Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kec. Kumpeh

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Guru SD

Pendidikan :

Anamnesis

Diperoleh dari : 1. Autoanamnesis

2. Alloanamnesis dengan orang tua pasien
Keluhan Utama

Merasa kotor dan melakukan pekerjaan berulang-ulang.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi diantar oleh
orang tua nya dengan keluhan merasa kotor. Pasien mengatakan sejak 3 bulan lalu saat
pasien menginjak basah, pasien selalu merasa itu adalah kotoran. Semenjak itu pasien selalu
merasa seluruh badan kotor. Setiap pasien ingin memegang barang, selalu merasa takut kotor
dikarenakan menurut pasien jika terpegang kotoran kemudian termakan pasien akan
meninggal. Ketika BAB pasien merasa BABnya menyembur sampai ke kepala dan kepalanya
seperti masuk ke dalam lobang wc.
Saat pasien sudah mandi lalu memakai celana, jika tangan pasien menyentuh daerah
sekitar paha dan dubur pasien merasa kotor kembali. Pada saat pasien membaca Yasin lalu
pasien melihat ada bintik hitam di kertas tersebut pasien merasa itu adalah kotoran. Pasien
juga mengalami susah tidur dalam seminggu ini dikarenakan pasien merasa di tempat
tidurnya terdapat kotoran sampai ingin membuang selimutnya. 1 hari sebelum dibawa ke
poliklinik Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi pasien tidak mau sholat karena merasa
1
dirinya kotor. Tetapi itu terjadi hanya perasaan pasien saja, pasien mengatakan tidak
mendengar bisikan suara, melihat kotoran tersebut maupun mencium bau kotoran.
Untuk mengatasi hal tersebut, pasien mengatakan akan mencuci tangan dan mandi
berulang kali hingga menghabiskan sabun dan air. Tetapi setelah melakukan tindakan
tersebut pasien tetap merasa kotor dan ingin melakukan tindakan itu kembali. Ia juga sadar
bahwa itu berasal dari pikirannya namun tidak bisa mengendalikannya dan itu sangat
mengganggu sampai dirinya tidak dapat pergi bekerja, melakukan ibadah hingga makan.
Pasien sudah mengeluhkan keluhan tersebut secara terus-menerus selama 3 bulan.
Pada alloanamnesis ibu pasien mengatakan sudah melarang pasien untuk mencuci
tangan dan mandi berulang kali, tetapi pasien tetap melakukan hal tersebut.

2.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien tidak pernah berobat ke rumah sakit jiwa dan belum pernah mengonsumsi obat
jiwa sebelumnya.
2. Riwayat Kondisi Medis
Pasien mengalami TB payudara dan sudah meminum obat selama dua bulan.
3. Riwayat Gangguan Psikosomatik
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit psikosomatis.
4. Riwayat Penggunaan NAPZA dan alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA dan alkohol.
5. Riwayat gangguan neurologi
Pasien tidak memiliki riwayat demam, trauma kepala, kejang, kehilangan kesadaran, dan
penglihatan ganda sebelumnya.

2.2.4. Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa.

2.2.5. Genogram

2
 Gambar Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

2.2.6. Riwayat Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Tidak didapatkan informasi mengenai riwayat prenatal dan perinatal.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan informasi mengenai masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).
3. Riwayat masa kanak-kanak menengah (3-11 tahun)
Tidak didapatkan informasi mengenai masa kanak-kanak menengah (3-11 tahun).
4. Riwayat masa pubertas hingga remaja
Hubungan sosial: Pasien tidak memiliki gangguan hubungan sosial.
Riwayat sekolah: Pasien tidak memiliki gangguan belajar.
Perkembangan motorik dan kognitif: Pasien tidak mengalami gangguan
perkembangan motorik dan kognitif.
Masalah emosional dan fisik: Pasien tidak memiliki masalah emosional dan fisik.
5. Riwayat masa dewasa
Riwayat pendidikan: Pasien merupakan tamatan S1 Pendidikan.
Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai guru honor di Sekolah Dasar.
Riwayat pernikahan: Pasien sudah menikah dan mempunyai satu anak.
Riwayat agama: Pasien beragama islam.
Riwayat hukum: Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum dan kriminal.

