EM cao er ees ETO VET CTC) Fabia Maria Oliveira Pinho CeCe CUI ra MU Te Meas CTC) Beno elec esses Anamneseem pediatria 49 ENT ssste ay OS OE ed Fe ciuixe ear CO) Tutsl(com(e(a mee (Ons Clactees OCCT Cee ere4 > Aspectos gerais Anamnese (and = trazer de novo € mnesis = memoria) sig- nifica trazer de volta & mente todos 0s fatos relacionados com a doenca e a pessoa doente. De inicio, deve-se ressaltar que a anamnese é a parte mais importante da medicina: primeiro, porque é0 mticleo em torno do qual se desenvolve a relagdo médico-paciente, que, por sua vez, € o principal pilar do trabalho do médico; segundo, porque é cada vez mais evidente que o progresso tecnolégico somente é bem utilizado se o lado humano da medicina é pre servado. Concluise, portanto, que cabe a anamnese uma posi cao impar, insubstituivel, na pratica médica, ‘A anamnese, se benfeita, acompanha-se de decisbes diag. nésticas e terapéuticas corretas; se malfeita, em contrapartida, desencadeia uma série de consequéncias negativas, as quais nao podem ser compensadas com a realizagdo de exames complementares, por mais sofisticados que sejam. A ilusdo de que o progresso tecnolégico eliminaria a entre- vista e transformaria a medicina em uma ciéncia “quase” exata caiu por terra. Jé se pode afirmar que uma das principais cau: sas da perda de qualidade do trabalho médico é justamente a redugdo do tempo dedicado & anamnese. Até 0 aproveita- mento racional das avangadas técnicas depende cada vez mais da entrevista, A realizacao de muitos exames complementares rio resolve 0 problema; pelo contrério, agrava-o a0 aumen- taros custos, sem crescimento paralelo da eficiéncia. Escolher 0(s) exame(s) adequado(s), entre tantos disponiveis,€ fruto de tum raciocinio critico apoiado quase inteiramente na anam- nese. © Quadro 4.1 resume os objetivos e as possibilidades prin- cipais da anamnese Em esséncia, a anamnese é uma entrevista, ¢ 0 instrumento de que nos valemos é a palavra falada. E dbvio que, em situa. ‘gées especiais (pacientes surdos ou pacientes com dificuldades de sonorizacio), dados da anamnese podem ser obtidos por meio da Linguagem Brasileira de Sinais (LIBRAS), da palavra escrita ou mediante tradutor (acompanhante e/ou cuidador ‘que compreende a comunicagao do paciente). Em termos simples, poder-se-ia pensar que “fazer anam- nese” nada mais é que “conversar com 0 paciente’; contudo, entre uma coisa outra hé uma distancia enorme, basicamente porque o diélogo entre o médico e o paciente tem objetivo e finalidade preestabelecidos, ou seja, a reconstituicao dos fatos € dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados ‘com uma situagdo anormal da vida do paciente. A anamnese CUTICLE Pesibilidadese objetivos da anamnese, + Esters ara uma aequda elo més paente + Concer pormeo ideo, os deermnantes epider do pcente que Infuenam seuproess sided + Fae aistia dina exisrada detalhads econdosamesto proba tual de ste dopacee + fri de manera deta os intamasde ca site copa + Regtare dest rtias de promod sade + Wala o eas de sae pasado e resented ant, contend tes psoas, famiirese amen que nem se pres saie-dcens + Canhecer shits de vida do ant, em oma suas conde soieeninicase cata. Exame Clinico um instrumento para a triagem de sintomas anormais, pro- blemas de saide e preocupacdes, ¢ registra as maneiras como ‘a pessoa responde a essassituagées, abrindo espaco para a pro- mogao da satide. ‘A anamnese pode ser conduzida das seguintes maneiras: + Deixar que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas sem nenhuma interferéncia do médico, aque se limita a ouvi-lo. Essa técnica é recomendada e seguida por muitos clinicos. O psicanalista apoia-se integralmente nela e chega ao ponto de se colocar em ‘uma posigao na qual nao possa ser visto pelo paciente, para que stia presenga no exerga nenhuma influéncia inibidora ou coercitiva + De outro modo, que pode denominar-se anamnese diri- ¢gida, 0 médico, tendo em mente um esquema basico, conduz. a entrevista mais objetivamente. © uso dessa técnica exige rigor técnico e cuidado na sua execucao, de modo a nao se deixar levar por ideias preconcebidas = Outra maneira seria 0 médico deixar, inicialmente, 0 paciente relatar de mancira espontinea suas queixas, para depois conduzir a entrevista de modo mais obje- tivo. Qualquer que seja a técnica empregada, os dados coleta- dos devem ser elaborados. Isso significa que uma boa anam- nese & 0 que fica do relato feito pelo paciente depois de ter passado por uma andlise critica com 0 intuito de estabele- cer 0 significado exato das expresses usadas e a coeréncia das correlagdes estabelecidas. Ha de se ter cuidado com as interpretacdes que os pacientes fazem de seus sintomas e dos tratamentos. A histéria clinica nao é, portanto, o simples registro de uma conversa. E mais do que isso: é 0 resultado de uma conversa- do com um objetivo explicito, conduzida pelo examinador e Cujo contetido foi elaborado criticamente por ele. ‘As primeiras tentativas so trabalhosas, longas e cansativas, €.0 resultado nio passa de uma histéria complicada, incom- pleta e eivada de descrigdes intteis, ao mesmo tempo em que deixa de ter informacoes essenciais. Por tudo isso, pode-se afirmar que a anamnese é a parte mais dificil do método clinico, mas ¢ também a mais impor- tante, Seu aprendizado é lento, s6 conseguido depois de se rea- lizarem dezenas de entrevistas. Muito mais facil € aprender 2 manusear aparelhos, jé que eles obedecem a esquemas rigidos, enquanto as pessoas apresentam individualidade, caracteristica humana que exige do médico flexibilidade na conduta e capacidade de adaptacao. Para que se faa uma entrevista de boa qualidade, antes de tudo 0 médico deve estar interessado no que o paciente tem a dizer. Ao mesmo tempo, ¢ necessério demonstrar compreen- so e desejo de ser itil Aquela pessoa, com a qual assume um compromisso tacito que nao tem similar em nenhuma outra relago inter-humana, Pergunta-se frequentemente quanto tempo deve-se dedicar 4 anamnese. Nao se pode, & dbvio, estabelecer limites rigidos. Os estudantes que estao fazendo sua iniciagao clinica gastam horas para entrevistar um paciente, pois sio obrigadosa seguir roteiros longos, preestabelecidos: € necessirio que seja assim, pois, nessa fase, precisam percorrer todo o caminho para conhecé-o. Nas doengas agudas ou de inicio recente, em geral apre sentando poucos sintomas, é perfeitamente possivel conseguir ‘uma histéria clinica de boa qualidade em 10 min, a0 passo queCapitulo4 | Anamnese nas doengas de longa duragio, com sintomatologia variada, no se gastardo menos do que 30 a 60 min na anamnese. Em qualquer situacio, aproveita-se, também, 0 momento em que esté sendo executado 0 exame fisico para novas indagacBes, muitas delas despertadas pela observagio do paciente. A pressa 6 0 defeito de técnica mais grosseiro que se pode ‘cometer durante a obtencdo da histéria; tao grosseiro como se se quisesse obter em 2 min uma reacio bioguimica que exige 2h para se completar. O espitito preconcebido é outro erro técnico a ser evitado continuamente, porque pode ser uma tendéncia natural do examinador. Muitas vezes essa preconcepeio é inconsciente, originada de um especial interesse por determinada enfermi dade A falta de conhecimento sobre os sintomas da doenga limita de maneira extraordinaria a possibilidade de se obter uma investigagio anamnésica completa. Quando nao se conhece um fendmeno, nao se sabe que meios e modos sero ‘mais iteis para que seja detectado e entendido; por isso, cos- tuma-se dizer que anamneses perfeitas s6 podem ser obtidas or médicos experientes, No entanto, histérias clinicas de boa qualidade sao conseguidas pelos estudantes apés treinamento supervisionado, néo muito longo. ‘A anamnese ainda é, na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar a um diagnéstico, mas 0 valor pratico da historia clinica nao se restringe a ela- boracio do diagnéstico, que sera sempre uma meta funda- mental do médico. A terapéutica sintomética s6 pode ser planejada com acerto e proveito se for fundamentada no conhecimento detalhado dos sintomas relatados. Cada indi- viduo personaliza de maneira propria seus padecimentos. Todo paciente apresenta particularidades que escapam a qualquer esquematizacao rigida. Idiossincrasias ou intole- rancias que a anamnese traz 8 tona podem ser decisivas na escolha de um recurso terapéutico, Assim, 0 antibiograma poder indicar que determinada substancia € mais ativa contra determinado germe, porém, se o paciente relatar intolerancia aquele antibidtico, sua eficicia cientificamente preestabelecida perders o significado. Ha muitas doencas cujos diagndsticos sto feitos quase exclasivamente pela histéria, como, por exemplo, angina do peito, epilepsia, enxaqueca € neuralgia do trigémeo, isso sem se falar das afeccdes neurdticas e psiquistricas, cujo diagnés- tico apoia-se integralmente nos dados da anamnese. Determinados pacientes tendem a tomar a condugio da anamnese, respondendo apenas as perguntas que Ihes interessam, questionando o médico, levantando questées a todo momento ou interpretando eles mesmos os sintomas, a0 mesmo tempo em que emitem opinides sobre exames a serem efetuados. Chegam a sugerir diagnésticos e trata- ‘meentos para seus proprios males. Muitas dessas pessoas si0 adeptas de leituras de divulgacao cientifica em revistas ou em sites da internet, A primeira preocupasao do médico deve ser retomar a direcdo da entrevista de maneira habilidosa, preocupando-se em nao assumir nenhuma atitude hostil proveniente da momentinea perda de sua posi¢io de lider daquele coléquio. Muitas vezes, alguns dados da anamnese ficam mais claros se voltarmos a eles durante o exame fisico do paciente. Uma das principais caracteristicas do método elinico é justamente sua flexibilidade. Contudo, na fase inicial do aprendizado, é melhor procurar esgotar todas as quest6es durante a anam- 35 eed += Eno primero contato que reside a melhor oportunidade para fundamen- taruma boa relaco entre o médica e pacente.Prdia esa opotuni- dade, sempre exit um hat intransponivel entre um e outro; cumpri- ‘mente o paciente, perguntando logo o nome dele e dvendo-Ihe ose Nao use terms como “vod, ov, “voznho"vazinh" para os isos Demonsteatenc ao queo paciente ests falando Procure identifar de pronto alguma condo especial ~ dor, son, ansedade tao, tis- ‘eza para que vc sab a maneia de conduzira entrevista = Conhecere compreender as condigGessocicutras do pacieterepre- senta uma ajuda inetimavel para recnhecer a doenca e entender 0 paciente + Perspcécia e tato séo qualidade indspensives para a obtencio de dados sobre doencasestigmatzantes ou distros que afetam aintimi- dade da pesoa Ter sempre ocuidado de ndo sugestonar a pacente com perguntas que surgem de idelas preconcebidas =O tempo reservad par a anamnese dstingue o médic competent do incompetente, o qual tende a transfer para osaparelhaspaao labora- tsrioaresponsabiidade do diagndstico ' Sintomas bem invetigads e mais bem compreendidos abrem camino para um exame fs obetv. iso poeria ser anuncado de outramaneira: sé seachaoquese procure ese procura oque se conhece = causa mals requente de ero diagndstico € uma histria clinica mal bts = Obtdas as quebas, estas devem ser elaboradas mentalmente pelo médic, de modo @ encontrar o desenrlar lgico dos acontecimentos, aque & base do racioiniodinico ‘= 0s dadosfomecids pels exames complementares nunca cotigem as, falhas eas omisoescometidasna anamnese = Somente @ anamnese permite 20 médica uma vsdo de cnjunto do