PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL

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NORMATIVAS
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Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Santiago de Chile, 4 de abril
de 2001, aprobado por la Comisión en su 111º Período de extraordinario de
Sesiones.
226
CAPÍTULO 8
HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
Martín de Lellis
Carolina Interlandi
Susana Martino
1. PLANIFICACIÓN: CONCEPTO, FUNDAMENTOS, ALCANCES
Son múltiples y diversas las acepciones que hallamos vinculadas al término
planificación, ya que se emplea tanto para aludir al intento deliberado de or-
denar actividades propias de la vida cotidiana, como también a la sofisticada
tecnología empleada en organizaciones civiles (con o sin fines de lucro) y/u
organismos estatales dedicados a la formulación e implementación de políticas
públicas.
Sea cual fuere su contexto de utilización, suele asociarse comúnmente a
acciones tales como organizar, coordinar, ordenar y prever; y a la búsqueda de
una cierta optimización en el empleo de los medios disponibles. Se trata de
lograr que sucedan hechos que de otro modo no hubieran sucedido, o de crear
opciones y alternativas allí donde antes no existían.
Recientemente, las Naciones Unidas definieron a la planificación como:
“El proceso por el que se definen los objetivos de mediano y largo plazo de una
organización, así como los planes de recursos para alcanzarlos” (Organización
de las Naciones Unidas, 2012: 3). Esta conceptualización puede ser comple-
mentada con la propuesta por Ackoff, para quien “la planificación (…) se
anticipa a la toma de decisiones. Es un proceso de decidir (…) antes de que se
requiera la acción” (Ackoff, 1981: 84). En esta línea, Chiavenato remarca en
su delimitación del concepto su cualidad pragmática, ya que: “La planeación
es la función administrativa que determina anticipadamente cuales son los
227
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
objetivos que deben alcanzarse y que debe hacerse para alcanzarlos, se trata de
un modelo teórico para la acción futura” (Chiavenato, 1991: 71)
Para avanzar hacia una explicación más precisa, Pineault y Daveluy señalan
que la planificación se refiere a:
(…) un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios ne-
cesarios para conseguir los objetivos determinados según un orden
de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones opti-
mas entre muchas alternativas. Esta elección toma en consideración
el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas actual-
mente o previsibles en el futuro (Pineault & Daveluy, 1989: 14).
Hallamos también definiciones que realizan una aplicación específica al
campo sociosanitario al señalar que la planificación es:
Un proceso desarrollado por los poderes públicos y aplicado espe-
cialmente en el ámbito de los sectores sociales más desfavorecidos,
que suele incluir el compromiso de garantizar la prestación de servi-
cios sanitarios de calidad, la cobertura general en el régimen de la se-
guridad social, la protección del sector de la vivienda y la educación
básica universal y gratuita, excluyendo la planificación económica
propiamente dicha (Rubio Cebrián, 2000: 366).
En este punto es preciso destacar que la casi totalidad de las aproximacio-
nes conceptuales sobre el tema, aquí explicitadas a modo de ejemplo, presen-
tan varios aspectos comunes que es menester señalar.
El primero se refiere a que cualquier género de planificación lleva siempre
implícito un fundamento racional de la toma de decisiones, ya que procura
introducir previsibilidad, sistematicidad y un cierto grado de control basado
en la medición de desvíos entre los objetivos formulados y los resultados ob-
tenidos.
Otro aspecto común que puede ser identificado es que la planificación
debe ser considerada como un proceso dinámico, el cual supone una anti-
cipación del futuro a partir de las acciones del presente (Matus, 1995) en
un escenario sometido continuamente al cambio. De este modo, mediante la
planificación se procura incidir en el curso de determinados procesos con el
fin de cambiar una situación inicial por otra denominada situación deseada o
situación objetivo.
Un tercer aspecto característico, y que justifica también la relevancia que
adquiere el proceso de planificación es que en casi todas las actividades huma-
nas (aquellas propias de la vida cotidiana como en las prácticas institucionales)
228
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
enfrentamos el hecho de que, mientras los medios y recursos son escasos, los ob-
jetivos a alcanzar son múltiples y diversos. Por ello, mitigar esta brecha implica
realizar un proceso de formulación de prioridades de acuerdo a criterios que
permitan jerarquizar los problemas sobre los cuales se va a actuar a la luz de
los recursos disponibles.
