RUKUN TETANGGA

RT. 01 RW.08
KELURAHAN KAMPUNG MELAYU KECAMATAN SUKAJADI

SURAT KETERANGAN
No: / /20 ….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT.01 / RW.08 Kelurahan Kampung Melayu
Kecamatan Sukajadi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………………………….………..
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………….………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
No. KTP / KK : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Keperluan : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

Pekanbaru ,…….., ………………………

Mengetahui Ketua RT.01
Ketua RW. 08

Ir. Ikhwanulsyah Lubis, M. Si Saleh Hidayat