1

PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
RUMAH SAKIT PUSAT TNI ANGKATAN UDARA dr. SUHARDI HARDJOLUKITO
Dengan
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DIRGANTARA MARSEKAL SURYADARMA

NOMOR : Perjama/ /VIII/2023/RSPAU

NOMOR : PKS/Unsurya/....../VIII/2023
Tentang
PELAKSANAAN PENGEMBANGAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
DAN
PENYERAPAN LULUSAN

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Agustus tahun Duaribu Duapuluh Tiga
(08-08-2023) bertempat di Yogyakarta, kami yang bertandatangan di bawah ini;

I. Marsekal Pertama TNI dr. M. Roikhan Harowi, Sp. THT-KL., M. Kes., Jabatan
Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito berdasarkan Keputusan Panglima TNI Nomor
Kep/690/VI/2023, tanggal 26 Juni 2023 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan
dalam Jabatan di Lingkungan TNI selaku Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Majapahit Blok-O, Yogyakarta, dalam
jabatannya tersebut bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Pusat
TNI Angkatan Udara dr. Suhardi Hardjolukito, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
“Pihak Pertama”.

II. Ns. Ikin Tasikin, S.Kep., S.Pd., M.M ., Jabatan Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Dirgantara Marsekal Suryadarma. Berdasarkan Surat Keputusan Rektor
Unsurya Nomor : Kep/Unsurya/117/VI/2023 tanggal tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan dalam Jabatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dirgantara
Marsekal Suryadarma tanggal 26 Juni 2023, bertindak untuk dan atas nama
Universitas Dirgantara Marsekal Suryadarma, yang beralamat di Jalan Protokol Halim
Perdanakusuma-Komplek Bandara Halim Perdanakusuma, Jakarta 13610, dalam
jabatan dan kedudukan tersebut selanjutnya disebut “Pihak Kedua”.

Bahwa dalam kedudukan dan jabatan tersebut di atas Pihak Pertama dan Pihak
Kedua yang secara bersama-sama disebut juga Para Pihak, dan masing-masing
sebagai Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa sesuai surat Rektor Universitas Dirgantara Marsekal Suryadarma Nomor

B/Unsurya/319/VII/2023, tanggal 11 Juli 2023 tentang Penyatuan Akper RSP TNI
AU ke Universitas Dirgantara Marsekal Suryadarma serta Permohonan
Pembaharuan Kerjasama dalam Pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi
Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito menyetujui untuk ditindaklanjuti dalam rangka
Pengembangan dan Peningkatan Mutu serta Peningkatan Kemampuan
Mahasiswa Universitas Dirgantara Marsekal Suryadarma.
Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
 2

b. Bahwa Pihak Pertama memberikan persetujuan atas permohonan tersebut dan

dukungan terhadap kegiatan Universitas Dirgantara Marsekal Suryadarma untuk
kerjasama Tridharma Perguruan di RSPAU dr. S. Hardjolukito, dilaksanakan
dalam rangka pembinaan dan pengembangan potensi sumber daya manusia
dibidang kesehatan sehingga dapat membawa manfaat bagi Para Pihak.

c. Bahwa pelaksanaan kegiatan kerjasama Tridharma Perguruan Tinggi yang

diselenggarakan di RSPAU dr. S. Hardjolukito dilaksanakan secara optimal
melalui kerjasama Para Pihak akan tetap menghormati tugas, peran dan fungsi
masing-masing pihak.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas Para Pihak sepakat untuk membuat
perjanjian kerjasama atas dasar saling membantu dan menguntungkan dalam upaya
peningkatan dan pengembangan mutu pelayanan rumah sakit melalui kerjasama
Tridharma Perguruan di RSPAU dr. S. Hardjolukito,dengan ketentuan dan syarat yang
diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
Dasar Hukum
Dasar Hukum perjanjian kerjasama ini adalah :

1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

3. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentangPerguruan Tinggi.

4. Peraturan Kepala Staf Angkatan Udara Nomor 28 Tahun 2017 tentang Tata Cara
Pembuatan Nota Kesepahaman dan Perjanjian Kerjasama di Lingkungan TNI
Angkatan Udara.