En cuarto lugar, las aproximaciones conceptuales dan por sentado que
la planificación se aplica a acciones que comprenden variables asociadas al
comportamiento de actores sociales que se desempeñan en diferentes niveles
(individual, grupal, de la comunidad territorial y/o de los agregados sociales).
Más precisamente, a mayor agregación de las unidades sociales se produce
un incremento en el nivel resultante de complejidad; y por ello se requiere,
tal como lo señala Saforcada (1976), un proceso de sistematización y refina-
miento técnico de un conjunto de actividades que, a menor escala, ni siquiera
resulta consciente para los sujetos que lo adoptan.
Es fundamental señalar también que al tratarse de una “tecnología” puede
emplearse con diferentes intencionalidades y en diferentes circunstancias, ya
que es posible ser utilizada para el mantenimiento del statu quo, o bien para
impulsar reformas y cambios estructurales. Sin embargo, y aun cuando dicha
aseveración sea correcta, debe añadirse que existen diferencias sustanciales en
los estilos de planificación, según sea el marco o proyecto político en el que se
realizan. Es decir que los parámetros ideológico-políticos determinan el “para
quién” de la planificación (a quien fortalece y/o beneficia) y el “cómo” (pura-
mente tecnocrática o con una orientación participativa).
La denominada planificación normativa, que fuera empleada predominan-
temente desde el Estado (inicialmente de la órbita socialista y, tras la crisis del
año 30, en los Estados capitalistas que adoptaron políticas de bienestar y/o
keynesianas) para el diseño de la política pública en alguno de sus niveles gu-
bernamentales (nacional, provincial, municipal) trabaja con base en el supues-
to de que los individuos se comportan de acuerdo a una decisión racional. Por
lo tanto, el planificador debe situarse en la perspectiva del individuo actuante
o del grupo social para incidir sobre la toma de decisiones, ya sea desarro-
llando intervenciones contextuales o dirigidas a los sujetos mediante acciones
educativas y/u otras que apuntan a incidir en las dinámicas de interacción.
Al quedar circunscrita históricamente la planificación a la órbita del accio-
nar propio del Estado, el que a su vez se suponía que concentraba de forma
excluyente el monopolio de la coerción social para cumplir con lo planificado,
los restantes actores sociales eran concebidos como destinatarios pasivos y no
como sujetos que tenían o podían tener incidencia en la toma de decisiones.
Sobre la base de tales antecedentes y supuestos teóricos, hacia principios
229
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
de la década del ´60 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) da un
renovado impulso a la planificación según el método CENDES, en el cual el
actor que planifica, supuestamente externo, tiene la facultad de intervenir ob-
jetivamente sobre la realidad aplicando las reglas y técnicas de la planificación.
La planificación normativa se basa en las siguientes premisas:
a) La direccionalidad del/los objetivo/s está bajo el control del planifica-
dor, quien analiza previamente los comportamientos humanos, fija los
deseables y arbitra los medios para lograrlo.
b) Se adopta un conjunto de procedimientos normativos que procuran
determinar de manera precisa las acciones necesarias para alcanzar cier-
tas metas y objetivos.
c) Legitima la asimetría de poder entre los destinatarios y los técnicos,
pues son estos quienes saben y deben determinar las necesidades, las
soluciones y estrategias a aplicar.
d) Se basa en una relación lineal entre diagnóstico, fines y medios emplea-
dos.
e) Tiende a la centralización política, administrativa e institucional.
f ) No se problematiza la cuestión del poder, quién/es lo detenta y cuál es
la distribución de fuerzas resultante.
g) Supone un escenario estable y predecible, sin variaciones, ajeno a la
incidencia de variables que puedan modificar sus reglas y relaciones.
g) Tiende a privilegiar las variables mensurables y, en el campo social, ha
tendido a privilegiar la visión económica (sesgo economicista) sobre las
restantes.
Podría resumirse señalando que, desde esta concepción, la planificación es
un modo de actuar sobre la realidad a partir de lo que decide el sujeto plani-
ficador.