paciet,indispensével para a patca de uma medicinahumana, > Semiotécnica da anamnese ‘A anammese se inicia com perguntas do tipo: “O que ofa) senhor(a) esta sentindo?’, “Qual é 0 seu problema?”, Isso parece ficil, mas, tio logo o estudante comeca seu aprendizado clinico, ele percebe que nao é bem assim. No basta pedir a0 paciente que relate sua historia e anoté-la. Muitos pacientes tém dificuldade para falar e precisam de incentivo; outros - e isto & mais frequente — tém mais inte- resse em narrar as circunstincias e os acontecimentos para- lelos do que relatar seus padecimentos. Alias, 0 paciente nio € obrigado a saber como deve relatar suas queixas. O médico € que precisa saber como obté-las, ‘© médico tem de estar imbuido da vontade de ajudar 0 paciente a relatar seus padecimentos. Para conseguir tal intento, Bates (2005) sugere que 0 examinador utilize uma ou mais das seguintes técnicas: apoio, facilitagdo, reflexéo, esclarecimento, confrontacéo, interpretagao, respostas empaticas e silencio. Afirmagdes de apoio despertam seguranca no paciente. Dizer, por exemplo, “Eu compreendo” em momento de diivida pode encorajé-lo a prosseguir no relato de alguma situagio dificil (0 médico consegue faciltar o relato do paciente por meio de sua postura, de agbes ou palavras que 0 encorajem, mesmo sem especificar 0 t6pico ou 0 problema que o incomoda. O gesto de balancar a cabeca levemente, por exemplo, pode sig- nificar para o paciente que ele estd sendo compreendido,36 A reflexao é muito semelhante & facilitagao e consiste basi- camente na repetigao das palavras que o médico considerar as mais significativas durante o relato do paciente. ‘0 esclarecimento € diferente da reflexio porque, nesse ‘caso, 0 médico procura definir de maneira mais clara 0 que 0 paciente est relatando, Por exemplo, se o paciente se refere a tontura, o médico, por saber que esse termo tem varios sig- nificados, procura esclarecer a qual deles o paciente se refere (vertigens? Sensagao desagradivel na cabega?). ‘A confromtagao consiste em mostrar ao paciente algo acerca de suas proprias palavras ou comportamento. Por exemplo, ‘© paciente mostra-se tenso, ansioso e com medo, mas diz a0 ‘médico que “esta tudo bem. Ai, o médico pode confronté-lo dda seguinte maneira: “Vocé diz que esté tudo bem, mas por que esté com lagrimas nos olhos?”, Essa afirmativa pode modi ficar inteiramente o relato do paciente. Na interpretagito, 0 médico faz. uma observacio a partir do que vai notando no relato ou no comportamento do paciente, Por exemplo: “Voce parece preocupado com 0s laudos das radiografias que me trouxe” ‘A resposta empética éa intervencao do médico mostrando “empatia’, ou seja, compreensio € aceitacdo sobre algo rela- tado pelo paciente. A resposta empética pode ser por pala- vias, gestos ou atitudes: colocar a mio sobre 0 braco do paciente, oferecer um lengo se ele estiver chorando out ape- nas dizer a ele que compreende seu sofrimento, No entanto, € necessirio cuidado com esse tipo de procedimento. A palavra ou gesto do médico pode desencadear uma reagio inesperada ou até contréria por parte do paciente. ‘A resposta do paciente quase sempre nos coloca diante de tum sintoma; portanto, antes de tudo, é preciso que se tenha entendido claramente o que ele quis expressat. A informacao ¢ fornecida na linguagem comum, cabendo ao médico encon- trar 0 termo cientifico correspondente, elaborando mental- ‘mente um esquema bésico que permita uma corteta indaga- io de cada sintoma. Ha momentos na entrevista em que 0 examinador deve permanecer calado, mesmo correndo o risco de parecer que perdeu o controle da conversa, O siléncio pode ser 0 mais adequado quando o paciente se emociona ou chora. Saber 0 tempo de duracao do silencio faz parte da técnica e da arte de entrevista * Elementos componentes da anamnese ‘A anamnese & classicamente desdobrada nas seguintes par- tes: identificacao, queixa principal, historia de doenga atual Exame Clinico (HDA), interrogatério sintomatolégico (IS), antecedentes pes- soais e familiares, habitos de vida, condigoes socioeconémicas e culturais (Figura 4.1). Identificacio A identificagao & 0 perfil sociodemogréfico do paciente que permite a interpretacao de dados individuais e coletivos. Apresenta miltiplos interesses; o primeiro deles € de iniciar 0 relacionamento com o paciente; saber 0 nome de uma pessoa é indispensivel para que se comece um proceso de comuni- cago em nivel afetivo. Para a confeccio de fichérios e arquivos, que nenhum médico ou instituigdo pode dispensar, os dados da identifica ‘lo sao fundamentais. ‘Além do interesse clinico, também dos pontos de vista pericial, sanitério ¢ médico-trabalhista, esses dados sto de relevncia para o médico. ‘A data em que € feita a anamnese ¢ sempre importante ¢, quando as condicées clinicas modificam-se com rapidez, con- vvém acrescentar a hora. 10 obrigatorios os seguintes elementos: = Nome: é 0 primeiro dado da identificagio. Nunca é demais criticar 0 hébito de designar 0 paciente pelo miimero do leito ou pelo diagndstico. “Paciente do leito 5” ou “aquele caso de cirrose hepatica da Enfermaria 7” so expresses que jamais devem ser usadas para carac- terizar uma pessoa = Idade: cada grupo etério tem sua propria doenca, ¢ bas- taria essa assertiva para tornar clara a importincia da idade. A todo momento, 0 raciocinio diagnéstico se apoia nesse dado, ¢ quando se fala em “doengas préprias dda infincia” esta’ se consagrando o significado do fator idade no processo de adoecimento, Vale ressaltar que, no contexto da anamnese, a relacio médico-paciente apresenta peculiaridades de acordo com as diferentes faixas etarias + Sexo/género: nao se falando nas diferengas fisioldgicas, sempre importantes da ponto de vista clinico, ha enfer- midades que s6 ocorrem em determinado sexo. Exemplo classico é a hemofilia, transmitida pelas mulheres, mas, que s6 aparece nos homens. E dbvio que existem doen- Gas especificas para cada sexo no que se refere aos drgios sextais. As doengas endécrinas adquirem muitas par- ticularidades em fungao desse fator. A questao de gene- ros, bastante estudada nos tiltimos anos, aponta para um. proceso de adoecimento diferenciado no homem e na mulher, ainda quando a doenga é a mesma ientcogio > | pasocemoy qu posits epetcn dos sides ces pacete Aue ince > | fous sms pens que metaram oan a procurement neo ia de nea al + | eg contig ead dope sil desaie do pace inerageostonstigio — > | hands dosstamas dc sta cop Completa He aa Sas fe ramon sae Arciospesnietenins |__| hacen epee cnt pea ns pe siden tis die 5 | exumerarstos eed vin pace, cide ingest alimenta diie a rite de exc ta econ sn det emo debs ots nica eats sibs estas Condigesaeoniniasecitunis | ————» | fours andes dehabai dopant len devices ets faiines onde frais ads delat ago ‘eg eens espa, bm coroa cole Figura 4.1 | Elementos componentes da anamneseCapitulo 4 | Anamnese * Cor/etnia: embora ndo sejam coisas exatamente iguais, na pritica elas se confandem. Em nosso pais, onde existe uma intensa mistura de etnias (Figura 4.2), é preferivel © registro da cor da pele usando-se a seguinte nomen- latura: © cor branca © cor parda © cornegra. ‘Uma nova maneira de conhecer as caracteristicas Atnicas do povo brasileiro é pelo exame do DNA de gru- pos populacionais. Pena et al, (2000) demonstraram, pela andlise do DNA de 200 homens e mulheres de “cor branca” de regides ¢ origens sociais diversas, que ape- nas 39% tinham linhagem exclusivamente europeia (cor branca), enquanto 33% apresentavam heranca genética indigena e 28%, africana (cor negra). A influéncia da etnia no processo do adoecimento conta com muitos exemplos; 0 mais conhecido é o da anemia falciforme, uma alteracdo sanguinea especi- fica dos negros, mas que, em virtude da miscigenacio, pode ocorrer em pessoas de outra cor. Outro exemplo € a hipertensao arterial, que mostra comportamento evolutivo diferente nos pacientes negros: além de ser zais frequente nesse grupo, a hipertensao arterial apre- senta maior gravidade, com lesdes renais mais intensas € maior incidéncia de acidentes vasculares encefilicos. Convém ressaltar que esses dados estio relacionados com 03 afrodescendentes no continente americano. Em. contrapartida, pessoas de cor branca esto mais predis postas aos cinceres de pele Considerando o alto grau de miscigenacao (Figura 4.2) da populagao brasileira, hd necessidade de se ampliar os estudos da influéncia étnica nas doencas prevalentes em ‘nosso pais, inclusive nos individuos de cor parda, O pri- rmeito passo é o registro correto da car da pele nos estu- dos epidemiolégicos e nos prontuérios médicos += Estado civil ndo 86 0s aspectos sociais referentes a0 estado civil podem ser titeis a0 examinadar, Aspectos médico- tuabalhistas e periciais podem estar envolvidos, eo conhe- cimento do estado civil passa a ser um dado valioso + Profissdo: é um dado de crescente importincia na pri- tica médica, e sobre ele teceremos algumas considera- {gdes em conjanto com o item que se segue + Local de trabalho: nao basta registrar a ocupacio atual. Faz-se necessdrio indagar sobre outras atividades ja exercidas em épocas anteriores. Por isso, nos prontua- rips, devem constar os itens profissdo e local de trabalho 19401850 1960 18801997, 2000 37 na identificagio, e os itens ocupagdo atual e ocupagoes anteriores nos habitos de vida. Em certas ocasides, existe uma relagio direta entre © trabalho do individuo e a doenga que he acometeu, Enquadram-se nessa categoria as chamadas doengas pro- fissionais e os acidentes de trabalho. Por exemplo, indi- viduos que trabalham em pedreiras ou minas podem sofrer uma doenga pulmonar determinada pela presenca de substancias inaladas ao exercerem sua profissio: chama-se pneumoconiose, ¢ 6 uma tipica doenga profis: sional, O individuo que sofre uma fratura ao cair de um andaime é vitima de um acidente de trabalho, Em ambos 698 casos, a0 lado dos aspectos clinicos e cindrgicos, sur- gem questies de caréter pericial ou médico-trabalhista. Em outras situagdes, ainda que a acupagio nio seja diretamente relacionada com a doenca, o ambiente no qual o trabalho é executado podera envolver fatores que agravam uma afeccdo preexistente. Assim, slo os locais ‘empoeirados ou enfumagados que agravam os padeci- ‘mentos dos portadores de enfermidades broncopulmo- nares, como asma brénquica, bronquite crénica e enfi- sema pulmonar + Naturalidade: local onde o paciente nasceu Procedéncia: este item geralmente refere-se residén cia anterior do paciente. Por exemplo, ao atender a um. paciente que mora em Goiania (GO), mas que ante- riormente residis em Belém (PA), deve-se registrar esta Ultima localidade como a procedéncia, Em casos de pacientes em trinsito (viagens de turismo, de negdcios), a procedéncia confunde-se com a residéncia, dependendo do referencial. Por exemplo: no caso de um executivo que reside em Sao Paulo (SP) ¢ faz uma viagem de negécios para Recife (PE), caso seja atendido em um hospital em Recife, sua procedéncia serd Sao Paulo. Caso procure assisténcia médica logo depois de seu retorno a So Paulo (SP), sua procedéncia serd Recife (PE), © principio de territorizagio do Sistema Unico de Saiide (SUS) trouxe uma nova conotagio para o item procedéncia, Uma vez que os municipios brasileiros so divididos em territorios, 0 registro da procedéncia terri- torial é importante para o repasse financeiro municipal Residéncia: quanto a este item, anota-se a residén- cia atual. Nesse local deve ser incluido 0 endereco do paciente. ‘As doencas