LAPORAN KEGIATAN

Triwulan I Tahun 2018

CV REFANZA UTAMA

1. Profil Perusahaan
1.1. Data Administrasi Perusahaan
1.2. Struktur Organisasi
2. Daftar Perizinan
3. Rekanan Kerja
4. Tenaga Kerja
5. Training dan Kompetensi
6. Daftar Peralatan
7. Sertifikasi Peralatan Kerja
8. Daftar JSA - IBPR - Prosedur (SOP-IK/WI-SP-Form)
9. Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan Hidup (K3LH)
9.1. Objective, Target dan Program K3L
9.2. Realiasi Biaya Program K3LH
9.3. Kinerja K3
9.4. Laporan Analisa Kecelakaan
9.5. Penyakit Tenaga Kerja
9.6. Penggunaan B3
9.7. Pengelolaan LB3
10. Corporate Social Responsibility (CSR)
11. Pencapaian Kegiatan
12. Penggunaan Bahan Peledak
13. Performance Unit (PA dan UA)
14. Laporan Pemegang IUJP/TR (Format ESDM)
15. Foto - Foto Aktivitas

CONTRACTOR MANAGEMENT SYSTEM

PT TRUBAINDO COAL MINING
Data Administrasi Perusahaan

1. Nama Perusahaan : CV REFANZA UTAMA

2. Alamat Perusahaan

JL. Sendawar Raya, Belintut RT. 01 Barong Tongkok

Kantor Pusat : Kubar

Kantor Site :

3. Jenis Usaha : Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa (Fee) atau
Kontrak

4. Penanggung Jawab Operasional : Andi Widiyanto

5. Contact Person
:
Nama Andi Widiyanto
:
Jabatan Penanggung Jawab Operasional
:
Nomor HP 0822 5025 7226

e-mail refanzautama@yahoo.com
:

:
Nama Aprianus
:
Jabatan HSE Head
:
Nomor HP 0821 5206 5422

e-mail apriyanus920@gmailcom
:
:
Nama
:
Jabatan External Relation / ComRel
:
Nomor HP

e-mail
:
Struktur Organisasi
Daftar Perizinan Perusahaan

No Deskripsi Instansi Yang Mengeluarkan Period Izin No. Izin Tanggal Tanggal Keterangan
Berlaku Berakhir
1 SIUP Dinas Penanaman Modal dan PTSP 5 Tahun 503/219/SIUP/SME/DPM-PTSP,P 23 Nov 17 23 Nov 22
2 IUJP
3 SKT/Tanda Registrasi (TR) Dinas Pertamabangan Prov. Kaltim 5 Tahun 541.23/257/PU-Distamb/2013 28 May 13 28 May 18
4 SITU
5 HO
6 TDP Dinas Penanaman Modal dan PTSP 5 Tahun 17.10.3.46.00246 23 Nov 17 23 Nov 22
7 NPWP Dirjen Pajak 02.195.919.2.722.000
8 Tangki BBC
9 TPS LB3
10 Organisasi P2K3
11 Penggunaan Air Bawah Tanah
12 Penggunaan Air Permukaan
13 Pelayanan Kesehatan Kerja (Klinik)
14 Katering
15 Penyalur petir
Dll (Sebutkan)
Rekanan Kerja

IUJP/SKT
No Perusahaan Jenis Usaha Jasa PJO SK PJO Keterangan
Nomor Tanggal Berlaku Tanggal Berakhir

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
Tenaga Kerja

Tahun :
2018
Kontraktor Sub Kontraktor Lokal Non Lokal
Bulan Total Total Total
Operasional Administrasi Pengawas HSE Operasional Administrasi Pengawas HSE Jumlah % Jumlah %

Jan 9 100%
5 2 1 1 9
Feb 9 100%
5 2 1 1 9
Mar 9 100%
5 2 1 1 9
Apr

Mei

Jun

Jul

Aug

Sep

Oct

Nov

Dec
Training dan Kompetensi

Tahun : 2018

No Training dan Kompetensi Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Total Keterangan