A mediados de los años ´70, en un momento histórico en el que se impulsó
el análisis de los determinantes que actúan sobre el/los contexto/s sociales y
por ende sobre las condiciones de salud, comienza a revertirse el enfoque nor-
mativo que se hallaba presente en la planificación tradicional. Surgen planteos
críticos y renovadores que han permitido el desarrollo de nuevas visiones, las
cuales han aportado propuestas conceptuales y técnicas de indudable valor
para la formulación y gestión de las políticas públicas (Robirosa, Cardarelli &
Lapalma, 1990).
Este enfoque, denominado estratégico, concibe la toma de decisiones como
un proceso emergente entre el sistema de significación-valoración y el sistema
cognitivo-actitudinal de individuos, grupos y/o comunidades enmarcados en
230
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
los procesos sociales, económicos, ambientales y/o políticos en los cuales se
insertan. Las decisiones se adoptan en contextos de alta incertidumbre, pues
se constata la existencia de otros actores que también planifican, seleccionan
y priorizan cursos de acción posibles que se complementarán y/o colisionarán
con los que sustenta el sujeto planificador.
De forma polémica con el modelo anterior, la planificación comienza a ser
concebida como un proceso dinámico, ya que se trata de una actividad que
no termina con la formulación de un plan determinado sino que implica un
reajuste permanente entre medios, actividades y fines a través de los cuales un
actor en permanente cambio (ej: equipo de salud) trata de incidir sobre una
realidad que también se halla en permanente proceso de transformación.
Se postula entre otros aspectos que, si bien son procesos interrelacionados,
la planificación y la implementación deben considerarse analítica y metodoló-
gicamente separadas. Desde esta perspectiva, la planificación resulta anticipa-
toria de un conjunto de decisiones que deben ser formuladas por los respon-
sables de elaborar el plan o programa (un equipo técnico con participación de
los destinatarios), pero que deben ser aprobadas por quienes concentran poder
político con el propósito de ser realizadas.
Esta corriente de planificación se basa en los siguientes supuestos:
a) El escenario de la planificación es concebido como parte de una reali-
dad íntimamente ligada al contexto histórico y sociopolítico (Robirosa
& col., 1990) en el que participan diferentes actores sociales cuyos in-
tereses están sustentados en perspectivas ideológicas convergentes y/o
contrapuestas, lo cual supone el potencial conflicto de racionalidades
e intereses.
b) Se problematiza la cuestión del poder, que se halla distribuido o com-
partido entre los distintos actores participantes.
c) El sujeto planificador no es un observador externo al sistema sino que
está sujeto a los condicionantes y determinaciones del mismo.
d) No hay un solo y correcto camino posible, sino que la solución más
factible o satisfactoria surgirá de la negociación o acuerdo entre los dis-
tintos actores que disputan el uso y apropiación de recursos siempre
escasos.
e) Propone la consideración de dimensiones subjetivas y aproximaciones
metodológicas basadas en perspectivas cualitativas.
f ) Acepta la existencia de un alto margen de incertidumbre, ya que ningún
actor dispone de información completa acerca de las condiciones o su-
puestos que rigen su acción y la de los otros actores.
231
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
En síntesis, la planificación estratégica se apoya en el principio de que
se trata de un sistema de gran complejidad en la definición de problemas
concurrentes y ligados entre sí, de elevada fragmentación y conflicto (por la
existencia de múltiples actores que concurren con la voluntad y a menudo la
decisión de imponer sus propios intereses) y creciente incertidumbre respecto
de los factores que obran como determinantes de los efectos que se observan.
Alrededor de la planificación estratégica se han planteado diversas acep-
ciones, ya que el término designa: a) Un nivel de conducción de programas,
organismos e instituciones; b) Un camino para llegar a una determinada meta
o propósito final; c) Una modalidad de pensamiento que problematiza la cues-
tión del poder y evalúa la distribución de fuerzas entre distintos actores socia-
les que intervienen en un ámbito específico de relaciones.
En tanto nivel de conducción la planificación estratégica es diseñada para
satisfacer los propósitos y metas generales de un programa, organismo y/o ins-
titución. Se diferencia entonces de la planificación operativa ya que a través de
esta se especifica cómo deben aplicarse los objetivos, metas y/o actividades al
quehacer diario de quienes se desempeñan en dicho ámbito. Los planes estra-
tégicos difieren de los operativos en cuanto a su horizonte de tiempo, alcance
y grado de detalle y, por lo tanto, la responsabilidad en su diseño e implemen-
tación estaría concentrada en el nivel más alto de conducción institucional.