infecciosas e parasitérias se distribuem pelomundo em fungio de varios fatores, como climaticos, hidrogréficos e de altitude. Conhecer 0 local da residéncia € 0 primeiro passo nessa dtea. Além disso, deve-se lembrar de passagem que a populagao tem muita ‘mobilidade ¢ os movimentos migraté- rigs influem de modo decisivo na epide- miologia de muitas doengas infecciosas e parasitarias. E na identificagto do paciente ¢, mais especificamente, no registro de sua residéncia que esses dados emer- gem para uso clinico. iss 2008 Figura 4.2 | Populacio brasileira de acordo com a cot da pele, Os censos demogréicos de 1940, 1950, 1960, 1980 1997 mostram a elevancia da miscigenago no Brass brancos, que em 1940 representavam 64% da opulagéo, no censo de 1997 epresentavam 54,4; enquanto iso, 0s pads passaram de 21 para 399%, e 05, ragros, de 15 para 52%, No censo de 2000, 0s dados pouco sealterram GE, 2000.8 nos dados de 2008, ICE. ocomeram atras6es Citemos como exemplos a doenca de Chagas, a esquistossomose, a mali- tia e @ hidatidose. A distribuicao geo- grifica dessas importantes endemias38 deve estar na mente de todos nds, pois a todo momento nos veremos diante de casos suspeitos + Nome da mie: anotar 0 nome da mae do paciente é hoje, uma regra bastante comum nos hospitais no sen- tido de diferenciar os pacientes homénimos = Nome do responsivel, cuidador e/ou acompanhante: 0 registro do nome do responsavel, cuidador e/ou acom- panhante de criangas, adolescentes, idosos, tutelados ou. incapazes (p. ex., problemas de cognigao) faz-se neces- sario para que se firme a relagdo de corresponsabilidade ética no processo de tratamento do paciente 1 Religido: a religio & qual o paciente se fiia tem relevan- cia no processo saiide-doenca. Alguns dados bastante objetivos, como a proibigdo & hemotransfusdo em tes temunhas de Jeova e 0 nao uso de carnes pelos fiéis da Igreja Adventista, t€m uma repercussio importante no planejamento terapéutico. Outros dados mais subjetivos podem influenciar a relagio médico-paciente, uma vez que 0 médico usa em sua fala a pauta cientifica, que mui- tas vezes pode se contrapor b pauta religiosa pela qual 0 paciente compreende o mundo em que vive \sdo a drgaos/instituigdes previdenciarias e planos de satide: ter Conhecimento desse fato facilita 0 encaminha- mento para exames complementares, outros especialistas| ‘ou mesmo a hospitais, nos casos de internagio. O cuidado ‘do médico em nao onerar o paciente, buscando alternati- vvas dentro do seu plano de satide, ¢fator de suma impor- tancia na adesdo ao tratamento propost. Queixa principal Noste item, registra-se a queixa principal ou 0 motivo que Ievouo paciente a procurar o médico, repetindo, se possfvel, as express6es por ele utilizadas. E uma afirmacio breve e espontinea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas priprias palavras da pessoa, que € 0 motivo da consulta, Geralmente, ¢ uma anotagao entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente. Nio aceitar, tanto quanto possivel, “rétulos diagndstico: referidos a guisa de queixa principal. Assim, se 0 paciente dis- ser que seu problema é “pressio alta” ou “menopausa’ procu- rar-se-d esclarecer 0 sintoma que ficou subentendido sob uma outra denominacio. Nem sempre existe uma correspondén- cia entre a nomenclatura leiga e o significado exato do termo “cientifico” usado pelo paciente. Por isso, sempre se solicita a ele a traducéo em linguagem corriqueira daquilo que sente. Contudo, algumas vezes ¢ razodvel o registro de um diagnés- tico como queixa principal. E um verdadeiro risco tomar ao pé da letra os “diagnés- ticos’ dos pacientes. Por comodidade, pressa ou ignorancia, © médico pode ser induzido a aceitar, dando-thes ares cien- tificos, conclusGes diagnésticas feitas pelos pacientes ou seus familiares. As consequencias de tal procedimento podem ser muito desagradaveis. Nao so poucos os individuos que per- deram a oportunidade de submeter-se a um tratamento cirir- {gico com probabilidade de cura para retirada de um cincer retal pelo fato de terem sugerido a0 médico e este ter aceito © diagndstico de “hemorroidas”. Que o paciente tenha essa suspeita apés observar sangue junto com as fezes é perfeita- mente compreensivel e aceitivel. Imperdoivel, sob qualquer pretexto, € 0 médico aceitar esse “diagnéstico” sem ter reali- zado um exame anorretal que possibilitaria 0 reconhecimento da neoplasia causadora daquele sangramento, As veres, uma pessoa pode enumerar “varios motivos” para procurar assisténcia médica. O motivo mais importante Exame Clinico pode nao ser 0 que a pessoa enunciou primeiro, Para se obter ‘a queixa principal, nesse caso, deve-se perguntar o que alevou a procurar atendimento médico ou 0 que mais a incomoda no momento. ‘Quando o paciente chega ao médico encaminhado por outro colega ow instituigdo médica, no item correspondente a “queixa principal” registra-se de modo especial o motivo da consulta, Por exemplo: para um jovem que teve varios surtos de moléstia reumitica, com ou sem sequelas cardiacas, € que vai ser submetido a uma amigalectomia e é encaminhado a0 clinico ou cardiologista para averiguacao da existéncia de “ati- vidade reumética” ou alteracao cardiovascular que impeca a execugio da operacio proposta, registra-se, & guisa de queixa principal: “Avaliagao pré-operatéria de amigdalectomia, O paciente jd teve varios surtos de moléstia reumitica” = Sugsties para ober a"quebaprindpa © "Qual motivo da consulta?” © "Porque lal senor.) me procurou?” © “O.queo(a senhor(a est sentndo?” © “Dque ofa) est incomodando?” ‘= Beemplosde “que prindpa': © "Dorde owvido” © ‘Dorno peitoha 2h © “brame perio para o trabalho” Histéria da doenca atual A historia da doenga atual (HDA) & um registro cronolé. gico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assisténcia médica, desde 0 seu inicio até a data atual. AHDA, abreviatura ja consagrada no linguajar médico, éa parte principal da anamnese e costuma sera chave mestra para chegar a0 diagnéstico, Algumas histérias sio simples e curtas, constituidas de poucos sintomas, facilmente dispostos em ordem cronolégica ‘ cujas relagdes entre si aparecem sem dificuldade. Outras his torias sao longas, complexas e compostas de iniimeros sinto- ‘mas cujas inter-relagbes nao sio faceis de se encontrar. i ms Serene Permita ao pacente falar de sua doenca Determine osintoma-guia Descrevaosintoma-guia com suas craceriticas eanalise-o minuiosa- mente = Useo sintoma-quia como fo condutor dahistraeestabeleaas relacies das outas queias com el em orem cronolégica s+ Verique se histiaobtida tem comeco, meio efim = Naoinduzarespostas = Apu evoluco,exames etatamentos realzados em rlacSo 3 doenga atual = Leia a hist escta por voc para o pacente para que ele poss con- firmar ou catigtalgum dado reatado, ou mesmo acrescentar alguma queda esquci, Sintoma-guia Designa-se como sintoma-guia 0 sintoma ou sinal que permite recompor a histéria da doenca atual com mais faci- lidade e preciso; por exemplo: a febre na maliria, a dor epigistrica na tlcera péptica, as convulsdes na epilepsia, o edema na sindrome nefrética, a diarreia na colite ulcerativaCapitulo4 | Anamnese Contudo, isso nao significa que haja sempre um tinico e cons tante sintoma-guia para cada enfermidade. O encontro de um sintoma-guia é util para todo médico, mas para o iniciante adquire especial utilidade; sem grandes conhecimentos médi- cos ¢ sem experiéncia, acaba sendo a tinica maneira para ele reconstruir a histéria de uma doenga. Sintoma-guia nao é necessariamente o mais antigo, mas tal atributo deve ser sempre levado em conta. Nao é obrigat6rio que seja a primeira queixa relatada pelo paciente; porém, isso também ndo pode ser menosprezado. Nem é, tampouco, de maneira sistematica, o sintoma mais realcado pelo paciente, Na verdade, ndo existe uma regra fixa para determinar 0 sin- toma-guia, Entre as muitas dificuldades existentes na reali zacéo da anamnese, uma delas é a fixagao do sintoma-guia. S6 a experincia, associada ao actimulo de conhecimentos, pro- picia condigdes ideais para superd-la. Como orientacio geral, © estudante deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duragio, o sintoma mais salientado pelo paciente ‘ou simplesmente comecar pelo relato da “queixa principal’ © passo seguinte & determinar a época em que teve ini- cio aquele sintoma. A pergunta padrao pode ser: “Quando © senhor comegou a sentir isso?” Nem sempre 0 paciente consegue se lembrar de datas exatas, mas, dentro do razod- vel, & indispensivel estabelecer a época provivel do inicio do sintoma. Nas doencas de inicio recente, os acontecimentos a elas relacionados ainda estio vivos na meméria ¢ seré facil recordé-los, ordenando-os cronologicamente. Afeccdes de longa duragao e de comeco insidioso com miitiplas manifesta- es causam maior dificuldade. Nesses casos mais complexos, E-vilido utilizar-se de certos artificios, procurando relacionar 0(s) sintoma(s) com eventos que nao se esquecem (casamento, pravider, mudancas, acidentes), O terceiro paso consiste em investigar @ maneira como evoluiu 0 sintoma, Muitas perguntas devem ser feitas, e cada 39 sintoma tem suas caracteristicas semiolégicas. Constréi-se ‘uma hist6ria clinica com base no modo como evoluem os sin- tomas, Concomitantemente com a anélise da evolucao do sin- toma-guia, 0 examinador estabelece as correlacdes e as inter-relagdes com outras queixas. A anélise do sintoma-guia ¢ dos outros sintomas termina com a obtengao de informacdes sobre como eles esto no pre- sente momento, Visto em conjunto esse esquema para a confeccio da anam- nese, verifica-se que a meta almejada é obter uma histdria que tenha inicio, meio e fim. Fica claro, também, que cada historia clinica benfeita tem um fio condutor. Apesar das dificuldades iniciais, o estudante deve esforcar-se para fazer uma historia que tenha o sintoma-guia como espinha dorsal, enquanto os outros sintomas se articulam com ele para formar um conjunto com preensivel e logico. Esta é base do raciocinio clinico. As primeiras historias sao sempre repletas de omissdes porque faltam ao estudante conhecimentos sobre as doengas. Expera-se apenas que ele consiga delinear a “espinha dorsal” da historia e que, com o passar do tempo, torne-se capaz de conseguir a reconstituigao exata de uma histéria, por mais complexa que seja Esquema para anise de um sintoma (Os elementos que compdem o esquema para anilise de qualquer sintoma (Figura 4.3) sao: Inicio Caracteristicas do sintoma Fatores de melhora ou piora Relagdo com outras queixas Evolugo Situagao atual ‘Gro walarasiiona ‘empl: dor ia ~ Dever racer com lagi fpocade primer + Selden site ougradatie + Seeeftordesencadeate ound ‘Mic: "uando adr sui” aente 3 éic:"omo elcome” Pcente"De epee, epi que peau um sade mera Graceisiasdositana | Dei ciara Guage end requeda po, aus, caress risa depended stroma iio nde Pent der opt dla det, na ete nic dorian Palen" dor paraasasts” sic" tenp dua Paci “O temps odo, dopaa® Meic:Como és do" Facet“ door em gota Tetresde meio ups ineiamentos Den uasfetoes neon e plan atoms, mo por ema fers abet esi, atsdade fcc eps, amentos ou a de NétcoO queer or” Padete"Meara quando eu do dao de" i"0 que pica ado” Pant dorpioa quando fas exo fine ate quand esa ep” Felco cam omtasquebas cari plo stoma Tegiarse case alguna manifesta wu quia que acampeaoa sin, geal laconato 2 eqment anata facial ‘Mio: tsndo™ PartNo nic" tema dea” Palen" stoum pucde filta dearsim” imporane fot egtroconparanenta do soma ego dota lade Waco Esadorse niin nese 3 ts? rmodcaies das raters inna de amen tunis Paente Dem es tone um anal ear elon, mas bof do renéto acaba qua darts” Sigel gitar ome sire eto monet a aaaese bln Mio: "oro es do 2g acento ado sts mul rte est stand minha espa. aa mais elo, re ge ta” Figura 4.3 | Esqueme par andlse de um sintoma,0 Interrogatério sintomatolégico Essa parte da anamnese, denominada também anamnese especial ou revisdo dos sistemas, constitu, na verdade, um complemento da histéria da doenga atual. 