PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN POTO TANO

KANTOR DESA SENAYAN
Jln. Lintas Poto Tano – Taliwang, E-mail : desa_senayan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN BERMOTOR

NO : 503 /354/ VI.2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senayan Kecamatan Poto Tano
Kabupaten Sumbawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : SUDIRMAN
Tempat, tgl lahir : Senayan, 07-03-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
NIK : 5207060703910002
Alamat : Dusun Senayan Bawah RT : 014/001 Desa Senayan
Kec. Poto Tano Kab. Sumbawa Barat.

Yang tersebut namanya di atas memang benar memiliki kendaraan bermotor (sepeda motor)
dengan identitas sebagai berikut :

Nomor Polisi : EA 4819 GB

Atas Nama : SULIADI
Merk/Type : YAMAHA/3C1
Jenis/Model : SPD MOTOR/SPD MTR SL
Tahun Pembuatan : 2011
Isi Silinder : 150 CC
Warna : HITAM
Nomor Rangka : MH33C1004BK619035
Nomor Mesin : 3C1 - 620088
Warna TNKB : HITAM
No. BPKB : H-10018916

Demikian Surat Keterangan Kepemilikan Kendaraan Bermotor ini dibuat dengan

sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senayan, 25 Juni 2018

An. Kepala Desa Senayan
Sekdes

FAIZAL