En tanto camino desplegado para alcanzar una meta o propósito, se rela-
ciona íntimamente con la dimensión de lo político, ya que mientras la política
conlleva siempre una propuesta de redistribución del poder, la estrategia es
la forma específica de implementar dicha política en un contexto geográfi-
co-temporal determinado.
También en tal sentido, suelen indicarse los componentes estratégicos que
resultan críticos y/o esenciales para la implementación de un programa (por
ejemplo, en el caso de un programa basado en la APS y que se orienta de
acuerdo al fortalecimiento de la organización y/o participación comunitaria,
la tecnología apropiada, la articulación intersectorial).
En relación con la perspectiva estratégica concebida como una forma de
pensamiento que construye racionalmente el futuro de acuerdo con los pro-
pósitos, deseos e intereses expresados por diferentes actores sociales en contex-
tos específicos de interacción Matus (1987) formula una de las críticas más
agudas a la concepción normativa y propone una de las metodologías más
potentes para comprender y actuar en situaciones de incertidumbre y/o poder
compartido, denominada planificación situacional.
Este enfoque se enmarca en una concepción procesual acerca de la cons-
trucción del conocimiento y la acción humana, en la cual aparecen contin-
232
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
gencias al tiempo que situaciones previsibles. Al destacar las características del
pensamiento situado retoma la idea lewiniana de campo de fuerzas, mediante
la cual se expresa la tensión generada entre los distintos actores sociales ante
una acción dispuesta por algún/unos de ellos (Castro & Maldonado, 1997).
Se utilizan en ella procedimientos estratégicos en los que se parte de una
situación inicial (resultado del diagnóstico) y se establecen posibles escenarios
alternativos que aseguren la viabilidad política de las propuestas técnicas. Des-
de esta perspectiva el planificador debe efectuar un cálculo permanente de los
múltiples factores y recursos escasos que afectan su trabajo tanto en el diseño
como en la implementación, para construir la viabilidad del plan que precede
y preside la acción (Matus, 1987).
Es importante detenerse en los momentos que conforman el ciclo de la
planificación. Matus (1985) define el momento como una instancia, ocasión
o circunstancia que atraviesa un proceso continuo, que no tiene comienzo ni
término definido. A diferencia de las etapas especificadas en la planificación
normativa, concebidas como secuenciales (no se puede iniciar una de ellas si no
ha finalizado la anterior) los momentos de la planificación estratégica se enlazan
unos a otros de manera espiralada, reiterándose cada uno de ellos con distintos
propósitos y en distintos contextos a lo largo de todo el ciclo de la planificación.
La perspectiva de la planificación participativa también reconoce al otro
como un semejante, cuyo saber es complementario, lo cual permite realizar un
trabajo cooperativo entre equipo técnico y comunidad para la identificación
de los problemas, la formulación de prioridades, el establecimiento de activi-
dades y la evaluación. Como señalan Niremberg, Braverman y Ruiz:
(…) el significado del concepto de participación es más amplio
que el que usualmente se refiere a la inclusión de los actores co-
munitarios en la realización de actividades -generalmente como
voluntarios- para abarcar además su intervención en la toma de de-
cisiones en los diferentes momentos de la gestión de los proyectos.
Los proyectos que se formulan previendo esa participación activa
se constituyen en instrumentos para la construcción de ciudadanía
que luego, dependiendo de las características contextuales, podrán
reflejarse en interacciones y modos de relación igualitarios en otros
espacios ampliados de la vida pública, promoviendo de tal manera
la democratización (Niremberg, Braverman & Ruiz, 2002: 37).
2. NIVELES OPERACIONALES: PLAN, PROGRAMA, PROYECTO
Dado el auge que han cobrado los procesos de planificación en el ámbito
233
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
público y/o privado se requiere efectuar una delimitación de la/s distintas es-
calas en las que se despliegan los procesos de planificación: la macroplanifica-
ción (por ejemplo, un plan de escala nacional), la mesoplanificación (ejemplo:
un programa de alcance regional) o bien la microplanificación, cuyo alcance
puede estar representado por un proyecto que actúa en el nivel local.