0 interrogatério sintomatolégico documenta a presenca ou auséncia de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas corporais De um modo geral, uma HDA benfeita deixa pouca coisa para o interrogatorio sintomatolégico (IS), que é, entretanto, elemento indispensavel no conjunto do exame clinico, Pode-se dizer mesmo que este s6 estar concluido quando um inter- rogatério sintomatolégico, abrangendo todos os sistemas do organismo, tiver sido adequado e corretamente executado. ‘A principal utilidade pritica do interrogatério sintomato- ligico reside no fato de permitir ao médico levantar possibi lidades e reconhecer enfermidades que néo guardam relacio com 0 quadro sintomatol6gico registrado na HDA. Por exem- plo:o relato de um paciente conduziu ao diagnéstico de dlcera péptica e, no IS, houve referencia a edema dos membros infe- riores. Esse sintoma pode despertar uma nova hipétese diag- ndstica que vai culminar, por exemplo, no encontro de uma cirrose Em outras ocasides, é no interrogatério sintomatologico que se origina a suspeita diagndstica mais importante. Essa possibilidade pode ser ilustrada com o caso de um paciente que procurou 0 médico concentrando a sua preocupagio em tuma impoténcia sexual. Ao ser feita a revisdo dos sistemas, vvieram & tona os sintomtas polidipsia, politria e emagrecimento, «queixas as quais o paciente nao havia dado a menor importin- ia. No entanto, a partir delas o médico levantou a suspeita da enfermidade principal daquele paciente — 0 diabetes melito, Além disso, é comum o paciente ndo relatar um ou outro sintoma durante a elaboragdo da histéria da doenga atual, Tais omisses nao querem dizer, necessariamente, que tudo foi informado, Simples esquecimento ou medo inconsciente de determinados diagndsticos podem levar o paciente a no se referir a padecimentos de valor crucial para chegar a um diagnéstico. Outra importante fungdo do interrogatério sinto- ‘matoldgico ¢ avaliar préticas de promocio & satide. Enquanto se avalia 0 estado de satide passado e presente de cada sistema corporal, aproveita-se para promover saiide, orientando esclarecendo o paciente sobre maneiras de prevenir doencas e evitar riscos a sade, A tinica maneira de realizar uma boa anamnese especial, particularmente nessa fase de iniciagdo clinica, é seguir um esquema rigido, constituido de um conjunto de perguntas que correspondam a todos os sintomas indicativos de alteragdes dos varios aparelhos do organismo. Mais ainda: para tirar © maximo proveito das atividades praticas, 0 estudante regis- trard os sintomas presentes ¢ os negados pelo paciente, Toda queixa ser objeto de investigacao com base no esquema anteriormente proposto para andlise de um sintoma, ‘A simples citagio de uma queixa tem algum valor; porém, ‘muito mais itil € 0 registro das suas caracteristicas semiologi- «as fundamentais. Embora o IS seja a parte mais longa da anamnese e pareca a0 estudante algo cansativo e muitas vezes imitil, convém rela- tar que: «A proposta de atender ao paciente de maneira holistica inclui o conhecimento de todos os sistemas corporais ‘em seus sintomase na dimensio da promocao da satide + Pensando no paciente como um ser mutvel e em desen- volvimento, & necessério que se registreo estado atual de Exame Clinico todo o seu organismo, para se ter um parametro no caso de futuras queixas e adoecimento. Por exemplo: se, na primeira consulta, o paciente nao se queixou de nenhum sintoma referente ao sis- tema respiratdtio ¢, ao retornar apés 2 meses, relata tosse com escarros amarelados e dispneia, o médico pode ter uma ideia clara do aparecimento de uma nova doenga + Muitas vezes, 0 adoecimento de um sistema corporal tem correlacdo com outro sistema, e hd necessidade de tal conhecimento para adequar a proposta terapéutica, ‘Um exemplo classico € a hipertensdo arterial, em que pode existir comprometimento dos sistemas cardiovas- cular, renal, nervoso e endécrino, Sistematizaco do interrogatério sintomatolégico Nao € facil sintetizar 0 interrogatério sintomatolégico quando se tem como permanente preocupacio uma visto global do paciente. Sem diivida, a melhor maneira é levar em conta os segmentos do corpo, mas os sistemas do organismo abrangem quase sempre mais de um segmento. A solugao é conciliar as duas coisas, reunindo em cada segmento os érgios de diferentes aparellos, quando isso for possivel. Os sistemas que nao se enquadram nesse esquema sio investigados em sequéncia. 'No inicio do aprendizado clinico sio muitas as dificulda- des, desde a incompreensio dos termos usados pelos pacien- tes até a escasser de conhecimentos clinicos, além do longo tempo necessério para fazer o interrogatério sintomatolégico. Mas é um exercicio imprescindivel no aprendizado do método clinico, A medida que se adquire experiéncia, pode-se simpli- ficar de modo a adapté-lo as circunstancias em que 0 exame clinico ¢ realizado. O dominio do método clinico exige um esforgo especial nessa fase; porém, a chave do problema esta rno exame do maior mimero possivel de pacientes, seguindo-se a sistematizagio proposta a seguir: Sintomas gerais Pele e faneros Cabeca e pescoco Torax Abdome Sistema geniturinario Sistema hemolinfopostico Sistema endécrino Coluna vertebral, oss0s, articulagées e extremidades 10, Musculos LL. Artérias, veias, linfiticos e microcirculagao. 12, Sistema nervoso 13. Exame psiquico e avaliagao das condigGes emocionais. > Sintomas gerais Febve. Sensagio de aumento da temperatura corporal acompa- hada ou nao de outros sintomas (cefaleia, calafrios, sede etc.) Astela, Sensagao de fraqueza. Alteragies do peso. Especificar perda ou ganho de peso, quantos quilos, intervalo de tempo e motivo (dieta, estresse, outros fatores), Sudorese. Eliminagio abundante de suor. Generalizada ou pre- dominante nas maos e pés. Glfrios.Sensagio momentinea de frio com ereca0 de pelos e arrepiamento da pele. Relagdo com febre. (Gibras. Contragdes involuntérias de um msculo ou grupo muscular,Capftulo4 | Anamnese » Pelee faneros ‘Ateraces da pele, Cor, textura, umidade, temperatura, sensibili- dade, prurido, lesdes. ‘Aleraces dos news. Queda de cabelos, pelos faciais em mulhe- tes, alteragdes nas unhas. + Promos da said. Exposicao solar (hora do dia, uso de prote- tor solar); cuidados com pele e cabelos (bronzcamento artifi Cabeca e pescoco > Criniofaceepescoco Dor. Localizar 0 mais corretamente possivel a sensagio dolo- rosa. A partir dai, indaga-se sobre as outras caracteristicas semiolégicas da dor. Ateragées do pescoc, Dor, tumoracées, alteragées dos movimen- tos, pulsagdes anormais. » Olas Diminuico ov perda da visi. Uni ou bilateral, sibita ou gradual, relagio com @ intensidade da iluminagio, visio noturna, cortecdo (parcial ou total) com éculos ou lentes de contato, Dor ocular ecefaeia, Bem localizada pelo paciente ou de localiza Gao imprecisa no globo ocular. Sensagio de corpo estanho. Sensacdo desagradavel quase sempre acompanhada de dor. Pruido.Sensagao de coceira. (Queimagio ou ardéncia. Acompanhando ou nao a sensagio dolo- rosa. Lacimejamento, Eliminagdo de lagrimas, independentemente do choro, Sensagio de olho seca, Sensagao de secura, como se 0 olho nio tivesse lagrimas. antopsaiantopsa e daropsi. Visio amarelada, violeta e verde, res- pectivamente, Diplopia. Visio dupla, constante ou intermitente. Fotoobia. Hipersensibilidade & luz. Nistagma. Movimentos repetitivos ritmicos dos olhos, tipo de nistagmo, {5cotomas. Manchas ou pontos escuros no campo visual, descri- tos como manchas, moscas que voam diante dos olhos ou pontos luminosos. Secegio, Liquido purulento que recobre as estruturas externas do olho. Vermlhidic. Presenca de congestio de vasos na esclerética /Alucinases visuals. Sensagao de luz, cores ou reprodugées de obje- tos. + Promacdo da saide. Uso de dculos ou lentes de contato, tiltimo exame oftilmico, > Owvidos ot. Localizada ou irradiada de outra regio. Otorea. Saida de liquido pelo ouvido. Ocoragia.Perda de sangue pelo canal auditivo, relagio com trau- ‘matismo. Tanstornos da acuidadeauditiva, Perda parcial ou total da audio, Uni ou bilateral; inicio siibito ou progressivo. Zumbidos, Sensacio subjetiva de diferentes tipos de ruidos (campainha, grilos, apito, chiado, cachoeira, jato de vapor, zunido). Vertigem tontura, Sensagao de estar girando em torno dos abje- tos (vertigem subjetiva) ou os abjetos girando em torno de si (vertigem objetiva). + Promosio da saide. Uso de aparelhos auditivos; exposicao a ruidos ambientais; uso de equipamentos de protecio indivi- a" dual (EPDs limpeza do pavilhdo auditivo (cotonetes, outros objetos, pelo médico).. > trie cavidades paranasis Prue, Pode resaltar de doenga local ou sistémica. or. Localizada no natiz ou na face. Verificar todas as caracte- risticas semiolégicas da dor. Espinos.Isolados ou em crises. Indagar em que condi¢des ocor- rem, procurando detectar locais ou substincias relaciona- dos com os espirros. Obstruci nasal, Rinorreias, aspecto do corrimento (aquoso, puru lento, sanguinolento);cheiro. orimento nasal. Aspecto do corrimento (aquoso, purulento, san- guinolento). Epistae. Hemorragia nasal Dispnei. Falta de a. Dimi do ofat. Diminuicao (hiposmia) ou aboligao (anos- mia). Aumento do olfat. Transitério ou permanente. Ateraces do ofa, Percepgdo anormal de cheiros. ‘Guosmia, Consiste em sentir mau cheiro, sem razao para tal. Parosmia. Perversio do olfato. ‘Aterages da fonagée. Voz anasalada (rinolalia). > Cavidade bucl eanexos Alterages do apette, Polifagia ow hiperorexia; inapeténcia ou ano- rexia; perversio do apetite (geofagia ou outros tipos). Sialose. Excessiva producao de secrecao salivar. Haltose. Mau halito, Dot Dor de dente, nas glandulas salivares, na lingua (glossal- gia), na articulagao temporomandibular. Trismo. Uleraoes/Sangramento. Causa local ou doenca do sistema hemo- poético, + Promogéo da saine. Escovacao de dentes e lingua (vezes/dia); Liltimo exame odontolégico. > Faringe Dor de garganta. Esponténea ou provocada pela degluticao. Verificar todas as caracteristicas semiolégicas da dor Dispnela. Dificuldade para respirar relacionada com a faringe. Disiaga. Dificuldade de deglutir localizada na bucofaringe (dis- fagia alta). Tosse. Seca ou prodativa Halose. Mau halito, Pigarra. Ato de raspar a garganta. Ronco. Pode estar associado & apneia do sono. > ange Dor. Espontinea ou a degluticio, Verificar as outras caracteris- ticas semiologicas da dor. Dispnela. Dificuldade para respirar. Alterasbes da vor, Disfonia; afonia; voz lenta e mondtona; voz fanhosa ou anasalada. Tosse. Seca ou produtiva; tosse rouca; tosse bitonal. Disfagla.Disfagia alta. Pigarta. Ato de raspar a garganta. + Promo da sade. Cuidados com a voz (gargarejos, produtos utilizados). > Tireoide eparatieoides Dor. Espontanea ou a degluticao. Verificar as outras caracteris- ticas semioligicas, Outasalteragies. Nédulo, bécio, rouquidao, dispneia, disfagia, > Yasoselinfonodos Dor. Localizagao e outras caracteristicas semiol6gicas.a Adenomegalis. Localizagao e outras caracteristicas semiolégicas. Pulsagiese traci