ASUHAN KEPERAWATAN NY. L.M DI ICU RS. PROF. DR. R.

D. KANDOU MANADO

Disusun oleh:

Pingkan Pristika
Timothy Pangalo
Karen Telengi
Irma Kede
Azalia Suak
Garry Matitawaer
Freicilia Rumagit
Akdamina Ruwe
Sumiyati Taher
Theresia Lama

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KLABAT
PATHWAY

HIPERTENSI -> mengurangi darah mengalir ke jantung -> aliran darah tersumbat -> stroke
iskemik -> kerja system imun menurun -> system kekebalan tubuh melemah -> infeksi
saluran kemih -> sepsis -> kerusakan sel
System kekebalan tubuh melemah -> pneumonia
Pneumonia -> edema paru -> complain paru menurun -> cairan surfaktan menurun ->
gangguan pengembangan paru, kolaps alveoli -> ventilasi dan perfusi tidak seimbang ->
terjadi hipoksemia/hiperkapnia
Terjadi hipoksemia/hiperkapnia -> gangguan pertukaran gas -> gangguan metabolisme ->
gangguan ventilasi spontan
Terjadi hipoksemia/hiperkapnia -> o2 menurun CO2 bertambah-> hipoksia ke otak ->
penurunan tingkat kesadaran
Pneumonia -> ARDS
Sepsis -> penurunan kesadaran -> gagal napas -> permeabilitas membrane alveolan kapiler
meningkat -> gangguan endothelium kapiler -> tahanan jalan napas meningkat -> kehilangan
fungsi silia saluran pernapasan -> peningkatan secret -> bersihan jalan napas tidak efektif
Kerusakan sel -> resistensi insulin -> DMT2 -> hiperglikemi
Kerusakan sel -> penyakit ginjal kronis -> cedera ginjal akut
PATHWAY KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan

Data Demografi

Nama : Ny. LH
Gender : Perempuan
Usia : 79 Tahun
Alamat : Malalayang, Manado
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Status : Janda
Anak :3
Ruang/Medrec: ICU Bawah (B.8) / 00268039
dx. Medis : Gagal napas on Ventilator via Trakeoskanul, Penurunan Kesadaran ec Susp
Sepsis, ISK, Hipertensi, Stress Hiperglikemi dd DMT2, AKI dd Acute on
CKD, Sequel of Stroke , Riwayat Bells Palsy Dextra, Riwayat Parkinson
Disease
Dokter : dr Bryllyan Jehosua

Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan gagal napas

Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien masuk ICU dari IGD Resusitasi
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas secara tiba-tiba. Sesak napas terus menerus.
Sebelumnya keluarga mengatakan memberi makan pasien, kemudian saat makan batuk-batuk
dan keluar lender warna kekuningan dan tidak berapa lama kesadaran pasien menurun.

Pasien susah mengeluarkan lender. Pasien batuk sudah sejak 3 minggu terakhir. Nyeri ulu
hati hilang timbul dan mual namun tidak ada muntah. Demam, batuk darah disangkal. Pasien
sejak 2 tahun lalu banyak menghabiskan waktu di tempat tidur dan hanya berjalan untuk ke
kamar mandi paska pasien jatuh. BAB & BAK normal tidak ada keluhan. Terintubasi di IGD
Resusitasi tanggal 14/02/2023.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah masuk ke RS kandou dan keluar RS tanggal 10 Februari 2023, dengan klinis
perbaikan. Riwayat hipertensi sejak lebih dari 5 tahun lalu tidak rutin minum obat
Oros 1x30 mg, Candersatan 1x16mg. Riwayat Bells Paisy sejak 2 minggu yang lalu control
ke dr. Gillbert Sp.s,
Riwayat pengobatan: CPG 1x75mg, Simuastatin 1x20mg, Donepezil 1x4mg, Sifrol
1x0,375mg, Leparson 2x1 tab.
Riwayat diabetes, gangguan jantung dan ginjal disangkal

Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

↑HR 90 ↓Bp 82/43 RR 18 Spo2 1005 Temp Pain - Uo(ml)

36,5 400 ml

A B C D E
□ Airway □ Poor Air □ Synus □ Somnolen □ Skin kering □ Rash
Compromise Entry Rhythm
□ Stiridor □ Cracles □ Weak pulse □Awake □ □ wound
gastrointerstinal
□ Wheezing □ Work of □St Changes □verbal □ Diarhea □ abd
Breathing distansion
□ Av Block □ painful □ edema □
henmatenesis
□ Atrial Vib □ unrespon □ Vomiting □ jaundice
□ V tach □ sizure □ melena □ sc
Empysema
□ motlling □ focal □ Bleeding
deficit

Wbc H Plt IN Gl Na k C Ph Po Pco Hco lac Bil bu cr

b R- u a 2 2 3 i n
24.00 3, 13 - 13 13 4, - 7,32 17 28,2 14,8 1,2 - - 0,
0 2 8 3 4 6 6 9 0 9