El plan constituye el parámetro técnico-político dentro del cual se enmar-
can los programas y proyectos (ejemplo: Plan Nacional de Salud Mental), y
traduce operativamente lo que quiere realizarse en un espacio de tiempo de-
terminado como expresión de un proyecto nacional. En términos de gestión,
la realización del plan implica un cambio efectivo y positivo respecto de la
situación anterior, medido en los términos del código de valores o de la ideo-
logía del proyecto político que lo sustenta; y tiende a convertirse en una herra-
mienta que facilita los procesos de rectoría, gestión e integración. Comprende
las decisiones de carácter general que expresan los lineamientos políticos fun-
damentales, las prioridades que se derivan de esas formulaciones, un conjunto
de directrices ideológicas o valorativas, la asignación de recursos acorde a esas
prioridades, las estrategias de acción y el conjunto de medios e instrumentos
que se van a utilizar para alcanzar las metas y objetivos propuestos.
El programa puede concebirse como un conjunto organizado, coherente e
integrado de procesos establecidos de manera específica, relacionados o coor-
dinados entre sí. De acuerdo a la definición que da Testa, un programa con-
siste “en un ordenamiento de recursos que tienen un destino específico, con
un objetivo prefijado y bajo una conducción normativa única” (2007: 74). A
menudo el programa se enmarca en un plan preexistente y queda comprendi-
do en los parámetros definidos de forma más general en el mismo, pero añade
un nivel de operacionalización que resulta adecuado para impulsar procesos
de gestión que permiten actuar en el corto y mediano plazo. Por ejemplo, di-
versos programas regionales que pueden estar a cargo de la administración na-
cional y/o provincial pueden enmarcarse en el Plan Nacional de Salud Mental
y plantear acciones, resultados y metas específicas que requieran mayor nivel
de operacionalización, cuyo cumplimiento pueda ser evaluado en períodos
más breves y en una escala geográfica más acotada (ejemplo: Programa de
Externación Asistida de Pacientes Internados en Instituciones Monovalentes,
Programas de Acceso a medicamentos Psicofarmacológicos para la provincia
de Entre Ríos, Programa de Prevención del Uso Problemático de Sustancias en
las provincias nucleadas en el Foro patagónico).
El proyecto refiere a un conjunto de actividades concretas, coordinadas
e interrelacionadas entre sí. Por ejemplo, cada una de las instituciones asis-
tenciales comprendidas en la prestación de servicios de salud mental y/o
234
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
adicciones (Hospitales Monovalentes, Hospitales Generales, Comunidades
Terapéuticas, Centros de Atención Primaria de la Salud, etcétera) se halla en
condiciones de presentar un proyecto de adecuación institucional que esté
alineado con las formulaciones planteadas en el plan y/o programa. El nivel
de operacionalización (especificación de objetivos, metas, actividades, tareas,
recursos, responsables institucionales, procedimientos de evaluación) debe ser
lo más exhaustiva posible, su ámbito geográfico o territorial suele comprender
una escala más acotada, y ser temporalmente más delimitada (duración del
proyecto). Propone objetivos que son mensurables, teniendo en cuenta no
sólo los recursos y los medios disponibles, sino también la viabilidad política,
económica, social, cultural, ecológica y ética, de acuerdo con el contexto en
donde se elabora e implementa el plan y/o programa.
3. MOMENTOS DE LA PLANIFICACIÓN
3.1. Momento explicativo
a) Diagnóstico de salud en la población
El diagnóstico es el momento inicial de la planificación, en el cual se
efectúa el análisis de la situación de salud y la identificación de los núcleos
problemáticos presentes. Este diagnóstico proporciona, desde una perspectiva
estratégica, datos e información acerca del ámbito específico sobre el cual se
desarrollarán las acciones y también permite conocer cómo los diversos actores
sociales intervinientes la describen, interpretan y/o explican.
En el marco de dicha caracterización, cobra relieve la identificación de
los problemas de salud, definidos como aquellos emergentes negativos del
proceso de salud-enfermedad que ocurren en una determinada población y
en una específica situación o contexto socio-histórico. Dicha situación inicial
se presenta como insatisfactoria, afectando la calidad de vida e implicando
limitaciones o restricciones al ejercicio de los derechos y a la atención de las
necesidades de las comunidades.