jugular. » Térax > Paredetorcca ot Localizagao e demais caracteristicas semiol6gicas, em par- ticular a relacdo da dor com 0s movimentos co térax. ‘Ateragbes da forma do trax. Alteragdes localizadas na caixa torécica como um todo. Dispneia Relacionada com dor ou alteracdes da configuragdo do trax. » Mamas Dor Relacdo com a menstruagao e outras caracteristicas semio- Hogicas. Nédulas. Localizagao e evolugdo; modificagdes durante o ciclo ‘menstrual, Secrecéo mamilar. Uni ou bilateral, espontinea ou provocadas aspecto da secre¢io. + Promogéo da saide. Autoexame maméio; Ultima mamografia! USG (mulheres = 40 anos). > Traquela, binguios,pulmées e pleuras ot Localizagao e outras caracteristicas semiologicas. Josse, Seca ou com expectoracao. Frequencia, intensidade, tona~ lidade, relagao com o dectibito, periodo em que predomina Expectoraio, Volume, cor, odor, aspecto e consisténcia, Tipos de expectoragio: mucoide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptoica, Hemoptise. Eliminacao de sangue pela boca, através da glote, proveniente dos bronguios ou pulmdes. Obter os dados para diferenciar a hemoptise da epistaxe e da hematémese. Voice. Eliminasao sibita, através da glote, de quantidade abundante de pus ou liquido de aspecto mucoide ou seroso. Dispneia, Relagdo com esforgo ou dectibito; instalacdo sabita ou ¢gradativa; relagdo com tosse ou chieira; tipo de dispneia. Chiera, Ruido sibilante percebido pelo paciente durante a respi- ragGo; relagdo com tosse e dispneia; uni ou bilateral; hord- rio em que predomina. Comagem. Ruido grave provocado pela passagem do ar pelas vias respiratérias altas reduzidas de calibre. Estrdor. Respiragao raidosa, algo parecido com cornagem, Tiagem. Aumento da retracao dos espagos intercostais. > Difregma e mediastino Dor. Localizagao e demais caracteristicas semiolégicas. Solu. Contragdes espasmédicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um raido rouco. Isolados ou em crises. Dispnela, Dificuldade respiratéria. Sinfomas de compresso, Relacionadas com o comprometimento do simpatico, do nervo recorrente, do frénico, das veias cavas, das vias respiratérias e do es6fago. + Promogi da saide. Exposi¢do a alergénios (qual); iltima radio- tafia de torax. > Coracioe grandes vases Dor, Localizacio e outras caracterfsticas semiolégicas; dor isquémica (angina do peito e infarto do miocardio); dor da pericardite; dor de origem aértica; dor de origem psicogé- Papitacies. Percepcao incémoda dos batimentos cardiacos; tipo de sensagio, horério de aparecimento, modo de instalacao € desaparecimento; relagao com esforgo ou outros fatores desencadeantes. Exame Clinico Dispneia. Relagdo com esforgo € deciibito; dispneia paroxist ‘noturna; dispneia periédica ou de Cheyne-Stokes. Intolerénia aos esforos.Sensacao desagradavel ao fazer esforgo fisico. Tosseeexpectoracio.Tosse seca ou produtiva; relacao com esforco € deciibito; tipo de expectoragao (serosa, serossanguino- lenta), Chia. Relagao com dispneia e tosse: hordrio em que predo- Hemoptise. Quantidade e caracteristicas do sangue eliminado, ‘Obter dados para diferenciar da epistaxe e da hematé- ese. Desmaioe sincope, Perda stibita e transitéria, parcial ou total, da consciéncia; situacdo em que ocorreus duragao; manifesta- ‘ges que antecederam o desmaio e que vieram depois. Ateragies do sono. Ins6nia; sono inquieto, Canose, Coloragao azulada da pele; época do aparecimento (desde 0 nascimento ou surgiv tempos depois); intensi- dade; relagao com choro ¢ esforco. Fdema, Epoca em que apareceu; como evoluiu, regido em que predomina. Asenia, Sensacao de fraquera Pasig de cicras.O paciente fica agachado, apoiando as nédegas nos caleanhares, + Promocio do saide. Exposigao a fatores estressantes; wiltimo check-up cardiol6gico. > Esifago Disfagia, Dificuldade & deglutigio; disfagia alta (bucofaringea): disfagia baixa (esofgica). Osinofeas. Dor retroesternal durante a deglutigao. Dor, Independente da degluticio. Pirse. Sensagao de queimacao retroesternal; relagiio com a ingestao de alimentos ou medicamentos; horério em que aparece. Regurgitacso. Volta a cavidade bucal de alimento ou de secrecdes contidas no es6fago ou no estomago. Erctago, Relagao com a ingestao de alimentos ou com altera- ‘goes emocionais. Soup. Horério em que aparece; isolado ou em crise; duragao. Hematémese. Vomito de sangue; caracteristicas do sangue elimi- nado; diferenciar de epistaxe e de hemoptise. ‘alos (ilorea ou pialsmo), Producao excessiva de secrecdo salivar. » Abdome O interrogatério sobre os sintomas das doengas abdomi- nais inclui varios sistemas, mas, por comodidade, é melhor nos restringirmos aos érgtos do sistema digestivo. Os outros 6rgios localizados no abdome devem ser analisados separada- mente, reunindo-se o sistema urinario com os érgios genitais, o sistema endocrino e 0 hemolinfopoético. > Parede abdominal Dot Localizacao e outras caracteristicas semiolégicas. Ateragies da forma e do volume, Crescimento do abdome; hérniass tumoragdes. » Estomago Dot. Localizagao na regido epigistrica; outras caracteristicas semiolégicas, Nsease vnitos. Horario em que aparecem; relagdo com a inges- 180 de alimentos; aspecto dos vomitos. Dspepsia. Conjunto de sintomas constituido de desconforto epigistrico, empanzinamento, sensacao de distenséo por gases, néuseas, intolerdncia a determinados alimentos, Pirose, Sensacdo de queimagio retroesternal,Gapitulo4 | Anamnese > Intestino delgado Dianeia. Duragdo; volume; consisténcia, aspecto e cheiro das fezes, Esteatoreia, Aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes Dot. Localizagao, continua ou em célicas. Distensio abdominal, atulénciae dispepsa. Relagao com ingestio de alimentos. Hemorragia digestive, Aspecto “em borra de café” (melena) ou san- gue vivo (enterorragia) > Glo, reto anus Dor Localizagio abdominal ou perianal; outras caracteristicas semiolégicas; tenesmo. Diareia, Diarreia baixa; aguda ou crénica; disenteria. Obstipacio intestinal, Duragdo; aspecto das fezes. Sangramento ana. Relagdo com a defecacio. Puurd, Intensidade: horario em que predomina, Distenséo abdominal. Sensacao de gases no abdome. Nausease vomits. Aspecto do vémitos vomitos fecaloides, > Figadoe vasbilares Dor. Dor continua ou em célica; localizacéo no hipocéndrio direito; outras caracteristicas semiol6gicas Icteriia, Intensidade; duracdo e evolugio; cor da urina e das fezes; prurido. > Pancreas Dor, Localizacao (epigéstrica) e demais caracteristicas semiol6- icas. Icterida. Intensidade; duracio e evolugio; cor da urina e das fezes; prurido. Diarea eesteatortela, Caracteristicas das fezes. uses e vimitos. Tipo de vomito. + Promosio da saide, Uso de antidicidos, laxantes ou “chés diges- tivos”, » Sistema geniturinario > Rinse vias uindias, Dor, Localizagao e demais caracteristicas semiol6gicas. Aterasies micconas. Incontinéncia; hesitagao; modificagdes do jato urinario; retencao urinaria. Ateragdes do volume e do ritmo undo, Oligdrias andria: poliéria; Aistiria; nocturia; urgéncias polacitir teas da cor dana. Urina turva; hematiria; hemoglobintiia; mioglobintirias porfiriniria, Aeractes do chero da rina, Mau cheiro. Dot. Dor lombar e no flanco e demais caracteristicas semiologi- ‘cas; dor vesical estrangiria; dor perineal. fdema, Localizacio:; intensidade; duracio. Febre.Calafrios associados. > Orgies genitas masculinas Lesies penianas. Uceras,vesiculas (herpes, sifilis, cancro mole). Nédulos nos testiculos, Tumor, varicocele. Distbios micconas. Ver Rins e vias urinrias, Dor Testicular; perineal; lombossacra; caracteristicas semiolé- gicas Priapismo.Eregao persistente, dolorosa, sem desejo sexual Hemospemia, Presenga de sangue no esperma, Corrimento utetra. Aspecto da secregao. Disfunces serais, Disfuncdo erétils ejaculago precoce; auséncia de ejaculagio, anorgasmia, diminuicio da libido, sindro- mes por deficiéncia de horménios testiculares (sindrome de Klinefelter, puberdade atrasada). B + Promosio da sade. Autoexame testicular iltimo exame pros- tatico ou PSA; uso de preservatives > Orgs genitais femininos Go menstual, Data da primeira menstruagao: duracio dos ciclos subsequentes. Disttbios menstuas,Polimenorreia; oligomenorreia; amenorreias hipermenorreia; hipomenorreia; menorragias dismenor- Tensdopré-menstwua. Célicas; outros sintomas. Hemocagias. Relagdo com o ciclo menstrual. Corimento, Quantidade; aspecto; relagdo com as diferentes fases do ciclo menstrual Peri. Localizado na vulva. Disfungbes sexuas. Dispareunia; frigidez; diminuicéo da libido; anorgasmia. Menopause climatéi. Idade em que ocorreu a menopausa; foga- chos ou ondas de calor; ins6nia, Alterages endéctngs. Amenorreia; sindrome de Turner. + Promogio da sade, Ultimo exame ginecolégico; tltimo Papa- nicolaou; uso de preservativos; terapia de reposi¢io hormonal. » Sistema hemolinfopostico Astenia.Instalagao lenta ou progressiva. Hemoraglas. Petéquias; equimoses; hematomas; gengivorragia; hematiria; hemorragia digestiva. Adenomegalis. Localizadas ou generalizadas; sinais flogisticos; fistulizacio, Febre. Tipo da curva térmica Esplenomegaliaehepatomegalia. Epoca do aparecimento; evolugio. Dor. Bucofaringe; térax; abdome; articulagdes; ossos. Icerica, Cor das fezes e da urina. Manifestages cuténeas. Petéquias; equimoses; palidez; prurido; eritemas; papulas; herpes. Simtomasosteoarticlares. Sintomascardiorrespratirios. Sintomas gastrintstnais Sintomas geniturndis Sintomasneuroégicos. » Sistema endécrino O iinterrogatério dos sintomas relacionados com as glin- dulas endécrinas abrange o organismo como um todo, desde 6s sintomas gerais até 0 psiquico, mas ha interesse em carac- terizar um grupo de manifestacdes clinicas diretamente rela- cionadas com cada glindula para desenvolver a capacidade de reconhecimento, pelo clinico geral, dessas enfermidades. > Hipotélamo ehipéise Alteraes do desenvolvimento sco, Nanismo, gigantismo, acromega- lia Alteraies do desenvolvimento sewal, Puberdade precoce; puberdade atrasada, Outrasatrasies. Galactorreia; sindromes polidricas; alteragoes visuais. » Tiree Alteraies locas, Dor; nédulo; bécio; rouquidao; dispneia; disfa- Nese hp. Hipersensibilidade ao calor; aumento da sudorese; perda de peso; taquicardia; tremor; irritabili- dade; ins6nia; astenia; diarreia; exoftalmia. Manifestagbes de hipofuncio, Hlipersensibilidade ao frio; diminuigao da sudorese; aumento do peso; obstipacdo intestinal; can- sago facial; apatia; sonoléncia; ateragdes menstruais; gine-44 comastia; unhas quebradicas; pele seca; rouquidéo; macro- glossia; bradicardia. > Partireides Manifestaies de hiperfuncio, Emagrecimento; astenia; parestesias; caibras; dor nos ossos e nas articulagoes; arritmias cardia- cas; alteragdes dsseas; raquitismo; osteomalacia; tetania Manifestages de hipofungé, Tetanias convulsdes; queda de cabelos; tunhas frageis e quebradicas; dentes hipoplasicos; catarata, > Suprarrenais Manifestacies por hiperproducéo de glicocortcoides. Aumento de peso; facies “de lua cheia’; actimulo de gordura na face, regiio, cervical e dorso; fraqueza muscular; politiria; polidipsias, irregularidade menstrual; infertilidade; hipertensio arte- rial Maniestacies por diminuicio de gicoconcides. Anorexia; nduseas ‘vomitos; astenia; hipotensio arterial; hiperpigmentacao da pele e das mucosas. -Aumento de produéo de mineralocorticodes. Hipertensao arterial; aste- nia; cdibras; parestesia. ‘Aumento da produc de esteudes enuas, Pseudopuberdade precoce; hirsutismo; virlismo. Aumento de produgio de cteclaminas. Crises de hipertensdo arterial, cefaleia, palpitacdes, sudorese. > Gonadas