FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

PRODUCTO ACADÉMICO:
HISTORIA CLINICA 1ERA SEMANA

CURSO:
PRE INTERNADO

SECCIÓN:
C8P3

AUTOR(ES):
Namuche Quiñones, Diego Alexis

DOCENTE:
Dr. Julca Adan, Luis Eduardo

TRUJILLO - PERÚ
2023
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ANAMNESIS

FILIACIÓN
Fecha: 31/07/23
Apellidos y Nombres: Rodríguez Alvarado Natalia Shantal
Edad: 4 añ os Sexo: Femenino
Direcció n: Jerusalén 5ta etapa Mz N Lt 30
Informante: Abuela Teléf.: -

ENFERMEDAD ACTUAL
MP: Ataxia
TE: 1 día FI: Insidioso C: Progresivo

Abuela refiere que menor toma Fenitoína en jarabe, luego se pone a dormir se levanta y no puede caminar;
presenta temblores de brazo derecho y la madre da paracetamol porque la siente con la temperatura elevada al
tocarle su frente, al ver que presenta problemas para poder caminar y se cae repetidamente la llevan a la posta y
luego la refieren a HRDT .

Funciones biológicas:
Apetito: NORMAL Sed: NORMAL Orina: NORMAL Deposiciones: ESTREÑ IDA Sueñ o: NORMAL

ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
Gestació n Nº: 3 Duració n: 40 SS.
Complicaciones: CESAREA
Uso de fá rmacos: -
NATALES
Tipo de parto: Eutó cico ( ) Distó cico (X )
Apgar: 1 min. ( ) 5 min. ( ) Reanimació n :-
Complicaciones:-

POSTNATALES
Ictericia ( ) Convulsiones ( ) Hipoglicemia ( ) Dificultad respiratoria ( ) Cianosis ( ) Fiebre ( )
Otros: -

INMUNIZACIONES
Incompletas, falta influenza , 3era de neumococo,

ALIMENTACIÓN
LM Exclusiva ( x ) Mixta ( ) Fó rmula: -
Ablactancia inicio: 6 meses Suplemento de hierro: -
Dieta habitual: Completa, consume todos sus alimentos sin ninguna dificultad

DESARROLLO
Motor: Deficiente
Lenguaje: Deficiiente, no habla claramente algunas palabras
Coordinació n: ataxia
Personal social: -
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Enfermedad del gato

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Edad: 22 G. Inst.: Sec. Incompleta Ocupació n: Ama de casa Enfermedades: -
Padre: Edad: 32 G. Inst.: Sec Completa Ocupació n: - Enfermedades: -
Hermanos: 2 Edades: 6a – 4 meses Enfermedades: gripe.

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
Baja

VIVIENDA
Propia ( x ) Alquilada ( )
Servicios bá sicos: Agua potable SI ( ) NO (x ) Baldes Desagü e SI ( ) NO ( x ) Pozo Ciego
Luz eléctrica: SI ( x ) NO ( ) ……………………………
Material: Noble
Habitaciones: 2
Animales:2 perros y 1 gato

EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES
Tº: 36 °C FC: 93 x’ FR: 20 x’. P.A.: -. Sat O2: 98%

2. SOMATOMETRÍA
Peso: 19.8kg . Talla: - Perímetro Cefá lico: 49 cm P/T: -. T/E: -

3. APRECIACIÓN GENERAL AREG, AREH, AREN

4. PIEL Y ANEXOS:
Normotermica, normocromica
5. TCSC:
No edemas
6. LINFÁTICOS:
No linfadenopatias
7. CABEZA:
Cráneo: Sin alteraciones
Cuero cabelludo: Sin alteraciones, buen implante capilar
Cara:
Ojos: nistagmo
Nariz: Sin lesiones
Oídos: Presenta olluelos en parte posterior, signo hereditario
Boca y faringe: Mucosas hú medas, sin lesiones

8. CUELLO: Sin alteraciones

9. TÓRAX: Sin alteraciones ni lesiones

Aparato respiratorio: BPMV en ACP, no rales
Aparato cardiovascular:
Corazó n: RCRR, no soplos
10. ABDOMEN:
RHA +, B/D, blando

11. GENITALES EXTERNOS:

No se exploro

12. OSTEOMUSCULAR:
Poco débiles.

13. NEUROLÓGICO:
Conciencia: Despierta, activa
Coordinació n: ataxia

DESARROLLO

1. Problemas de salud
a. Intoxicación por Fenitoína
b. Estreñimiento
c. Trastorno del Lenguaje
d. Ataxia
2. Hipótesis diagnostica:
a. Ataxia Aguda por intoxicación de fenitoína
3. Plan diagnóstico:
a. Exploración física y neurológica
b. Dosificación de Fenitoína
c. Se podría realizar una escala de ataxia como: Scale for the Assessment and Rating of Ataxia
(SARA).
4. Tratamiento:
a. Polietilenglicol (estreñimiento)
i. Solución oral (500 mg/ml): 8-16 ml al dia
ii. Sobres: 4gr 1-2 sobres al dia
b. Mantener en observación y hidratación.

5. Referencias bibliográficas:

 Arpa Gutiérrez, F. J., Abenza Abildúa, M. J., Rouco Axpe, I., Adarmes Gómez, A. D., & Serrano
Munuera, C. (2022). Guía práctica de evaluación de pacientes con ataxias y paraparesias espásticas
hereditarias en consulta. Neurologia (Barcelona, Spain). https://doi.org/10.1016/j.nrl.2022.02.004
 La colaboración de C. guías prácticas de pediatría de atención primaria [Internet].
Guiafarmapediatrica.es. [citado el 7 de agosto de 2023]. Disponible en:
https://www.guiafarmapediatrica.es/sites/default/files/inline-files/
Guia_dosificacion_3_edicion.pdf