Dada la relevancia que tiene en la caracterización del/los problemas la pers-
pectiva adoptada por el sujeto planificador, los problemas de salud también
pueden ser definidos como el desvío o la distancia existente entre una situa-
ción dada (o situación inicial, previa a cualquier acción transformadora) y una
situación deseada u objetivo, que indica el principal desafío a alcanzar en el
futuro, derivándose de ella la direccionalidad de las intervenciones.
235
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Por ello es menester caracterizar con precisión, claridad y objetividad el
estado actual y la brecha o desvío que se pretende corregir, sin caer en el fre-
cuente error de enunciar los problemas incluyendo la solución (Giovacchini,
2012), por ejemplo:
El equipo de un Centro de Salud ubicado en un barrio de las afueras
de una importante ciudad del interior del país definió como problema
prioritario la falta de una ambulancia disponible las 24 horas.
Sin embargo, al preguntarse las razones por las cuáles se necesita una
ambulancia las 24hs., se llegó a la conclusión de que en horas de la
noche son más numerosos los traslados de urgencias al hospital general,
debido al alto consumo de bebidas alcohólicas por parte de los adoles-
centes. Además, la red de emergencias (sistema central de traslados y
auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona.
La formulación y caracterización adecuadas del problema son un aspecto
muy importante para planificar intervenciones, ya que si el problema no está
correctamente definido, se corre el riesgo de invertir gran cantidad de tiempo
y recursos en tratar de resolverlo pero sin lograr resultados. Por ejemplo, en el
caso anteriormente citado, la falta de ambulancia no constituiría el problema
central, sino que las principales situaciones que requieren de intervención son,
en primer lugar, el consumo excesivo de alcohol en los jóvenes del lugar y, en
segundo lugar, el deficiente funcionamiento de la red de emergencias.
b) La priorización de los problemas
Ante los complejos escenarios socio-sanitarios actuales, uno de los aspectos
que deben ser privilegiados durante el proceso de planificación es la jerarqui-
zación de los problemas, es decir, la fijación de prioridades para las acciones
en salud pública sobre la base de diversos criterios concurrentes.
Con el objetivo de ponderar y ordenar problemas, habitualmente se uti-
lizan diferentes métodos y modelos de matrices de jerarquización, que faci-
litan la elección de los temas a abordar. El método de Hanlon (Consejo de
Investigación en Salud para el Desarrollo, 2010; Hanlon y Pickett, 1984),
es un instrumento cuyos componentes se corresponden con los criterios más
utilizados, y antes explicitados, para la identificación de problemas. Puede
estimarse cada componente con base en dos fuentes básicas de información:
a) Datos primarios sobre la propia percepción subjetiva de la comunidad y de
los profesionales sanitarios de la zona, recogidos principalmente a través de
consensos mediante grupos focales, que pueden ser complementados con en-
cuestas o con entrevistas cualitativas y/o cuantitativas; b) Datos secundarios,
236
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
que comprenden registros sanitarios, evaluaciones educativas, memorias de
servicios sociales, encuestas a población, entrevistas selectivas, estudios espe-
ciales (anuarios estadísticos, publicaciones previas).
En este método, la clasificación ordenada de los problemas se obtiene por
el cálculo de la fórmula: (A + B) C x D, que se aplica a cada evento que se ha
considerado. Quien toma la decisión debe, pues, asignar un valor de entre los
pertenecientes a una escala determinada para cada uno de los 4 componentes
de la fórmula, que son descriptos a continuación:
A- Magnitud
El componente es definido como el número de personas afectadas por
el problema en relación con la población total, y responde a preguntas tales
como: ¿A cuántas personas afecta el evento en relación a la población total?
¿Cuál es la tasa de prevalencia o de incidencia del mismo? ¿Cuál es el porcen-
taje de la población que se ve afectada?
La magnitud se evalúa a partir de las estimaciones que pueden observarse
en la tabla 1.
Tabla 1. Estimación de la magnitud del problema a partir del número de
personas
Unidades por mil de población
Puntuación
(en porcentajes)
50 10
5 – 49,9 8
0,5 – 4,9 6
0,05 – 0 4
B- Severidad (gravedad)
Concebida en términos del impacto negativo que los problemas ocasionan
a los individuos de la comunidad. Este componente puede apoyarse para su
evaluación en datos subjetivos, como puede ser la percepción y/o evaluación
del bienestar y/o la calidad de vida de una determinada población, y/o en
información objetiva, como las estadísticas acerca de la morbilidad y/o mor-
talidad.