2.1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 109/87 mmHg

3
 Nadi : 83 x/menit, teraba kuat dan teratur
RR : 19 x/menit, irama teratur
Suhu : 36,4oC

2.2. Status Gizi

Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : 22,1 (Gizi cukup)

2.3. Pemeriksaan Fisik

1. Kulit : Turgor baik

2. Kepala : Normocephal, alopesia (-) rambut mudah rontok (-)
3. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor
4. Telinga : Simetris kanan dan kiri, serumen minimal
5. Hidung : NCH (-/-), epistaksis (-/-)
6. Mulut : Bibir sianosis (-)
7. Leher : Pembesaran KGB (-)
8. Thoraks
a. Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Apeks teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
- Perkusi
Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas kanan atas : ICS II linea parasternalis dekstra
Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
- Auskultasi
Suara dasar : BJ I, II normal
Bising : Murmur (-) gallop (-)

b. Paru
- Inspeksi
Bentuk : Simetris kanan dan kiri
Retraksi : Tidak ditemukan
4
 - Palpasi : Fremitus taktil sama antara kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi
Suara nafas dasar : Vesikuler (+/+)
Suara nafas tambahan : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
c. Abdomen
- Inspeksi : Datar, tidak ada bekas operasi
- - Auskultasi : Bising usus (+) normal,

- - Palpasi : Soepel
- Nyeri tekan : Tidak ditemukan
- Turgor : Baik
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : Tidak ada pembesaran
- - Perkusi : Timpani di keempat kuadran

9. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

2.4. Status Psikiatri

a. Keadaan Umum
Penampilan : Seorang perempuan, rapi, sesuai usia
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi : W/T/O (Baik/Baik/Baik)
Sikap & tingkah laku : Kooperatif, normoaktif
b. Gangguan Berpikir
Bentuk pikir : Realistis
Arus pikir : Koheren
Isi pikir : Obsesif, kompulsif
c. Alam Perasaan
Mood : Disforik
Afek : Luas
d. Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
e. Fungsi Intelektual
5
 Daya konsentrasi : Baik
Orientasi : W/T/O (Baik/Baik/Baik)
Daya Ingat
- Jangka panjang : Baik - Jangka pendek : Baik
- Jangka menengah : Baik - Segera : Baik

Pikiran abstrak : Baik

f. Pengendalian Impuls : Baik
g. Daya Nilai : Baik
h. Tilikan (Insight) :4
i. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

2.5. Pemeriksaan Neurologis

Hasil pemeriksaan neurologis dalam batas normal
2.6. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik khusus lainnya.

2.7. Diagnosis Banding

- F42.2 Gangguan Obsesif-Kompulsif Campuran Pikiran dan Tindakan Obsesif

- F40.2 Gangguan Ansietas Fobik Khas
- F21 Gangguan Skizotipal

2.8. Diagnosis Multiaksial

Axis I : F42.4 Gangguan Obsesif-Kompulsif Campuran Pikiran dan
Tindakan
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tuberkulosis Payudara
Axis IV : Tidak ada

Axis V : GAF 60-51

2.9. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

6
 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

2.10. Tatalaksana

1. Farmakoterapi
- Sopavel 1,25 mg (1-0-1)
- Elizab 20 mg (1-0-0)
- Clobazam 10 mg (0-0-1)
2. Terapi Non Farmakologi
a. Psikoterapi Suportif

1) Persuasi
Psikoterapi suportif yang dilakukan dengan menerangkan secara masuk
akal tentang gejala-gejala penyakitnya yang timbul akibat cara berpikir,
perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapinya. Contohnya:
Menerangkan kepada Ny. N tentang gejala dari gangguan obsesif
kompulsif yang sama seperti gejala yang dideritanya.

2) Sugestif
Psikoterapi yang berusaha menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa
gejala gangguannya akan hilang. Contohnya: Memberikan kepercayaan
kepada pasien bahwa gejala yang dia alami sekarang akan perlahan-lahan
hilang asalkan rutin meminum obat dan berusaha menjaga persepsi
pikirannya.

3) Reassurance
Psikoterapi yang berusaha meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa
ia sanggup berfungsi secara adekuat. Contohnya : Meyakinkan bahwa Ny.
N bahwa ia mampu kembali seperti dahulu dan dapat beraktivitas
Kembali.

4) Bimbingan
Psikoterapi yang memberi nasehat yang praktis dan spesifik yang
berhubungan dengan masalah pasien. Contohnya : Memberi nasehat
kepada pasien untuk membatasi tindakan yang akan dia lakukan.