Alteragdes locais e em outras regides corporais indicativas de anormalidades da funcao endéctina. » Coluna vertebral, ossos,artculacbes e extremidades Neste item, além do sistema locomotor, sero analisados luna vertebral Dot Localizacio cervical, dorsal, lombossacra; relagio com os rmovimentos; demais earacteristicas semiolégicas. Rigidezp6s-epouse. Tempo de duragio apés iniciar as atividades. > Oss0s or. Localizagio e demais caracteristicas semiolégicas. Deformidaes ésseas. Carocos; arqueamento do 0ss0; rosério raquitico. > Articulacbes Dot. Localizagao e demais caracteristicas semiolégicas. Rigidezpésrepousn. Pela mana. Sinaisinflamatérios. Edema, calor, rubor € dor. Cepitagio articular. Localizacao. ManiestagGessistémicas. Febre; astenia; anorexia; perda de peso. > Bursase tenes or. Localizagio e demais caracteristicas semiolégicas Limitagdo de movimento, Localizagao; grau de limitacao. > Misculos Fraqueza muscular Segmentar; generalizadas evolugio no decorrer do dia, Difcldade para andar ou para subir escadas. Atrofa muscular. Localizacao. or. Localizagao e demais caracteristicas semiolégicas;caibras. Glas. Dor acompanhada de contrago muscular. spasmos musculares. Miotonias tétano, » Artérias, veas,linféticos e microcirculacéo > Artrias or. Claudicagio intermitente; dor de repouso. Exame Clinico Ateragies da cor da pele. Palidez, cianose, rubor, fenémeno de Raynaud. Ateraes da temperatura da pele. Prialdade localizada, Alteraies ties. Atrofia da pele, diminuicao do tecido subcuta- neo, queda de pelos, alteracdes ungueais, calosidades, ulce- rages, edema, sufusdes hemorrigicas, bolhas e gangrena. fdema, Localizagao; duragao e evolugao, > Veias Dor. Tipo de dor; fatores que a agravam ou aliviam. Edema, Localizacio, Duragio e evolugio. Ateragées trficas. Hiperpigmentacdo, celulite, eczema, ilceras, dermatofibrose. > Linfsticos Dor. Localizacio no trajeto do coletor linfitico e/ou na area do linfonodo correspondent. Edema. Instalagio insidiosa. Lesdes secundérias ao edema de longa duragio (hiperqueratose, lesdes verrucosas, elefantiase). > Microieulagéo ‘terages da coloraco e da temperatura da pele. Acrocianose; livedo reticular; fenomeno de Raynaud; eritromegalia; palidez. Ateracies da sensiblidade, Sensacdo de dedo morto, hiperestesia, dorméncias e formigamentos. + Promegio da sade. Cuidados com a postura; hébito de levantar peso; movimentos repetitivos; uso de saltos muito altos; préi- tica de gindstica labora. » Sistema nervoso Distrbios da conscénda, Obnubilagao; estado de coma. Dor de cabegae na face. Localizago e outras caracteristicas semio- ogicas. Tontua¢ vertigem, Sensacdo de rotagao (vertigem); sensagio de iminente desmaio; sensagio de desequilibrio; sensagio desagradével na cabega. Conwlses. Localizadas ou generalizadas, tOnicas ou clénicass manifestagdes ocorridas antes (prédromos) e depois das convulsoes. Auséncias,Breves perfodos de perda da consciéncia. ‘Automatismos. Tipos, Amnesia, Perda da memoria, transitéria ow permanente; rela- ‘cio com traumatismo craniano e com ingestao de bebidas alcodlicas. Distirbias suai. Ambliopia; amaurose; hemianopsias diplopia, Distirios audits. Hipocusia; acusia; zumbidos. Distirbios da marcha. Disbasia. Distirbos da motricdade voluntra eda sensibildade, Paresias, paralisias, parestesias, anestesias. Distrbios esfinctrianos. Bexiga neurogénica; incontinencia fecal. Distrbios do sono, Insénia; sonoléncia; sonildquio; pesadelos; ter- ror noturno; sonambulismo; briquismo; movimentos ‘miicos da cabeca; enurese noturna. Distbios das fungbes cerebras superiors, Disfonia; disartria; disalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia; afasia; distirbios das gno- sias; distirbios das praxias (ver também Capitulo 6, Exame Psiquico e Avaliagdo das Condigaes Emocionais). + Promaci da said, Uso de andadores, bengalas ou cadeira de rodas;fisioterapia. >» Exame psiquicoe avalacio das condigies emocionais Consciéncia, Alteragées quantitativas (normal, obnubilacio, perda parcial ou total da consciéncia) e qualitativas. tenga. Nivel de atengio e outras alteragdes.,Capitulo4 | Anamnese Orientago, Orientacao autopsiquica (capacidade de uma pessoa saber quem ela é),orientagao no tempo e no espaco. Dupla orientagio, despersonalizacdo, dupla personalidade, perda do sentimento de existencia, Pensamento, Pensamento normal ou pensamento fantistico, ensamento maniaco, pensamento inibido, pensamento esquizofrénico, desagregacio do pensamento, bloqueio do pensamento, ambivaléncia, perseveracio, pensamen- tos subtraidos, sonorizagao do pensamento, pensamento incoerente, pensamento prolixo, pensamento oligofrénico, pensamento demencial, idelas delirantes, fobias, obsessoes, compulsoes. Meméria, Capacidade de recordar, Alteragdes da meméria de fixagdo e de evocacio. Meméria recente e remota. Alte- ragOes qualitativas da memoria, Inteligenia, Capacidade de adaptar 0 pensamento as necessida- des do momento presente ou de adquirir novos conheci- mentos. Déficit intelectual. Sensopercepcée, Capacidade de uma pessoa aprender as impres- s6es sensoriais. Ilusdes. Alucinagdes. Vontade. Disposicio para agir a partir de uma escolha ou deci- so; perda da vontade; negativismo; atos impulsivos. Pricomotridade, Expresso objetiva da vida psiquica nos gestos ¢ movimentos; alteragdes da psicomotricidade; estupor. ‘etivdede. Compreende um conjunto de vivéncias, incluindo sentimentos complexos; humor ou estado de animo; exal- taco e depressio do humor. Comportamento, Importante questionar comportamentos inade- quados e antissociais. Idosos podem apresentar comporta- ‘mentos sugestivos de quadros demenciais Outios. Questionar também sobre alucinagées visuais e auditi- vas, atos compulsivos, pensamentos obsessivos recorren- tes, exacerbacio da ansiedade, sensacio de angustia e de medo constante, dificuldade em ficar em ambientes fecha- dos (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorafobia), onicofagia (habito de roer as unhas), tricofagia (hibito de comer cabelos), tiques e womitos induzidos. * Antes de niciar interrogatrisstematoléic (IS), explique aopacente (que voc i fazer questinamentos sobre todos os sistemas corpora (visio ‘da ceca aos ps"), mesmo nao tendo reagio com o sistema {que o motvowaprocuré-o. Asi, voc teréprearadoo pacienteparaa sie de perguntas que compde oS Init a aaliaggo de cada sistema corporal com essas pergunas gras Exemplos: "Como esto seus olos e vido? "Como anda sua digestan?” ‘Seu intstino funciona regularment?” A resposta permit que voc, se necessério, passe para perguntas mais especicas,e assim, detalhe a queixa = Nao nduza resposta com perguntas que fram ou neguemo sitoma, ‘amo por exemplo:"0 senhor est com lta dear, ndo 2" ou“0 senhor ‘do estd com falta dea, rdo & mesmo?" Nesse caso, o corto & apenas questona.*0 senhr sente fala de ar? Antecedentes pessoais e familiares A investigasio dos antecedentes nao pode ser esquemati- zada rigidamente. E possivele itl, entretanto, uma sistemati- zag que sirva como roteiro e diretriz de trabalho. Antecedentes pessoais Considera-se avaliagao do estado de satide passado e pre- sente do paciente, conhiecendo fatores pessoas e familiares que influenciam seu processo satide-doenga 45 Nos individuos de baixa idade, a andlise dos anteceden- tes pessoais costuma ser feita com mais facilidade do que em ‘outras faixas etarias. As vezes, uma hipétese diagnéstica leva o examinador @ uma indagacio mais minuciosa de algum aspecto da vida pregressa, Por exemplo: ao encontrar-se uma cardiopatia con- génita, investiga-se a possivel ocorréncia de rubéola na mie durante o primeiro trimestre da gravidez. O interesse dessa indagagio é por saber-se que essa virose costuma causar defei- tos congenitos em elevada proporcdo dos casos. Os passos a serem seguidos abrangem os antecedentes fisio- Logicos ¢ antecedentes patolégicos > Antecedentes pessoas fisiolégicos A avaliacio dos antecedentes pessoais fsiol6gicos inclui os seguintes itens: gestaciio ¢ nascimento, desenvolvimento psico- ‘motor e neural e desenvolvimento sexual > Gestaioenascimento Neste item, incluem-se os seguintes fatores Como decorreu a gravidez Uso de medicamentos ou radiagdes softidas pela geni- tora Viroses contraidas durante a gestacio Condigées de parto (normal, forceps, cesariana) Estado da crianga ao nascer ‘Ordem do nascimento (se é primogenito, segundo filho ete.) + Niimero de irmaos. > Desenvolvimento psicomatore neural Este item abrange os seguintes fatores: * Denticao: informagdes sobre a primeira ¢ a segunda dentigoes, registrando-se a época em que apareceu 0 rimeiro dente + Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas ativi- dades tiveram inicio + Fala: quando comecou a pronunciar as primeiras pala- + Desenvolvimento fisico: peso e tamanho ao nascer & posteriores medidas. Averiguar sobre o desenvolvi- mento comparativamente com os irmaos + Controle dos esfincteres + Aproveitamento escolar, >» Desemlvimento sual Este item inclui os seguintes fatores: = Puberdade: estabelecer época de seu inicio ‘+ Menarca: estabelecer idade da I? menstruagao = Sexarca: estabelecer idade da 1*relacdo sexual * Menopausa (iltima menstruagio): estabelecer época do seu aparecimento * Orientagio sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, em que: H = homems M ~ mulher e S ~ faz sexo com. > Antecedentes pessoais patolégicos A avaliagio dos antecedentes pessoais patoldgicos com- preende os seguintes itens: doengas sofridas pelo paciente, aler- ia, cirurgias, traumatismo, transfusdes sanguineas, histéria abstétrica, vacinas ¢ medicamentos em uso + Doengas sofridas pelo paciente: comesando-se pelas ‘mais comuns na infincia (sarampo, varicela, coquelu- che, caxumba, moléstia reumdtica, amigdalites) e pas-% sando as da vida adulta (pneumonia, hepatite, malaria, pleurite, tuberculose, hipertensio arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litiase renal, gota, entre outras). Pode ser que 0 paciente ndo saiba informar 0 diagnés- tico, mas consegue se lembrar de determinado sintoma ou sinal que teve importincia para ele, como ictericia e febre prolongada. Faz-se, entdo, um retrospecto de todos os sistemas, dirigindo ao paciente perguntas rela tivas as doencas mais frequentes de cada um 1 Alergia: quando se depara com um caso de doenca alér- gica, essa investigacio passa a ter relevncia especial, ‘mas, independente disso, & possivel e itil tomar conhe- cimento da existéncia de alergia a alimentos, medica~ mentos ou outras substancias. Se 0 paciente jé sofreu de afeccdes de fundo alérgico (eczema, urticéria, asma), esse fato merece registro = Cirurgias: anotam-se as intervengoes cirdrgicas, refe- rindo-se os motivos que a determinaram. Havendo possibilidade, registrar a data, o tipo de cirurgia, 0 diag. niéstico que a justificou e o nome do hospital onde foi realizada + Traumatismo: é necessério indagar sobre o acidente em si e sobre as consequéncias deste. Em medicina traba- Ihista, este item é muito importante por causa das impli- cages periciais decorrentes dos acidentes de trabalho. ‘A correlagio entre um padecimento atual e um trau- matismo anterior pode ser sugerida pelo paciente sem muita consisténcia, Nesses casos, a investigagio anam- nésica necessita ser detalhada para que o examinador tire uma conclusio propria a respeito da existéncia ou nio da correlacao sugerida 1 Transfusdes sanguineas: anotar n® de transfusbes, quando ocorreu, onde e por qué + Historia obstétrica: anotar n® de gestagdes (G); n® de partos (P); n® de