Algunos de los interrogantes guía para abordar este punto son: ¿Es consi-
derado este problema como grave? ¿Qué consecuencias tienen los problemas
237
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
para la población? ¿La enferman? ¿Le producen discapacidades? ¿La matan?
¿Le ocasionan una disminución en su calidad de vida? ¿De cuántas muertes
prematuras o de años potenciales de vida perdidos son responsables? ¿Existe
pérdida de autonomía, perturbación del desarrollo del individuo, desorgani-
zación familiar o carga social? ¿Es este problema más importante en ciertos
grupos (niños, embarazadas, otros)? ¿Cuáles son los costos y el tiempo aso-
ciados con el tratamiento y con la rehabilitación de las personas afectadas por
este problema?
Se debe adjudicar un valor al problema, en una escala de 0 a 10, correspon-
diente esta última cifra a la situación más severa.
C- Eficacia (relacionada con la evitabilidad)
La eficacia permite valorar si los problemas son difíciles o fáciles de solu-
cionar. Se sugiere otorgar a este componente una escala que va del 0,5 (utili-
zado para los problemas de más difícil solución) al 1,5 (para los problemas de
más fácil solución). La cuestión prioritaria en este punto es si los problemas,
sin intervención humana, tenderán a agravarse o a mejorar por sí mismos en el
tiempo. A la inversa, un evento modesto en la actualidad pero con una rápida
evolución hacia el empeoramiento exige la intervención pronta y oportuna,
mientras que no resulta del mismo modo recomendable emplear recursos y
esfuerzos a una causa que por sí misma va a dejar de serlo.
D- Factibilidad
Hanlon y Pickett (1984) describen este componente en función de un
grupo de factores que no están directamente relacionados con la necesidad
actual o con la eficacia, pero que le permiten a la comunidad determinar si el
problema tiene solución y si las acciones son aplicables.
Comprende la evaluación de los medios disponibles con los cuales se pue-
de incidir sobre el mismo, ya sea de conocimientos técnicos, financieros, hu-
manos, etcétera. Aunque el problema interese fuertemente, si no es factible
incidir en su solución, puede resultar conveniente diferir su abordaje. Y a la
inversa, mayormente se tendrá que realizar un esfuerzo para actuar sobre un
evento que quizá no resulte tan atractivo como otro, pero cuya solución sea
más factible y efectiva.
Las capacidades institucionales (recursos humanos, administrativos, tec-
nológicos y técnicos) existen para abocarse al tratamiento del problema en
cuestión. Durante la fase explicativa suele realizarse un tipo de evaluación
denominada ex ante que se aplica con anterioridad a la realización de un pro-
238
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
grama o proyecto, a fin de decidir si el mismo debe implementarse o no. Se
trata, en tal sentido:
(…) de brindar el parámetro comparativo con el que se contrastarán
luego las informaciones que se obtengan en los diferentes momen-
tos evaluativos, y particularmente para la evaluación final. La eva-
luación ex ante permitirá apreciar la pertinencia de las actividades
planteadas y el dimensionamiento de ellas, así como la adecuación
de las estrategias y modalidades de intervención en función de las
características y la magnitud del problema y del contexto (Nirem-
berg, Brawerman & Ruiz, 2002: 85).
Los criterios que se desagregan en relación a la factibilidad son los siguientes:
P = Pertinencia (¿Es conveniente actuar sobre esto ahora mismo?).
E = Factibilidad económica (¿Se tienen los fondos para ello?; De no contarse
con fondos, ¿pueden obtenerse?).
R = Disponibilidad de recursos (Aun teniendo recursos económicos ¿existe
capacidad institucional -recursos humanos, administrativos y materiales-
para llevarlo a cabo?).
L = Legalidad (¿Legalmente es factible la intervención?).
A = Aceptabilidad (¿Es aceptable para la población y para otros agentes de la
comunidad la intervención?).
Aquellas personas que participen en esta etapa de aplicación del método
responderán con un “sí” o con un “no” a las preguntas relacionadas con estas
variables, lo que permitirá que se decida si es factible o no trabajar en la bús-
queda de alternativas de solución al problema. Un “sí” se corresponderá con 1
punto, un cero corresponderá al “no”.