Pasal 2
Ketentuan Umum

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan:

1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Pusat TNI Angkatan Udara dr. Suhardi
Hardjolukito atau disingkat RSPAU dr. S. Hardjolukito yang beralamat di Jalan
Majapahit Blok-O Komplek Lanud Adisutjipto Yogyakarta Telp. (0274) 444715
Fax. (0274) 444706.

a. Universitas Dirgantara Marsekal Suryadarma yang selanjutnya disingkat Unsurya

adalah Lembaga Pendidikan Tinggi Swasta yang telah memperoleh predikat
Perguruan Tinggi dengan Akreditasi Baik Sekali dari BAN PT.Unsurya memiliki 5
(lima) fakultas dan 1 (Satu) Pasca Sarjan Magister Manajemen yang
menyelenggarakan Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian kepada masyarakat
yang beralamat di Jalan Protokol Halim Perdanakusuma-Komplek Bandara Halim
Perdanakusuma, Jakarta 13610 Telp. (021) 8093475 Fax. (021) 8009246.

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
 3

2. Fakultas Ilmu Kesehatan Unsurya adalah Fakultas Ilmu Kesehatan sesuai dengan
Surat Keputusan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Republik Indonesia Nomor : 510/E/O/2023 tanggal 9 Juni 2023 tentang Izin
Penyatuan Akademi Keperawatan RSP TNI AU Jakarta di Jakarta yang
diselenggarakan oleh Yayasan Adi Upaya. Fakultas Ilmu Kesehatan yang
mendidik calon tenaga kesehatan Program Studi (D-3) Keperawatan, (S-1)
Keperawatan, dan Pendidikan Profesi Ners.

3. Kepala Rumah Sakit adalah Ka. RSPAU dr. S. Hardjolukito.

4. Rektor Unsurya adalah Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta Universitas Dirgantara

Marsekal Suryadarma.

5. Tridharma Perguruan Tinggi yang selanjutnya disebut Tridharma adalah kewajiban

Perguruan Tinggi untuk menyelenggarakan Pendidikan, Penelitian, dan
Pengabdian kepada masyarakat.

6. Peserta didik adalah Mahasiwa dan /atau dosen yang ditetapkan Unsurya/ Fakultas
Ilmu Kesehatan Unsurya untuk melakukan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi
di RSPAU dr. S. Hardjolukito

Pasal 3
Maksud Dan Tujuan

1. Maksud dari kerjasama ini adalah untuk pengembangan kualitas pelayanan dan
pengembangan Tridharma Perguruan Tinggi di Unsurya.

2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan tujuan untuk dijadikan pedoman Para
Pihak dalam Peningkatan dan Pengembangan Mutu Rumah Sakit serta
Kemampuan Sumber Daya Manusia Mahasiswa Unsurya di RSPAU
dr. S.Hardjolukito.

Pasal 4
Ruang Lingkup

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi :

1. Pelaksanaan Kegiatan Pendidikan meliputi praktek kerja, praktikum, pelatihan,

perkuliahan.

2. Pelaksanaan Kegiatan Penelitian meliputi penelitian tugas akhir mahasiswa, dan

penelitian dosen.

3. Pelaksanaan Kegiatan Pengabdian Masyarakat.

4. Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Jaringan Kerjasama Bidang lainnya yang

sesuai dengan upaya pengembangan Tridharma Perguruan Tinggi.

5. Penyerapan Lulusan

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
 4

Pasal 5
Keterpaduan
1. Pihak Pertama akan membantu dalam peningkatan mutu dan pengembangan
Program Pendidikan dan Pelatihan, Penelitian dan pengabdian pada masyarakat
Unsurya dengan memberikan tempat dan kesempatan di unit farmasi/unit
penunjang lainnya di RSPAU dr. S. Hardjolukito.

2. Pihak Kedua akan membantu Pihak Pertama dalam upaya peningkatan

pengembangan kualitas pelayanan unit rawat inap, rawat jalan, serta penunjang
lainnya di RSPAU dr. S. Hardjolukito dengan mengirimkan peserta didik / peneliti
sesuai dengan kurikulum pelatihan dan penelitian di RSPAU dr. S. Hardjolukito,
untuk memberikan pelayanan yang berkualitas.

