SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REFAGA ASMARATU

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl Lahir : Sragen, 08 November 1998

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Babad RT 02/01, Ngarum, Ngrampal, Sragen

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar
masih gadis (Perawan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-
undang yang berlaku.

Sragen, 15 Mei 2022

Yang menyatakan,

Refaga Asmaratu