1 PRA POP 0 Tidak Ada

2 POP 0 Tidak Ada

3 POM 0 Tidak Ada

4 POU 0 Tidak Ada

5 Juru Ledak 0 Tidak Ada

6 Juru Las 0 Tidak Ada

7 Juru Listrik 0 Tidak Ada

8 Juru Ukur 0 Tidak Ada

9 AK3 Listrik 0 Tidak Ada

10 AK3U 0 Tidak Ada

11 Ahli Keselamatan Pertambangan 0 Tidak Ada

12 SIO 0 Tidak Ada

- Forklift 0 Tidak Ada

- Mobile Crane 0 Tidak Ada

- Dll ….Sebutkan 0 Tidak Ada

13 SMKP 0 Tidak Ada

Lain - lain (sebutkan) 0

0
*boleh ditambah column baru jika diperlukan
Daftar Peralatan (Unit Produksi, Supporting dan Kendaraan Operasional)

Periode : Q1

No Unit Tipe Kapasitas Jumlah Keterangan

1 Bulldozer D85ESS-2 20 TON 2 Unit Operasional

2 Light Vehicle Double Cabine 1 Unit Operasional & Mekanik

Sertifikasi Peralatan Kerja

Instansi Yang
No Peralatan Kerja Spesifikasi Alat Mengeluarkan Period Izin No. Izin Tanggal Berlaku Tanggal Berakhir Keterangan

1 Bejana Tekan Disnaker Tifak Ada

2 Genset ESDM Tifak Ada

3 Forklift ESDM Tifak Ada

4 Truck Crane ESDM Tifak Ada

5 Manitou ESDM Tifak Ada

6 Over Head Crane ESDM Tifak Ada

7 Stand jack (hydrolic jack) ESDM Tifak Ada

8 Stand ESDM Tifak Ada

9 Chain block
Lain - lain (Sebutkan)
DAFTAR JOB SAFETY ANALYSIS / WI / IBPR / IADL / SOP-Prosedur

NO. Document Judul Keterangan

RU/FRM/K3/004 Pembuatan Titik Bor IBPR
RU/FRM/K3/005 Penarikan Alat Bor menggunakan Dozer IBPR
RU/FRM-JSA/K3/004 Penarikan Alat Bor menggunakan Dozer JSA
RU/FRM-JSA/K3/005 Pembuatan Akses Driling dan Driped JSA

*note : jika column kurang boleh ditambahkan

Objektif, Target dan Program K3LH
Tahun : 2018

No Objektif K3LH Target K3LH Program K3L Biaya Rencana Pelaksanaan Penanggung Jawab Ket

1. Keselamatan Kerja pertambangan a.

b.

c.

2. Kesehatan kerja pertambangan a.

b.

c.
3. Lingkungan kerja pertambangan a.

b.

c.
4. Keselamatan Operasi Pertambangan a.

b.

c.
5. Lingkungan a.

b.

Sebutkan lain - lain (Jika ada)

Biaya ProgramK3LH
Periode : Q1
Realisasi Biaya Program K3LH (Rp)
Program Keselamatan Pertambangan Plan Total Actual
Jan Feb Mar Apr Aug Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan

Keselamatan Kerja pertambangan

a. 1 -
Inspeksi
b. 15 500,000 500,000 500,000 5,200,000
Pertemuan
c. 1 -
Kampanye
d. 2 -
Pemasangan/penambahan rambu
e. 8 2,800,000 2,800,000
Pengadaan APD dan alat keselamatan
1.
f. 69 150,000 150,000 150,000 450,000
Pelaporan
g.

h.

i.

j.

k.

Kesehatan kerja pertambangan

a. Pemeriksaan kesehatan untuk seluruh pekerja 5,000,000 1,000,000 2,500,000 3,500,000

b. Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja/buruh 16,425,000 5,475,000 5,475,000 5,475,000 16,425,000

c.
Kebersihan lingkungan kerja
d.

e.