Pasal 6
Kewajiban Dan Hak Para Pihak

1. Pihak Pertama berkewajiban:

a. Menyediakan tempat sebagai lahan Tridharma Perguruan Tinggi.
b. Menyediakan tenaga pembimbing bagi mahasiswa Unsurya.
c. Memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk melakukan kegiatan
Tridharma Perguruan Tinggi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d. Mengijinkan peserta didik untuk menggunakan fasilitas perpustakaan RSPAU
dr. S. Hardjolukito.
e. Memberikan penilaian sesuai dengan standar praktek kerja
lapangan/penelitian yang ditetapkan oleh Unsurya.
f. Memberikan informasi kepada bagian kemahasiswaan Unsurya tentang :
1) Segala sesuatu yang berkaitan dengan penyelenggaraan Tridharma
Perguruan Tinggi.
2) Pelanggaran/kerusakan alat yang dilakukan oleh peserta didik.

g. Mengesahkan laporan penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi yang

dibuat oleh peserta didik.

h. Memberikan kuota 10 lulusan terbaik Unsurya dapat direkrut menjadi

pegawai di RSPAU dr. S. Hardjolukito

2. Pihak Kedua berkewajiban:

a. Menanggung biaya penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi

mahasiswa yang telah disepakati kedua belah pihak.

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
 5

b. Memberikan fasilitas keikutsertaan pertemuan ilmiah bagi anggota RSPAU

dr. S.Hardjolukito.
c. Memberikan fasilitas keringanan biaya bagi anggota RSPAU
dr. S. Hardjolukito yang berkeinginan kuliah di Unsurya.

d. Membantu sarana dan prasarana yang berhubungan dengan kegiatan

pendidikan yang diperlukan peserta didik.

e. Pada akhir kegiatan peserta didik diwajibkan membuat laporan tentang

penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi di RSPAU dr. S. Hardjolukito
untuk menunjang evaluasi perbaikan Bagian Kordik/ Bagian Litbangkes dan
Riset RSPAU dr. S. Hardjolukito.

f. Laporan penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi dibuat peserta didik

sebagaimana dimaksud ayat (2)-e Pasal ini diketahui dan disetujui oleh
Pihak Pertama.

g. Menyediakan Lulusan Terbaik Unsurya untuk dapat bekerja di RSPAU dr. S.

Hardjolukito

3. Pihak Pertama mempunyai hak :

a. Mengatur pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan Tridharma Perguruan

Tinggi bagi civitas akademika Unsurya dengan tetap berkordinasi dengan
Pihak Kedua.

b. Memberikan peringatan, teguran bagi peserta didik yang melakukan

pelanggaran setelah dikoordinasikan dengan pembimbing akademik dengan
tembusan kepada Bagian Tata Usaha Unsurya.

c. Memberikan penilaian kepada peserta didik yang melaksanakan kegiatan

penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi.

d. Menyeleksi 10 Lulusan terbaik Unsurya untuk dapat diterimai sebagai

pegawai di RSPAU dr. S.Hardjolukito.

4. Pihak Kedua mempunyai hak :

a. Mengirim peserta didik untuk melaksanakan kegiatan penyelenggaraan

Tridharma Perguruan Tinggi di RSPAU dr. S.Hardjolukito.

b. Mendapatkan pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan kegiatan

penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi.

c. Mendapatkan ketrampilan sesuai dengan pedoman kegiatan

penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi di RSPAU dr. S. Hardjolukito.

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
 6

d. Peserta didik dapat menggunakan fasilitas yang ada sesuai dengan tujuan
pendidikan, dibawah bimbingan pembimbing lapangan dari RSPAU
dr. S. Hardjolukito.

Pasal 8
Ketenagaan / Personalia

1. Pembimbing lapangan Pihak Pertama sesuai dengan bidang keilmuan

diusulkan kepada Pihak Kedua untuk ditetapkan sebagai pembimbing peserta
didik.
2. Pihak Kedua mengangkat pembimbing dari Pihak Pertama yang memenuhi
syarat dan ketentuan yang dikukuhkan dengan Surat Keputusan.