Reason For History Code Status Allergies Medication

Admision
□ Shortnes of □ Other □ Unknown □ No Alergies □ Antybiotics
Breath Penurunan □
Kesadaran Antyhypertension
 Findings Medication/ Ordered Completed Medications Ordered Completed
Intervension /intervension
ECG : Sanbe tears :√ : Per 4 jam Mikafungin :√ : Per 24 jam
Sinus 6x1 gtt OD (14.00 & 100 g IV (18.00)
Rhythm Benserazide :√ 18.00)
25 mg PO + : Per 12 jam Vankomisin :√ : Per 24 jam
Levodopa (18.00) 1 g IV (18.00)
US: tidak
100 g PO
dilakukan Pramipexol :√ : Per 24 jam Lansoprazole :√ : Per 24 jam
0,375 mg (18.00) 30 mg IV (18.00)

Rounding Checklist System Based Plan of Care

□ Sedation break - □ Tidak ada

Antymicrobials
Reviewed
□ Delirium Somnolen □ Skin Integrity Kulit pasien kering

□ Pain treatment Paracetamol 500 mg □ Wound care Di oles dengan baby oil
Reviewed

□ Cardiovaskular Noreiefinefrin , □ Medications Paracetamol, Noreinefinefrin,

Medications Amiodaron, vit k Reviewed furosemide , telmisartan, N-
asesilsistein ,vit D, Vit c
Omeprasole, renxamin.
□ Lung Protective Menggunggunakan □ Devices Urinary Menggunakan
vent ventilator via Reviewed Chateter kateter
trakeoskanul
□ Spont Breathing FiO2 40%, Tv : 380 Central line CVC

□ Head Elevation Semi Fowler 30-40 Arterial line Tidak di

gunakan
□ Fluid balance In : 455 out put 400 ml Other -
reviewed
□ Electrolyts - □Physical Mobilisasi pasien setiap jam 5
Revewed Therapy sore
□ Glucose Control Gula darah terkontrol □ Famay Ada keluarga yang menunggu
Gds 135 Present di luar ruangan Icu
□ Ulcer - □ Goals of care
Prophylaxis /social

□ Nutrition - □ Save for Icu Belum ada rencana Pulang

Discharge
□ Venous Tidak ada
Trombosis
Profhylaxis
 □

JENIS PEMERIKSAAN

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Interpretasi

1. Leukosit 24.0 Adanya suatu infeksi
2. Eritrosit 2.79 Indikasi terjadinya anemia
3. Hemoglobin 8.2 Indikasi terjadinya anemia
4. Hematokrit 25.3 Indikasi terjadinya anemia
5. Trombosit 138 Indikasi terjadinya anemia
6. Ureum serum 261 Penurunan fungsi ginjal
7. Creatinine serum 4.5 Penurunan fungsi ginjal
8. Natrium serum 134 Penurunan fungsi ginjal

Pemeriksaan Penunjang:

Foto Thorax (12/13)

- Trakea pada midline
- Cor kesan normal, aorta klasifikasi
- Opasitas Pada Kedua Paru
- Kedua sinus costoihrenicus dan diafragma kesan baik.
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
- Terpasang Trakeoskonul
- Terpasang CVC pada hemithorax kiri yang melewati midline ke kanan

Conclusion :
- Edema Paru dd/Pneumonia
- Atherosclerosis aorta
- Trakeoskanul
- Terpasang CVC

PEMERIKSAAN AGD

AGD 12 maret 2023

Suhu 37,0
PH 7.326
Pco2 28,2 mmHg
Po2 179 mmhg
BEecf -11 mmol/L
HCO3 14.8 mmol/L
TCO2 16 mmol/L
So2 100%
Lac 1.20 mmol/L
AGD 13 Maret 2023
Suhu 37,0
PH 7.270
Pco2 46,8 mmHg
Po2 32 mmhg
BEecf -5 mmol/L
HCO3 21,5 mmol/L
TCO2 23 mmol/L
So2 53 %
Lac 0,65 mmol/L

14 Maret 2023
Suhu 37,0
PH 7.244
Pco2 43,6 mmHg
Po2 147 mmhg
BEecf -8 mmol/L
HCO3 18,9 mmol/L
TCO2 20 mmol/L
So2 99%
Lac 0,60 mmol/L

15 Maret 2023
Suhu 37,0
PH 7.222
Pco2 35,2 mmHg
Po2 185 mmhg
BEecf -13 mmol/L
HCO3 14,5 mmol/L
TCO2 16 mmol/L
So2 99%
Lac 0,59 mmol/L

GFR

(140−umur) x KgBB x 0,85

72 x serum creatinine

( 140−79 ) x 57 Kg x 0,85
72 x 4,5
(61) x 57 x 0,85
72 x 4,5
2955,45
324

9,12175
Medikasi

Amlodipine 5mg, 24 jam (10)