2. f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan kerja pertambangan

a.

b.

c.

d.
3.
 3.
e.

f.

g.

h.

i.

4. SMKP

B Keselamatan Operasi Pertambangan

1. Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, 12,501,000 4,167,000 4,167,000 4,167,000 12,501,000
prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan
Pengujian kelayakan penggunaan sarana, prasarana,
2. 2,700,000 900,000 900,000 900,000 2,700,000
instalasi, dan peralatan pertambangan
3.

C Pelaksanaan Bulan K3 Nasional

D Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

Pengelolaan Lingkungan

a.

1. b.

c.

d.

Pemantauan Lingkungan

a.

b.

2.

c.

3. Pelatihan Lingkungan

4. Peringatan Hari Bumi dan Hari Lingkungan Hidup

5. Promosi Lingkungan

6. Peralatan Tanggap Darurat Lingkungan

7. Lain - lain (Sebutkan)

-
Kinerja K3
Periode : Q1
Kontraktor Subkontraktor
Bulan Near Near
Miss FD Ringan Berat Mati Miss FD Ringan
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
ubkontraktor
Jumlah Jam Jumlah Hari FR SR
Kerja Kerja Hilang
Berat Mati
Kinerja K3
Periode : Q1

Data Terlibat Penyebab Langsung Penyebab Dasar Tindakan Pencegahan

No Tanggal Hari Waktu Lokasi Perusahaan Kategori Kronologis Unit Terlibat Tipe Unit Biaya/Kerugian
Nama Jabatan Umur Lama Kerja Tindakan Tidak Aman Kondisi Tidak Aman Faktor Manusia Faktor Pekerjaan Tindakan yang akan dilakukan Target Penanggung Jawab

Tampilkan juga analisa dalam bentuk grafik dari kecelakaan tersebut berdasarkan penyebab : tindakan berbahaya, kondisi berbahaya, faktor pribadi, faktor pekerjaan,
Penyakit Tenaga Kerja
Periode : Q1
Tenaga kerja yang
Penanganan
terkena Lama Biaya
No Nama Penyakit Ket
Pengobatan Pengobatan
Kontraktor Subkon Rawat Jalan Rawat Inap

1
2
3
Penggunaan B3
Periode : Q1
Periode
No Jenis Unit
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Total
1 Oli Liter 40 40
2 Grease Kg 3 3 3 9
3 Freon Kg 0
Dan lain - lain 0
Pengelolaan LB3

Periode : 2017

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Des
NO JENIS LIMBAH B3 SATUAN Sisa KETERANGAN
Masu Kelua Masu Kelua Masu Kelua Masu Kelua Masu Kelua Masu Kelua Masu Kelua Masu Kelua Masu Kelua Masu Kelua Masu Kelua Masu Kelua
k r k r k r k r k r k r k r k r k r k r k r k r
1 Oli bekas Kg 40 40.0

2 Grease Sisa kg 1 1 2.0

3 Filter Oli Bekas Kg 1 1 1 1 4.0

4 Battery Bekas (Accumulator) Kg 1 1 2.0

5 Stationary (Cartridge, dry battery) kg 0.0

6 Limbah Medis kg 0.0

7 Material Terkontaminasi kg 0.0

8 Lampu Neon kg 0.0

Program Kegiatan CSR
Periode :
Realisasi Biaya CSR
No Uraian Kegiatan CSR Rencana Biaya Rencana Pelaksanaan Penanggung Jawab Keterangan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sep Oktober Nov Des
Belum Ada
Tabel Pencapaian Kegiatan
Periode : Q1
RUTD-03 RUTD-04
Operasi
Produksi Physical Use Of Physical Use Of
Jam Rental Jam Rental
Availability Availability Availability Availability

January 0 80% 80% 0 80% 0%

February 190.5 90% 79% 195.8 100% 82%

March 222.6 100% 93% 229.8 100% 96%

April 0 0%

May 0%

June 0%

July 0%

August 0%

September 0%

October 0%

November 0%

December 0%

Prorata 103.3 0.9 84% 141.9 93% 15%

Barong Tongkok, 07 April 2018

APRIYANUS
Penanggung Jawab Operasi
 Grafik

JAM RENTAL
250
200
150
229.8
100 195.8 222.6
190.5
50
0 0 0 0
January March May July September November