Pasal 9
Pelaksanaan Kegiatan

1. Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian Kerjasama ini,

akan ditetapkan bersama oleh kedua belah pihak dengan mengikut sertakan
bagian / unit yang lain yang terkait dilingkungan Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua mengirimkan peserta didik sesuai jadwal, jumlah mahasiswa dan
jenis kegiatan mahasiswa yang telah mendapat persetujuan dari Pihak
Pertama, dengan mengingat daya tampung mahasiswa di RSPAU dr. S.
Hardjolukito.

3. Peserta didik yang telah selesai melaksanakan kegiatan Tridharma Perguruan

Tinggi akan mendapatkan nilai berupa pengetahuan dan sikap serta
ketrampilan oleh pembimbing akademik dan pembimbing klinik.

4. Formulir untuk penilaian disediakan oleh Unsurya.

5. Peserta didik dalam kegiatan penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi

harus mengikuti ketentuan-ketentuan dan disiplin yang berlaku di lingkungan
Pihak Pertama untuk meningkatkan Mutu Rumah Sakit dan Pasien Safety.

6. Kedua belah pihak secara bersama-sama bertanggung jawab untuk menjaga

dan meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia RSPAU dr. S. Hardjolukito.

7. Terhadap pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian

Kerjasama ini, akan dilakukan evaluasi secara berkala terhadap setiap
pelaksanaan program dan hasil evaluasinya digunakan sebagai masukan bagi
perencanaan program kerja selanjutnya.

8. Hasil evaluasi disampaikan kepada Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito

ditembuskan ke Bagian Hukum.

Pasal 10
Kapasitas dan/ atau Daya Tampung
Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
 7

1. Jumlah peserta didik yang dapat diterima untuk melakukan kegiatan

penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi (kegiatan penelitian dll selain
kegiatan praktek kerja lapangan) sesuai dengan kapasitas jumlahnya
ditentukan berdasarkan kesepakatan antara Para Pihak.

2. Jumlah peserta didik dalam pelaksanaan praktek kerja lapangan di Rumah

Sakit berikut daya tampung kapasitas sebagai berikut :

No. Program Studi Tempat PKL Daya Tampung

Maksimal

Instal Rawat
1 Prodi D-3 Keperawatan ….
Inap/Jalan

Prodi S-1 Keperawatan, Instal Rawat

2 …..
Pendidikan Profesi Ners Inap/Jalan

3. Ketentuan kapasitas pada ayat (1) dapat berubah sewaktu waktu sesuai
kondisi.

Pasal 11
Wanprestasi dan Sanksi

1. Apabila Pihak Kedua menggunakan dan atau memakai peralatan milik Pihak
Pertama dalam rangka kegiatan penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi,
ternyata mengalami kerusakan dan atau hilang, maka Pihak Kedua sanggup
mengganti peralatan dimaksud sesuai spesifikasi aslinya.
2. Peserta didik wajib mentaati tata tertib yang berlaku di RSPAU dr. S.
Hardjolukito.

3. Pihak Pertama wajib menegur, memberikan sanksi kepada peserta didik yang
melanggar ketentuan selama kegiatan penyelenggaraan Tridharma Perguruan
Tinggi.

4. Pihak Pertama berhak mengembalikan kepada Pihak Kedua apabila yang

bersangkutan melanggar tata tertib di RSPAU dr. S. Hardjolukito.

5. Apabila Pihak Kedua tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud Pasal

6 ayat 2 perjanjian kerjasama ini, maka Pihak Pertama berhak untuk
membatalkan perjanjian kerjasama secara sepihak setelah melalui somasi
sebanyak 2 (dua) kali berturut-turut.

Pasal 12
Pembiayaan

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
 8

1. Pihak Kedua menanggung segala biaya kegiatan penyelenggaraan Tridharma

Perguruan Tinggi, yang besarannya sesuai dengan Surat Keputusan Kepala
RSPAU dr. S. Hardjolukito Nomor Kep/01/VIII/2020, tanggal 25 Agustus 2020
tentang Tarif Non Pelayanan/Kegiatan Binkompetensi di RSPAU
dr. S. Hardjolukito sebagaimana terlampir.