Telmisartan 80mg, 0-0-1 (Po)
N. Asetilsistein 200mg, 8 jam (10)
Vit. D komu tab / 8 jam (10)
Vit. C 200 mg / 8 jam (10)
Omeprazole 40 mg/12 jam (IV)
Asam Tranexamat 750 mg / 24 j (IV)
Vit. K 1 amp /24 jam (IV)
Parasetamol 500 mg/ 8 jam (IV) Prn
Mikafungin 100mg/24 jam
Meropenem 500 mg / 8 jam
Renxamin 200 mg

DATA ANALYSIS

S : pasien mengalami Gangguan Metabolisme Gangguan Ventilasi Spontan

penuruna kesadaran

O : PH 7.326
PC02 28,2 mmhg
Po2 179 mmhg
RR : 18x/menit
Tv : 380
Spo2 : 100 %
Ventilator Mode : Cv –
MMv
Fio2 : 40%
S : pasien mengalami Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan Tapas Tidak
Penurunan Kesadaran Efektif

O: - pasien tidak mampu

batuk
-trakeoscanul, terdapat
sputum di selang
trakeoskanul dan terkumpul
ludah di mulut pasien

ASUHAN KEPERAWATAN
Dx Keperawatan Perencanaan (Tujuan) Intervensi
Gangguan ventilasi spontan Setelah di lakukan tidakan 1. Monitor Stans
b/d gangguan metabolism keperawatan selam 5 jam di respirasi dan
d.d: harapkan ventilasi spontan oksigenasi
S : pasien mengalami meningkat dengan kriteria 2. Pertahankan
Penurunan Kesadaran hasil : kepatenan jalan
1. Volume tidal napas
Do : Terpasang Trakeonasal menurun 3. Berikan posisi semi
PH 7.326 2. Pco2 membaik fowler
PC02 28,2 mmhg 3. Po2 membaik 4. Berikan oksigenasi
Po2 179 mmhg sesuia kebutuhan
RR : 18x/menit
Tv : 380
Spo2 : 100 %
Ventilator Mode : Cv –
MMv
Fio2 : 40%
Bersihan Jalan napas tidak Setelah di lakukan tidakan 1. monitor sputum
efektif b/d sekresi yang keperawatan selam 5 jam 2. pertahankan
tertahan d.d: diharapkan bersihan jalan kepatenan jalan
napas Kembali efektif napas
DS : pasien mengalami dengan kriteria hasil : 3. posisikan semi
Penurunan Kesadaran 1. Produksi sputum fowler
menurun 4. lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
Do : pasien tidak mampu menit
batuk 5. berikan oksigenasi.
-trakeoscanul, terdapat
sputum di selang
trakeoskanul dan terkumpul
ludah di mulut pasien
 Dx Keperawatan Tujuan Implementasi Evaluasi
Gangguan ventilas spontan Setelah dilakukan tindakan 14.30 19.00
b.d gangguan mekanisme keperawatan selama 5 jam 1) monitor status respirasi S:-
d.d diharapkan ventilasi spontan dan oksigenasi O: terpasang ventilator via
meningkat dengan kriterian RR: 21x/m trakeostomi
DS : Terpasang ventilator hasil: SPO2: 100% - RR; 15x/mnt
via trakeostomi 1, volume tidal menurun PCO2 : 40% - Tv: 380
RR; :31x/m SPO2:100% 2. PCO2 membaik Mode:CV- SIMV - Spo2: %
TV; 380 3.PO2 membaik TV: 380
Mode:CV-SIMV : 40% - Mode : CV – SIMV
Ph: 7.333 14.40 - Fi02 : 40%
PCO3 : 27.6 2) pertahankan kepatenan - Ph: 7,333
PO2 : 176 jalan nafas - PCO2: 27.6
(posisi kepala pasien - PO2: 176
terangkat)
A: Masalah belum teratasi
14.50 P: Lanjutkan intervensi
3) memberikan posisi semi
fowler
(posisi pasien head up 40°

15.00
4) berikan oksigenasi
terpasang ventilator
FiO2: 40%
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 14.30 19.00
efektif b.d sekresi yang keperawatan selama 5 jam 1) Memonitor pola napas S: -
tertahan d.d diharapkan bersihan jalan RR: 31x/m O: - RR:15/m
 nafas meningkat dengan - Spo2: 99%
DS: pt mengalami kriteria hasil : 14.40 - Sputum masih ada
penurunan kesadaran 2) pertahankan kepatenan
DO : Pt tidak mampu batuk, 1. Produksi sputum menurun jalan nafas (posisi kepala A: Masalah belum teratasi
terpasang trakeostonul dan 2. Dispnea menurun terangkat) P: Lanjutkan intervensi
terdapat sputum di selang.
Dan ada yang terkumpul di 14.50
mulut pasien 3. posisi semi-fowler (posisi
head up 40°)

17.30
4) melakukan penghisapan
lendir <12 detik oleh suction
pada mulut dan close suction
pada selang trakeoscanul

18.00
5) monitor sputum
Mulut : cair, bening, 30ml
Trakeoscanul: kental,
kekuningan