abortos (A); nt de prematuros e n° de cesarianas (C) (GP - A-C) = Vacinas: anotar as vacinas (qual; época da aplicagao) + Medicamentos em uso: anotar: qual, posologia, motivo, quem prescreveu. Investigue seo paciente torou as vacinasrecomendadas pelo Miitrio da Saide de acord com aaa eta: = Griancas: BCG; dite; tétano; coqueluch; hepatte B; poliomiete; rmeningitepor influenza B;sarampo;rubéoa varicel;caxumb;rotavius (diametas}fbre amarela(a cada 10 anos) 1 Adolescentes: ditra tétano; hepatite B;sarampo; caxumb; rubéol; febre amarela(a cada 10 anos) = Adultos e idosos: iter; tétano; sarampo;caxumba, ubéola; febre amarela (a cada 10 anos). Para 60 anos ou mai: influenza ou gripe; pneu rmonia por pneumococ. Fonte: oral do Mins da Sade wow-portalsaude gov. Antecedentes familiares (Os antecedentes comegam com a mengao ao estado de sati- de (quando vivos) dos pais irmaos do paciente, Se for casado, inclui-se 0 cénjuge e, se tiver filhos, estes sao referidos. Néo se esquecer dos avds, tios e primos paternos ¢ maternos do paciente. Se tiver algum doente na familia, esclarecer a natu: reza da enfermidade. Em caso de falecimento, indagar a causa do ébito e a idade em que ocorteu, Exame Clinico Pergunita-se sistematicamente sobre a existéncia de enxa- queca, diabetes, tuberculose, hipertensio arterial, cancer, doen. gas alérgicas, doenca arterial coronariana (infarto agudo do miocirdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, dslipi- demias,ilcera péptica, colelitiasee varizes, que sio as doengas ‘com cariter familiar mais comuns. Quando 0 paciente € portador de uma doenga de carter hereditério (hemofilia, anemia falciforme, rins policisticos, erros metabélicos), torna-se imprescindivel um levantamento sgencaldgico mais rigoroso e, nesse caso, recorre-se &s técnicas de investigagao genética. = Ho tem Desemohimento psamotor e neural, em Antecedents pessoas fais, temas qu saber aidade em que detrminadasatividadestive- ram inicio para vetcar se foi de aparecimentoprecoc, tro ou normal Por exerpl, a partirdos6 meses deidade, surge oprimeiro dent; partir os 6 meses também aciangacomeca a engatinha e com 1 anode idade cla anda. A fala desenvolve-se entre 1 e 3 anos deidade, eo controle dos cefincteresacontece etre 24 anos deidade ‘= Perguntas sobre asexualdade deem ser feitas apes ise ter conversado bastante com o pacinte— assim ee fica mais dscontrao eo estudante nao sesente tio constrangido 1» Deve-secomecarperguntando sobre o desenvolvimento psiossenual — ‘quardoparou de mamar, se fl amamentado a0 seo ou nao, quando fol ‘ensinado a usar o“piiquinho” Em sequida,pode-seperguntar coma foi sua adolescncae, de forma tranguila,pergunta-se com que dade teve sua primeira elaci sexual + Apa infrmagio da sexarc,oestutante, ainda de manera tranquil, ode perguntar seo pacinte mora com familiares ou sezinho, acescen- ‘ando a sequinteindagaco:“0 senhor mora sainho? Mora com algum ‘ompanheiro ou companheira?”—de modo a deixar opaciente ive para demonstra sua orentagio sexual ‘+ Emseguid, pode-sequestonar seo pacientepratca sexo seguo oundo, (seusapreservatio se tem ours parciros etc) = Lembre-se sempre que o que € peguntado de manera adequads, sem demnstrarpreconcito€respondid também com tranquidade ‘+ Maste-se sempre tranquil, sem sinas de disciminaco, ej qual fora informagio do pacente. Hdbitos de vida ‘A medicina esti se tornando cada vez mais uma ciéncia social, ¢ 0 interesse do médico vai ultrapassando as fronteiras biol6gicas para atingir os aspectos sociais relacionados com 0 doente e com a doenga Este item, muito amplo e heterogéneo, documenta habits e estilo de vida do paciente e est desdobrado nos seguintes tépicos: © Alimentagao + Ocupagio atual e ocupagdes anteriores = Atividades fisicas # Habitos. Alimentagio No exame fisico, sero estudados os parimetros para ava- liar 0 estado de mutrigto do pacientes todavia, os primeiros dadlos a serem obtidos sao os habitos alimentares do doente ‘Toma-se como referéncia 0 que seria a alimentacéo ade- ‘quada para aquela pessoa em fungio da idade, do sexo ¢ do trabalho desempenhado. Induz-se o paciente a discriminar sua alimentacéo habi- tual, especificando, tanto quanto possivel, 0 tipo e a quantiGapftulod | Anamnese dade dos alimentos ingeridos ~ é o que se chama anamnese alimentar. Devemos questionar principalmente sobre 0 consumo de alimentos a base de carboidratos, proteinas, gorduras, fibras, bem como de agua ¢ outros liquidos. Assim procedendo, o examinador poderd fazer uma ava- liagao quantitativa e qualitativa, ambas com interesse médico. ‘Temos observado que 0 estudante encontra dificuldade em anotar os dados obtidos. Com a finalidade de facilitar seu trabalho, sugerimos as seguintes expressOes, nas quais seriam simtetizadas as conclusoes mais frequentes: + “alimentacéo quantitativa e qualitativamente adequada” + “reduzida ingesta de fibras” ‘= “insuficiente consumo de proteinas, com alimentagio & base de carboidratos” “consumo de calorias acima das necessidades” “alimentagao com alto teor de gorduras” “reduzida ingesta de verduras e frutas” “insuficiente consumo de proteinas sem aumento com- pensador da ingestao de carboidratos” + “baixa ingestao de liquidos” + “reduzida ingesta de carboidratos” + “teduzido consumo de gorduras” “alimentacao puramente vegetariana” “alimentagdo lctea exclusiva’ Ocupacio atual e ocupacées anteriores Na identificagdo do paciente, deve-se abordar este aspecto. Naquela ocasizo, foi feito o registro puro e simples da profis- siio; aqui pretendemos it mais adiante, obtendo informagdes sobre a natureza do trabalho desempenhado, com que subs- tancias entra em contato, quais as caracteristicas do meio ambiente e qual 0 grau de ajustamento ao trabalho. Devemos questionar e obter informacées tanto da ocu- pacdo atual quanto das ocupagdes anteriores exerciéas pelo paciente. Desse modo, ver-se-d que 0s portadores de asma bronquica terio sua doenca agravada se trabalharem em ambiente enfiu- magado ou empoeirado, ou se tiverem de manipular insetici- das, pelos de animais, penas de aves, plumas de algodio ou de Ii, livros velhos e outros materiais reconhecidamente capazes de agir como antigenos ou irritantes das vias respirat6rias. 0s dados relacionados com este item costumam ser cha- mados histéria ocupacional, e voltamos a chamar a atengio para a crescente importancia médica e social da medicina do trabalho. Atividades fisicas Tornam-se cada dia mais claros a relagio entre algumas enfermidades ¢ o tipo de vida levado pela pessoa no que con- cerned execugio de exercicios fisicos. Por exemplo: a comum ocorréncia de lesdes degenerativas da coluna vertebral nos tra~ balhadores bracais ¢ a maior incidéncia de infarto do miocér- dio entre as pessoas sedentarias, Tais atividades dizem respeito ao trabalho e a pritica de esportes ¢, para caracterizé-las, hd que indagar sobre ambos. Devemos questionar qual tipo de exercicio fisico realiza, (p. ex, nataglo, futebol, caminhadas etc.) frequéncia (p. ex. diariamente, 3 vezes/semana ete.); duracao (p. ex., por 30 min, por 1 h)se tempo que pratica (p. ex, hé 1 ano, ha 3 meses) ‘Uma classificacao pritica &a que se segue: = Pessoas sedentérias = Pessoas que exercem atividades fisicas moderadas = Pessoas que exercem atividades fisicas intensas e cons. tantes = Pessoas que exercem atividades fisicas ocasionais. Habitos Alguns habitos so ocultados pelos pacientes e até pelos proprios familiares. A investigagio deste item exige habili- dade, discricdo e perspicacia. Uma afirmativa ou uma negativa sem explicagdes por parte do paciente nao significa necessa- riamente a verdade! Deve-se investigar sistematicamente 0 uuso de tabaco, bebidas alcodlicas, anabolizantes, anfetaminas e drogas ilicitas, > Uso detabaco uso de tabaco, socialmente aprovado, no costuma ser negado pelos doentes, exceto quando tenha sido proibido de fumar. Os efeitos nocivos do tabaco sio indiscutiveis: cancer de pulmao ¢ de bexiga, afecgdes broncopulmonares (asma, bronquite, enfisema e bronquiectasias), afecgbes cardiovas- culares (insuficiéncia coronariana, hipertensao arterial, trom- boembolia), disfungdes sexuais masculinas, baixo peso fetal (mae fumante), intoxicagio do recém-nascido em aleitamento ‘materno (nutriz fumante), entre outras. Diante disso, nenhuma anamnese esta completa se nio se investigar esse habito, registrando-se tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarto de palha), quantidade, frequéncia, duragio do vicio; abstinéncia (se ja tentou parar de fumar). > Uso de bebidas alcodlicas A ingestao de bebidas alcodlicas também ¢ socialmente aceita, mas muitas vezes é omitida ou minimizada por parte dos doentes. Que o alcool tem efeitos deletérios graves sobre o figado, cérebro, nervos, pancreas e coragio nao mais se discute; € fato comprovado. O préprio alcoolismo, em si, uma doenga de fundo psicossocial, deve ser colocado entre as enfermida~ des importantes e mais difundidas atualmente. Nao deixar de perguntar sobre o tipo de bebida (cerveja, vinho, licor, vodca, wisque, cachaga, gin, outras) e a quanti- dade habitualmente ingerida, frequéncia, duragio do vicios abstinéncia (se jd tentou parar de beber). Nos iltimos anos, tem sido amplamente praticado o cha- mado “binge drinking” ou “heavy drinking” (beber exagera- damente), principalmente entre jovens. © binge drinking & definido como o consumo de cinco ou mais doses de bebidas alcodlicas em uma tinica ocasiéo por homens ou quatro ou mais doses de bebidas alcodlicas em uma tinica ocasiio por mulhe- res, pelo menos uma vez nas tiltimas 2 semanas. Esse tipo de padrio de consumo de alcool expe o bebedor a situagies de risco, tais como danos & satide fisica, sexo desprotegido, gravi- dez indesejada, superdose de drogas ilictas, quedas, violencia, acidentes de transito, comportamento antissocial edificuldades escolares, tanto em jovens como na populacao geral. Para facilitar a avaliagdo do habito de usar bebidas alcos- licas, pode-se langar mao da seguinte esquematiza¢ = Pessoas abstémias, ou seja, nao usam definitivamente nenhum tipo de bebida alcodlica Uso ocasional, em quantidades moderadas Uso ocasional, em grande quantidade, chegando a estado de embriaguez Uso frequente em quantidade moderada Uso diario em pequena quantidade Uso diario em quantidade para determinar embriaguez Uso dirio em quantidade exagerada, chegando o paciente a avangado estado de embriaguez.4B Essa graduagdo serve inclusive para avaliar 0 grau de dependéncia do paciente ao uso de dlcool Para reconhecimento dos pacientes que abusam de bebi- das alcodlicas, vem sendo bastante difundido o questionario CAGE (sigla em inglés), composto de quatro pontos a serem investigados: necessidade de diminuir (cut down) 0 consumo de bebidas alcodlicas; sentir-se incomodado (annoyed) por criticas & bebida; sensagao de culpa (guilty) ao beber; neces- sidade de beber no inicio da manha para “abrir os olhos” (eye-opener), ou seja, para sentir-se em condigdes de trabalhar, + Voc sentu a necssidade de diminuir a quantiade de bebida ou de para de beber? 1» Voce jase sentu aborrecdo ao ser riticado porbeber? ‘= Voce jase sentuculpado em relacio a heber? ‘= Alguma vez bebeu log a acordar pea anh para diminuironervo- sismo ou aessaca? Duas respostas positives identificam 75% dos dependentes de lool cam ‘uma especificidade de 95%, » Uso de anabolizantes e anfetaminas 0 uso de anabolizantes por jovens frequentadores de aca~ demias de gindstica tornou-se hoje uma preocupacao. pois tais substincias levam & dependéncia e estio correlacionadas com doengas cardiacas, renais, hepéticas, endécrinas e neurolégi- cas. O utilizagio de anfetaminas, de maneira indiscriminada, leva & dependéncia quimica e, comparadamente, traz. pre} 208 & satide, Alguns sedativos (barbitaricos, morfina, benzo- diazepinicos) também causam dependéncia quimica e devem ser sempre investigados. » Uso de drogasilicitas ‘As drogas ilicitas incluem: maconha, cocaina, heroina, ecstasy, LSD, crack, oxi, cha de cogumelo, inalantes (cola de sapateiro, langa-perfume). O uso dessas substancias ocorre em escala crescente em todos os grupos socioecondmicos, princi- palmente entre os adolescentes. O habito de frequentar festas rave pode estar associado ao uso e abuso de drogasilictas. Nao deixar de questionar sobre tipo de droga, quantidade habitual- mente ingerida, frequéncia, duracio do vicio e abstinéncia, ‘A investigacio clinica de um paciente que usa drogas ilici- tas nd ¢ facil. Ha necessidade de tato e perspicacia, eo médico deve integrar informacOes provenientes de todas as fontes dis- ponivels, principalmente de familiares. Condicées socioecondmicas e culturais [As condigées socioecondmicas e culturais avaliam a situa- cio financeira, vinculos afetivos familiares, filiagio religiosa e Crengas espirituais do paciente, bem como condigées de mora- dia e grau de escolaridade. Este item est desdobrado em: Habit Condigdes socioecondmicas Condigées cultursis Vida conjugal e relacionamento familiar. Habitagao Importancta considerdvel tem a habitaglo. Na zona rural, pela sua precariedade, as casas comportam-se como abrigos ‘deals para numerosos reservatdrios e transmissores de doen- «as infecciosas e parasitérias. Como exemplo, poder-se-ia citar Exame Clinico a doenga de Chagas. Os triatomineos (barbeiros) encontram na “cafua” ou “casa de pau a pique” seu habitat ideal, 0 que faz dessa parasitose importante endemia de vérias regides brasi- leiras. Na zona urbana, a diversidade de habitagio & um fator importante. Por outro lado, as favelas eas éreas de invasio pro- piciam 0 surgimento de doeneas infectoparasitarias devido & auséncia de saneamento basico, proximidade de rios poluidos, ineficécia na coleta de lixo e confinamento de varias pessoas em pequenos comodos habitacionais, Por outro lado, casas ou apartamentos de alto luxo podem manter, por exemplo, em suas piscinas ¢ jardins, criadouros do mosquito Aédes aegypti, dificultando 0 controle da dengue. A habitagdo nao pode ser vista como fato isolado, porquanto ela esté inserida em um meio ecolégico do qual faz parte. Neste item, é importante questionar sobre as condicbes de moradia: se mora em casa ou apartamento; se a casa ¢ feita de alvenaria ou nao; qual a quantidade de cémodos; se conta com saneamento basico (égua tratada e rede de esgoto), com coleta regular de lixo; se abriga animais domésticos, entre outros. ‘A poluiigao do at, a poluigao sonora e visual, os desmata- mentos e as queimadas, as alteragdes climdticas, as inunda- Ges, os temporaise os terremotos, todos sao fatores relevantes na andlise do item habitacdo, podendo propiciar o surgimento de varias doengas. CondigSes socioeconémicas Os primeiros elementos estdo contidos na propria iden- tificagao do paciente; outros so coletados no decorrer da anamnese. Se houver necessidade de mais informagées, inda {gar-se-4 sobre rendimento mensal, situacdo profissional, se hi dependéncia econdmica de parentes ow instituicao. ‘A socializagdo da medicina é um fato que anda de par com esses aspectos socioecondmicos. Nao s6 em relagio a0 paciente em sua condigao individual, mas também quando se enfoca a medicina dentro de uma perspectiva social Todo médico precisa conhecer as possibilidades econdmi- cas de seu paciente, principalmente sua capacidade financeira para comprar medicamentos. E obrigagao do médico compa- tubilizar sua prescrigao aos rendimentos do paciente. A maior parte das doengas cronicas (hipertensio arterial, insuficiéncia coronéria, dislipidemias, diabetes) exige uso continuo de um ou mais medicamentos. No Brasil, atualmente, ha distribui- G40 gratuita de medicamentos para doentes crdnicos ¢ cabe a0 médico conhecer a lista desses remédios para prescrevé-los quando for necessério. Uma das mais frequentes causas de abandono do tratamento é a incapacidade de adquirir remé- dios ou alimentos especiais Condig6es culturais E importante destacar que as condigdes culturais nao se restringem ao grau de escolaridade, mas abrangem a religio- sidade, as tradig6es, as crencas, os mitos, a medicina popu- lar, os comportamentos ¢ habitos alimentares. Tais condigbes culturais devem ser respeitadas em seu contexto. Quanto a escolaridade, é importante saber se o paciente ¢ analfabeto ou alfabetizado. Vale ressaltar se 0 paciente completou o ensino fundamental, 0 ensino médio ou se tem nivel superior (gra- uagao e p6s-graduacao). Tais informagdes sao fundamentais nna compreensio do pracesso satide-doenca. Partir de algo simples, como grat de escolaridade (alfabetizado ou nao), & a maneira mais pritica de abordar esse aspecto da anamnese, ‘Todavia, é 0 conjunto de dados vistos e ouvidos que permitira ‘uma avaliagao mais abrangente.Capitulo4 | Anamnese Vida conjugal e relacionamento familiar Investiga-se 0 relacionamento entre pais ¢ filhos, entre irmaos e entre cOnjuges. Em varias ocasides temos salientado as dificuldades da anamnese. Chegamos ao t6pico em que essa dificuldade atinge © seu maximo, Inevitavelmente, 0 estudante encontrara dif culdade para andar nesse terreno, pois os pacientes veem nele tum “aprendiz’, adotando, em consequéncia, maior reserva a respeito de sua vida intima e de suas relagGes familiares. Ha que reconhecer esse obstaculo, mas preparando-se desde ja, intelectual e psicologicamente, para, em época oportuna ¢ nos momentos exatos, levar a anamnese até os mais recén- ditos e bem guardados escaninhos da vida pessoal e familiar do paciente. Tal preparo s6 & conseguido quando se associa © amadurecimento da personalidade a uma sélida formagio cientifica > Anamnese em pediatria A particularidade mais marcante reside no fato de a obten- ‘do de informagGes ser feita por intermédio da mae ou de ‘outro familiar, As vezes, o informante é a babi, um vizinho ou ‘outra pessoa que convive com a crianga, Os pais ~ ou os avés, principalmente ~ gostam de “inter- pretar” as manifestagdes infantis em ver de relaté-las objeti- vamente. E comum, por exemplo, quando 0 recém-nascido comesa a chorar mais do que o habitual, a mae ou a avé “dedu- Zi” que o bebé est com dor de ouvido, isso com base em indi- ios muito inseguros ou por mera suposigio. ‘Outra caracteristica da anamnese pedistrica é que esta tem de ser totalmente dirigida, nao havendo possibilidade de dei- xara ctianga relatar espontaneamente suas queixas. Durante a entrevista, o examinador deve ter 0 cuidado de observar o comportamento da mae, procurando compreender esurpreender seus tracos psicolégicos. O relacionamento com a mae & parte integrante do exame clinico da crianga. > Anamnese em psiquiatria A anamnese dos pacientes com disttirbios mentais apre- senta muitas particularidades que precisam ser conhecidas pelos médicos, mesmo os que nao se dedicam a esse ramo da medicina (ver Capitulo 6 - Exame Psiquico e Avaliago das Condigdes Emocionais). > Exame clinico e relacao médico-paciente A relacio médico-paciente apresenta um componente cul- tural que ndo depende do que o médico faz. E uma heranga do poder magico dos feiticeiros, xamas e curandeiros que antecedem o nascimento da profissio médica, mas que ainda hoje muito influencia na maneira como os pacientes vem os médicos, Nao ha por que menosprezar este fendmeno ligado & evolugio da humanidade. Existe, contudo, outro componente da relagio médico-paciente, este, sim, estreitamente ligado & prépria agio do médico, pois ele surge durante a anamnese 49 ¢ é fruto da maneira como ela ¢ feita; portanto, depende do médico. Por isso, & necessério tomar consciéncia da importan. cia deste momento, porque ele é decisivo. Dat a razao de se dizer que o aprendizado do método clinico, cuja tinica maneira de aprenderé fazendo o exame clinico, é também a principal opor- tunidade para estabelecer as bases do aprendizado da relagio ‘médico-paciente que servirao para o resto da vida, Sem diivida, 0 essencial deste aprendizado esté nas viven- cias do proprio estudante, nascidas na realizagao de entre- vistas, quando ele assume o papel de médico dentro de uma sittagio real e verdadeira, como a propiciada pelo exame de pacientes em um hospital. Jamais a tecnologia educacional conseguiré reproduzi-lae, seo fizer,ficaré faltando seu ingre- diente principal, que é resultante da interagao de duas pessoas que se poem frente a frente em busca de algo relevante para ambas. Seo estudante tiver oportunidade - e isso depende de como © professor orienta o ensino do exame clinico ~ de analisar os acontecimentos vivenciados por ele, duas coisas acontecem a0 ‘mesmo tempo: aprende a técnica de fazer a anamnese e reco- nhece os processos psicodindmicos nos quais ele eo paciente se envolvem, querendo ow nao, proposital ou inconscientemente. E inevitavel € necessério que o estudante descubra seu lado humano, com suas possibilidades e limitacées, certezas « insegurangas, até entdo amortecido nos trabalhos feitos nos anfiteatros anatomicos e laboratérios das cadeiras basicas Somente a partir do momento em que tem diante de si pes- soas fragilizadas pela doenga, pelo receio da invalidez, pelo medo de morrer, é que 0 estudante percebe que o trabalho do médico nao se resume apenas a técnica, embora tenha que domind-la o melhor possivel para ser competente, e que ha alguma coisa mais, diferente de tudo 0 que viu até entao, que interfere com seus valores, crencas, objetivos, sentimentos ¢ emogoes, obrigando-o a refletir sobre a carreira médica. Nesta hora o papel do professor de semiologia atinge seu onto mais nobre, se ele souber tirar proveito daquelas situa- ‘es para mostrar aos seus alunos que aquele algo diferente éa telagao médico-paciente que est nascendo. Sao as primeiras raizes, ainda débeis, de um proceso que precisa ser cultivado a cada dia, em muiltiplas situagdes, agradiveis ou softidas, para se poder compreender 0 mais rapido possivel a complexidade das situagdes que o aluno esta vivendo. Alguns estudantes, talvez os mais sensiveis ¢ 0s, mais maduros, notam logo que participam de alguma coisa que ultrapassa os limites que ele previa existir no trabalho direto com pacientes. Muitos desenvolvem uma ansiedade que hes tira 0 sono, desperta questionamentos, provoca dividas, Tudo isso é inevitavel, porque a aprendizagem ver- dadeira do método clinico é indissocidvel da aprendizagem da relacdo médico-paciente Os professores precisam estar atentos, preparados e dispo- niveis para nao desperdicar a oportunidade que os préprios estudantes nos oferecem para formarmos a mente e o coracio dos futuros médicos. Estamos convencidos de que a recuperacao do prestigio da profissio médica, tio reclamada, comeca af, valorizando desde cedo a relaco estudante-paciente, nao por meio de palavras e prelecoes, mas orientando-os nestes passos iniciais, mos- trando para eles que a relagio médico-paciente nada tem a ver com aparelhos ¢ méquinas, nao importa quao sofisticados sejam, Que ela continua dependendo da palavra, dos gestos, do olhar, da expressio fisiondmica, da presenga, da capacidade de ouvir, da compreensio, enfim, de um conjunto de cleme tos que s6 existem na condigio humana do médico,