2. Apabila pada suatu saat sebelum perjanjian ini berakhir terdapat perubahan
Tarif Non Pelayanan/Kegiatan Binkompetensi sebagaimana tersebut dalam
ayat (1) Pasal ini, maka Pihak Pertama wajib menyampaikan kepada Pihak
Kedua dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelumnya.

3. Terkait perubahan biaya sebagaimana dimaksud ayat (2) Pasal ini akan
disampaikan melalui Bag. Kordik Pihak Pertama kepada Pihak Kedua pada
saat melaksanakan koordinasi antara Para Pihak.

Pasal 13
Jangka Waktu

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung
sejak tanggal ditandatangani oleh Para Pihak.
2. Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang berdasarkan persetujuan dan
kesepakatan kedua belah pihak dan diajukan oleh Pihak Kedua 2 (dua) bulan
sebelum perjanjian berakhir.
3. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah pihak
untuk menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan.

Pasal 14
Kerahasiaan

1. Para Pihak dapat saling bertukar data dan informasi mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini, dan hanya semata-mata
digunakan untuk kepentingan yang berhubungan dengan dasar dan tujuan
perjanjian ini.

3. Kecuali dalam rangka pelaksanaan suatu ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku, Para Pihak sepakat untuk menjaga kerahasiaan
seluruh data dan informasi sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal ini dan tidak
akan memberikan data dan menyampaikan informasi kepada pihak lain tanpa
persetujuan tertulis dari Para Pihak walaupun perjanjian ini pelaksanaannya
telah berakhir.

Pasal 15
Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Keadaan memaksa (force majeure) antara lain adalah peperangan, huru-hara,

unjuk rasa masal, pemberontakan, krisis nasional, kebakaran, pemadaman
listrik yang diakibatkan oleh bencana alam atau PLN, sabotase, epidemi,
Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
 9

bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan hal-hal lain diluar kemauan dan
kemampuan Pihak Pertama dan Pihak Kedua untuk mengendalikannya.

2. Para Pihak sepakat bahwa apabila dalam melaksanakan perjanjian ini terjadi
force majeure, maka pihak yang mengalami force majeure akan
memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada pihak
lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 2 x 24 jam setelah terjadi peristiwa
force majeure.

3. Apabila keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat 2 Pasal ini

berlangsung terus-menerus dan/atau tidak memungkinkan Pihak Pertama atau
Pihak Kedua melanjutkan perjanjian ini maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 16
Amandemen/Addendum

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dan ditetapkan
kemudian dalam bentuk Perjanjian Tambahan (Addendum) dan atau Perubahan
(Amandemen), yang telah disetujui dan disepakati oleh Para Pihak serta merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 17
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka
Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara
musyawarah guna mencapai mufakat.

2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat, maka Para Pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Yogyakarta.

Pasal 18
Bea Materai dan Administrasi

1. Bea materai dan administrasi atas pembuatan perjanjian ini, menjadi beban
biaya Pihak Kedua.

2. Beban biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini dibayar setelah
Surat Perjanjian Kerjasama ini dinyatakannya selesai dibayar pada jam kerja
melalui kasir RSPAU dr. S. Hardjolukito.

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
 10

Pasal 17

Penutup

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
tersebut pada awal perjanjian ditandatangani oleh Para Pihak, serta dibuat dalam
rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama, masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat
digandakan sesuai kebutuhan.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Fakultas Ilmu Kesehatan RSPAU dr. S. Hardjolukito,
Universitas Dirgantara Marsekal Kepala
Suryadarma,
Dekan

Ns. Ikin Tasikin, S.Kep., S.Pd., M.M dr. M. Roikhan Harowi, Sp. THT-KL., M. Kes.
Marsekal Pertama TNI

Legalisasi

No Pejabat Paraf

1. Ka. Kordik

2. Kabag Litbangkes &

Riset
3. Ka. Hukum
4. Bag. Kerjasama Unsurya

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :