1. Apakah di keluarga anda ada ibu hamil ?

a. Ya
b. Tidak
2. Bila ada ibu hamil dimana rencana melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
3. Pada kehamilan terakhir apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 6 kali ?
a. Ya
b. Tidak
4. Pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian ?
a. Bayi 1. Ya : Penyebabnya…………………………. 2. Tidak
b. Balita 1. Ya : Penyebabnya…………………………. 2. Tidak
c. Ibu Hamil 1. Ya : Penyebabnya…………………………. 2. Tidak
d. Ibu bersalin 1. Ya : Penyebabnya…………………………. 2. Tidak
6. Di keluarga anda pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah < 2500 gram)
a. Ya
b. Tidak