RUTD-03 RUTD-04

Phys ical Availability

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
January March May July September November

RUTD-03 RUTD-04

Use Of Availability
RUTD-03 RUTD-04
96%
93%
82%
80%

79%

0%
0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

J an Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov D ec

Barong Tongkok, 07 April 2018

APRIYANUS
Penanggung Jawab Operasi
Tabel Penggunaan Fuel

Tahun : 2018

No Pengunaan Fuel Plan (Liter) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Total Actual Keterangan

1. Peralatan OB Removal

1.1. Excavator

1.2. Dump Truck

1.3. Dozer 60,000 - 5,400 3,600 9,000

dll sebutkan

2 Peralatan Coal Getting

2.1. Excavator

2.2. Dump Truck

dll sebutkan

3 Peralatan Drilling

3.1.

3.2.

3.3.

dll sebutkan

3 Peralatan Pengangkutan

3.1. Dump Truck (ROM - Port)

3.2. Excavator

dll sebutkan

4 Pemeliharaan Jalan Tambang

4.1. Water Truck

4.2. Grader

4.3. Compact (Compactor)

dll sebutkan

5 Pemeliharaan Jalan Hauling

5.1. Dump Truck

5.2. Compact (Compactor)

5.3. Excavator

5.4. Grader

5.5. Backoloader

5.6 Water truck

dll sebutkan

6 Supporting

6.1. LV Operasional 5400 0 660 815 1475

6.2. Bus operasional

6.3. Pompa

6.5. Crane Truck

6.6. Service Truck

6.7. Tadano

6.8. Stationer Crane

6.9. Forklift Telescopic

6.10 Anfo Truck

6.11. Tyre Handler

6.12. Fuel Truck

6.13. Lubcar Oil

6.14 Lowboy

6.15 Genset 1800 0 150 150 300

dll sebutkan
Pengunaan Bahan Peledak

Tahun : 2018

AN (kg) AN Emultion (Kg) Dinamite (kg) Detenator (Kg) FO (L)

Periode
Plan Actual Plan Actual Plan Actual Plan Actual Plan Actual

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Aug

Sep

Oct

Nov

Dec

Total
Performance Unit

Periode : Q1
PA (%) UA (%)
No JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
RUTD-03 D85ESS-2
1 20 TON 80% 90% 90% 80% 79% 93%

RUTD-04 D85ESS-2
2 20 TON 80% 90% 90% 0% 82% 96%

Grafik

Physical A vailability U se Of A vailability

92% 120%
90%
100%
88%
86% 80%

84% 60%
82%
40%
80%
78% 20%
76% 0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
74%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec -20%

RUTD-03 RUTD-04 RUTD-03 RUTD-04

LAPORAN TRIWULAN DAN TAHUNAN KEGIATAN USAHA JASA PERTAMBANGAN DI PT TRUBAINDO COAL MINING
PERIODE : TRIWULAN I

Perizinan Kontrak (Rp) Penerimaan(Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja

No Nama Perusahaan Jasa Kegiatan Masa Kontrak Investasi (Rp) CD
IUJP/SKT (TR) Tgl Terbit Tgl Berakhir Bidang Usaha Nilai Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Asing

CV. REFANZA UTAMA IUJP 5/28/2013 5/28/2018 Usaha Pertamabangan Non Inti Suport Geology 1 Tahun - 1,680,000,000 1,344,000,000 26,880,000 0 67,200,000 873,600,000 - 9

Penanggung Jawab Operasinal

Andi Widiyanto
 FOTO - FOTO KEGIATAN

PEMASANGAN AVAR DAN SPANDUK DI

KEBIJAKAN PERUSAHAN
WORKSHOP OMBAU

PEMARANGAN SEPNDUK KESELAMATAN

KERJA DI HO