en la unidad de
cuidados intensivos son apropiadas en estas circunstancias. También
se deben considerar las imágenes de la cabeza porque la mayoría de
los casos refractarios a la terapia con sulfato de magnesio pueden
tener hallazgos anormales en las imágenes del cerebro ( ).
161
<¿Cuál es el manejo de las complicaciones agudas?
ciones para la preeclampsia con HELLP?
El curso clínico del síndrome HELLP a menudo se caracteriza por
un deterioro progresivo y, a veces, repentino de la condición
materna y fetal. Teniendo en cuenta la gravedad de esta entidad,
con tasas elevadas de morbilidad y mortalidad materna, muchos
autores han concluido que las mujeres con síndrome HELLP
deben parir independientemente de su edad gestacional.
Debido a que el manejo de pacientes con síndrome HELLP
requiere la disponibilidad de unidades de cuidados intensivos
obstétricos y neonatales y personal con experiencia especial, las
pacientes con síndrome HELLP que están lejos del término
deben recibir atención en un centro de atención terciaria ( , ) .
116 162
Se ha planteado la hipótesis de que los efectos
antiinflamatorios e inmunosupresores de los corticosteroides
pueden modificar algunas de las características proinflamatorias
de la preeclampsia con características graves y afectar
favorablemente el curso clínico. Se han realizado varios ensayos
controlados aleatorios de tratamiento con dosis altas de
corticosteroides para la estabilización del síndrome HELLP antes
o después del parto. El uso de corticoides en el tratamiento del
síndrome HELLP en comparación con placebo o ningún
tratamiento se revisó en una revisión sistemática de la base de
datos Cochrane, que incluyó 11 ensayos aleatorios (550 mujeres)
( ) . No hubo163
diferencia en el riesgo de muerte materna,
morbilidad materna grave o muerte perinatal o infantil. El único
efecto del tratamiento sobre los resultados individuales fue un
mejor recuento de plaquetas (diferencia de medias
estandarizada [DME] 0,67; IC del 95 %, 0,2421.10). Los autores
concluyeron que la evidencia es insuficiente para apoyar el uso
de corticosteroides para atenuar el proceso de la enfermedad en
el síndrome HELLP ( ). 163
VOLUMEN 135, núm. 6, JUNIO 2020 Boletín de prácticaHipertensión gestacional y preeclampsiae251
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En el síndrome HELLP se requiere un seguimiento muy estrecho
hasta el parto y en el período posparto, con pruebas de laboratorio al
menos a intervalos de 12 horas. Los niveles de aspartato aminotransferasa
superiores a 2000 UI/L o LDH superiores a 3000 UI/L sugieren un mayor
riesgo de mortalidad. En la historia natural del síndrome HELLP existe una
relación inversa entre las tendencias en los valores de plaquetas y el nivel
de enzimas hepáticas. Durante la pendiente de agravamiento en la
evolución de la enfermedad, el recuento de plaquetas suele disminuir a
una tasa promedio de aproximadamente un 40% por día, mientras que los
valores de enzimas hepáticas tienden a aumentar. El conteo de plaquetas
más bajo observado ocurre en un promedio de 23 horas después del
parto. La enfermedad puede alcanzar una intensidad máxima durante los
primeros 2 días después del parto, incluida una tendencia a la baja en el
hematocrito. Si el recuento de plaquetas continúa descendiendo y las
enzimas hepáticas aumentan después de 4 días después del parto, se
debe reevaluar la validez del diagnóstico inicial del síndrome HELLP. Solo
con atención de apoyo, el 90 % de los pacientes con síndrome HELLP
tendrán un recuento de plaquetas superior a 100
, 000 3109/L e invertido
tendencia (disminución) en los valores de las enzimas hepáticas dentro de los 7 días
posteriores al parto. No es raro que se produzca un fenómeno de rebote en el recuento
de plaquetas alcanzando valores de 400 , 000 –871, 000 3109/L
( 164
) . Las mujeres con síndrome HELLP también tienen mayor
riesgo de edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria
aguda e insuficiencia renal 165
( ).
<¿Cuáles son los riesgos de cardiovascu-
lar enfermedad entre las mujeres con trastornos
hipertensivos del embarazo y ¿existen estrategias de
prevención que modifiquen este riesgo?
Las mujeres con antecedentes de preeclampsia continúan teniendo un
riesgo elevado de enfermedad cardiovascular en los años siguientes.
Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han relacionado la
preeclampsia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
(hipertensión, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva),
eventos cerebrovasculares (accidente cerebrovascular), enfermedad
arterial periférica y mortalidad cardiovascular más adelante en la vida, con
una duplicación estimada de probabilidades en comparación con las
166–168
mujeres no afectadas por la preeclampsia ( ) . Meta-regresión
El análisis revela una relación graduada entre la gravedad de
la preeclampsia o la eclampsia y el riesgo de enfermedad
cardíaca (leve: RR, 2,00; IC 95 %, 1,83–2,19; moderado: RR,
2,99; IC 95 %, 2,51–3,58; grave: RR , 5,36, IC 95 %, 3,96–7,27,
PAGS,.0001) (169). El riesgo es aún mayor (4 a 8 veces el riesgo de las
mujeres con embarazos normales) en mujeres con preeclampsia
recurrente ( ) y mujeres170
con preeclampsia de inicio temprano o
preeclampsia que requiere parto prematuro ( ). Evidencia más 171
reciente sugiere que todas las condiciones hipertensivas en el
embarazo están asociadas con enfermedades cardiovasculares
posteriores con una tasa de aproximadamente el doble de
enfermedad cardiovascular incidente y una tasa cinco veces mayor
de hipertensión (172
).
 Los mecanismos que explican un mayor riesgo de <En mujeres con hipertensión gestacional o pre-
enfermedad cardiovascular en mujeres con antecedentes de eclampsia sin características graves a las 37 0/7 semanas de
preeclampsia aún no se comprenden bien, pero la disfunción gestación o más, se recomienda el parto en lugar del
endotelial, que se ha relacionado con la aterosclerosis, persiste manejo expectante al momento del diagnóstico.
en mujeres con antecedentes de preeclampsia muchos años <El sulfato de magnesio debe usarse para la prevención.
después de un embarazo afectado. ) . Un173
estudio de factores de y tratamiento de convulsiones en mujeres con
riesgo cardiovascular presentes antes y después del embarazo hipertensión gestacional y preeclampsia con rasgos
sugirió que casi la mitad del riesgo elevado de hipertensión severos o eclampsia.
futura después de la preeclampsia puede explicarse por factores
<Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben
174
de riesgo previos al embarazo ( ). Sin embargo, es posible que el
siguen utilizándose preferentemente sobre los analgésicos
estrés sufrido por el sistema cardiovascular durante la gestación
opioides. Las pacientes posparto que recibieron magnesio
desencadene una respuesta biológica que de otro modo no
para la profilaxis de convulsiones por preeclampsia no
habría ocurrido a pesar de cualquier predisposición genética o
mostraron diferencias en la presión arterial, los requisitos
172
factores de riesgo ( ) . Aún no está claro si los cambios
antihipertensivos u otros eventos adversos para las
cardiovasculares asociados con la preeclampsia durante el
pacientes tratadas con AINE en el período posparto.
embarazo provocan una remodelación cardiovascular que
aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular más adelante Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia
en la vida o si la preeclampsia es una manifestación de un mayor científica limitada o inconsistente (Nivel B):
riesgo subyacente de enfermedad cardiovascular (por ejemplo,
<Se recomienda el parto cuando la hipertensión gestacional
un factor de riesgo genético-ambiental común). (s) interacción
La lesión o preeclampsia con características graves se
[como hiperlipidemia, obesidad, diabetes mellitus o enfermedad
diagnostica a las 34 0/7 semanas de gestación o más, después
renal] que predispone a las mujeres a desarrollar preeclampsia
de la estabilización materna o con rotura de membranas durante
durante el embarazo y enfermedades cardiovasculares más
el parto o antes del parto. El parto no debe retrasarse por la
175 que deben
adelante en la vida) ( ) . Las estrategias preventivas
administración de esteroides en el período prematuro tardío.
considerar los pacientes y los proveedores de atención médica
pueden justificar un seguimiento más cercano a largo plazo y <El manejo expectante de la preeclampsia con
modificaciones en el estilo de vida para controlar mejor los Las características graves antes de las 34 0/7 semanas de

factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (p. ej., gestación se basan en criterios estrictos de selección de los

lograr un peso saludable, ejercicio, dieta, dejar de fumar),
candidatos apropiados y se logran mejor en un entorno con
recursos apropiados para la atención materna y neonatal.
Debido a que el manejo expectante está destinado a brindar
un beneficio neonatal a expensas del riesgo materno, no se
recomienda el manejo expectante cuando no se anticipa la

Resumen de supervivencia neonatal. Durante el manejo expectante, se

recomienda el parto en cualquier momento en caso de
Recomendaciones deterioro de la condición materna o fetal.
<El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia para la hipertensión grave de inicio agudo (presión arterial
científica buena y consistente (Nivel A): sistólica de 160 mm Hg o más o presión arterial diastólica de
110 mm Hg o más, o ambas) que se confirma como
<Las mujeres con cualquiera de los factores de alto riesgo de pre-
persistente (15 minutos o más). La literatura disponible
eclampsia (embarazo previo con preeclampsia, gestación
sugiere que los agentes antihipertensivos deben
multifetal, enfermedad renal, enfermedad autoinmune,
administrarse dentro de los 30 a 60 minutos. Sin embargo,
diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 e hipertensión crónica) y
se recomienda administrar la terapia antihipertensiva tan
aquellas con más de uno de los factores de riesgo moderado
pronto como sea razonablemente posible después de que se
(primer embarazo, edad materna de 35 años o mayores, un
cumplan los criterios de hipertensión grave de inicio agudo.
índice de masa corporal mayor de 30, antecedentes
familiares de preeclampsia, características
sociodemográficas y factores de antecedentes personales)
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el
deben recibir dosis bajas de aspirina (81 mg/día) para la
consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
profilaxis de la preeclampsia, iniciada entre las semanas 12 y
28 de gestación ( óptimamente antes de las 16 semanas de <Se recomienda que las mujeres con embarazo
gestación) y continúa hasta el parto. hipertensión en ausencia de proteinuria son

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 diagnosticados con preeclampsia si presentan cualquiera de las
siguientes características graves: trombocitopenia (recuento de
plaquetas inferior a 100 , 000 3109/L); dañado
función hepática indicada por concentraciones sanguíneas
anormalmente elevadas de enzimas hepáticas (hasta el
doble del límite superior de la concentración normal); dolor
severo persistente en el cuadrante superior derecho o
epigástrico y no explicado por diagnósticos alternativos;
insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica
superior a 1,1 mg/dl o una duplicación de la concentración
de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal);
edema pulmonar o dolor de cabeza de nueva aparición que
no responde al paracetamol y no se explica por diagnósticos
alternativos o alteraciones visuales.
<Mujeres con hipertensión gestacional que presentan
con presiones arteriales de rango severo debe manejarse
con el mismo enfoque que para las mujeres con
preeclampsia severa.
<Entre las mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características severas, se recomienda
manejo expectante hasta las 37 0/7 semanas de gestación,
durante las cuales se recomienda evaluación fetal y materna
frecuente. La monitorización fetal consiste en
ultrasonografía para determinar el crecimiento fetal cada 3
o 4 semanas de gestación y evaluación del volumen de
líquido amniótico al menos una vez por semana. Además, se
recomienda una prueba prenatal una o dos veces por
semana para pacientes con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves.
<La anestesia epidural o espinal se considera aceptable,
y el riesgo de hematoma epidural es excepcionalmente bajo,
en pacientes con plaquetas 703109/L o más, siempre que el
nivel de plaquetas sea estable, no haya otra coagulopatía
adquirida o congénita, la función plaquetaria sea normal y el
paciente no esté en tratamiento antiplaquetario o
anticoagulante.
Referencias
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Se utilizaron la base de datos MEDLINE, la Biblioteca Cochrane
y los propios recursos y documentos internos del American
College of Obstetricians and Gynecologists para localizar
artículos relevantes publicados entre enero de 1985 y junio de
2018. Se revisó y evaluó la calidad de los estudios de acuerdo
con el método descrito por el Grupo de trabajo de servicios
preventivos de EE. UU.:
Publicado en línea el 21 de mayo de 2020.
Copyright 2020 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación
puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación,
publicarse en Internet o transmitirse, de ninguna forma o por ningún
medio, electrónico, mecánico, fotocopiado, grabación o de otro
modo, sin el permiso previo por escrito del editor.

yo Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 409
aleatorio diseñado adecuadamente. 12th Street SW, Washington, DC 20024-2188
II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien
diseñados sin aleatorización. Hipertensión gestacional y preeclampsia. ACOG Practice
II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de Bulletin No. 222. Colegio Americano de Obstetras y
casos y controles bien diseñados, preferiblemente de más Ginecólogos. Obstet Gynecol 2020;135:e237–60.
de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin
la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos
no controlados también podrían considerarse como este
tipo de evidencia.
tercero Opiniones de autoridades respetadas, basadas en
experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de
comités de expertos.

Con base en el más alto nivel de evidencia encontrado en los

datos, se brindan recomendaciones y se clasifican de acuerdo con
las siguientes categorías:
Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia
científica buena y consistente.
Nivel B: las recomendaciones se basan en pruebas
científicas limitadas o inconsistentes.
Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos.

Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a brindar atención obstétrica y ginecológica, y el
uso de esta información es voluntario. Esta información no debe considerarse como inclusiva de todos los tratamientos o métodos de
atención adecuados ni como una declaración del estándar de atención. No pretende sustituir el juicio profesional independiente del
médico tratante. Las variaciones en la práctica pueden estar justificadas cuando, a juicio razonable del médico tratante, tal curso de
acción está indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos disponibles o los avances en el conocimiento o la
tecnología. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones periódicamente; sin embargo, sus
publicaciones pueden no reflejar la evidencia más reciente. Cualquier actualización de este documento se puede encontrar en acog.

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publicado. Cualquier conflicto potencial se ha considerado y gestionado de acuerdo con la Política de divulgación de conflictos de intereses de ACOG. Las
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Obstetras y Ginecólogos no ha solicitado ni aceptado ninguna participación comercial en el desarrollo del contenido de este producto publicado.

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