En la medida en que el resultado de cada una de las variables del compo-
nente D multiplican al resto de la fórmula (A + B) C x D, la obtención de
un cero, fundamentalmente cuando la solución es inapropiada, demasiado
costosa, inaceptable, ilegal o no hay suficientes recursos, elimina de entrada
el problema cuya factibilidad constituye una condición necesaria para que el
problema pueda ser clasificado como prioritario.
Como el método Hanlon señala, el puntaje que se le asigna a cada uno de
sus componentes se basa en el consenso, para ello se utiliza generalmente la
técnica de grupos focales (con participación de expertos y de representantes de
la población). Si bien se trata de un ejercicio subjetivo, puede obtenerse cierto
rigor científico con una definición precisa de términos, la aplicación exacta
de los procedimientos de clasificación ordenada y la utilización de estadísticas
para guiarla. En síntesis, el método permite esquematizar cómo quedan ubi-
239
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana

cados los problemas para facilitar la elección de aquél que será el objeto de la Tabla 2: Ejemplo de cálculo del Método Hanlon de priorización
planificación en la etapa de formulación.
A B C D Puntaje
El siguiente caso-problema, adaptado a los fines pedagógicos, permite es- Magnitud Severidad Efectividad Factibilidad total
quematizar como se utiliza la matriz de priorización.
(0-10) (0-10) (0.5-1,5) 0-1
José Puente Andrés es una localidad de unos 60.000 habitantes situada
en una provincia del noroeste de la Argentina. Está poblada mayorita- Aumento de la mortalidad (A+ B) C
6 8 1 1
riamente por familias jóvenes. Su desarrollo ha sido rápido, después de por cáncer x D = 14
que se estableciera allí una planta industrial. Obreros venidos de otras
Incremento de la preva-
áreas del país fueron atraídos por las nuevas fuentes de trabajo.
lencia de los embarazos 7 8 1 1 15
En una investigación realizada con referentes de la población de la zona en adolescentes
y con trabajadores sanitarios, se identificaron los eventos de salud nega-
tivos más relevantes. Con ellos se elaboró una listado de problemáticas, Alta morbilidad por enfer-
separadas en dos grupos: problemas de morbimortalidad, como una alta medades de transmisión 3 4 1 1 7
mortalidad por cáncer, el incremento de los embarazos en las adolescen- sexual (ETS)
tes, una alta morbilidad por enfermedades de transmisión sexual y por Mayor cantidad de casos
hepatitis A, el aumento de casos de violencia en los hogares, el alcoholis- de violencia en los 9 8 1 0 0
mo y el tabaquismo; y problemas ambientales, como la mala calidad del hogares
agua de consumo y la baja cobertura de alcantarillado.
Aumento de la morbilidad
5 8 1 1 13
por Hepatitis A
A continuación, se presenta un recorte de la jerarquización de problemas
Mala calidad del agua de
que se efectuó junto a la comunidad, sobre la base del análisis de la informa- consumo
10 8 1,5 0 0
ción relevada durante grupos focales y de los datos socio-sanitarios provenien-
tes de las estadísticas de salud de la región (Tabla 2). Luego de priorizar los problemas de salud presentes se debe seleccionar
el tema en torno al cual se estructurará el trabajo de análisis y de programa-
ción. Como puede observarse, en la localidad referida el incremento de la
prevalencia de los embarazos en los adolescentes es el problema que obtuvo
mayor puntaje, seguido por el aumento de la mortalidad por cáncer. Otras
situaciones, cuyos indicadores de magnitud y severidad permiten deducir que
se han incrementado en los últimos tiempos, como la violencia en los hogares,
parecen ser un problema de difícil solución para la comunidad (ha obtenido
puntaje 0 en factibilidad). Lo mismo ocurre con la mala calidad del agua para
consumo, debido a la escasez de recursos económicos y humanos, para darle
una pronta y sustentable solución.
Para finalizar, es importante destacar que el método Hanlon presenta limi-
taciones, al igual que otros tipos de priorización. Sin embargo, si bien pueden
ser discutibles sus fundamentos -principalmente en cuanto a cómo se estiman
los problemas y a la determinación de la eficacia y factibilidad de las interven-
ciones- es una herramienta útil para trabajar en los diferentes niveles operati-
vos de la planificación.

240 241
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana

Análisis de las casusas y los efectos de un problema: el árbol de problemas años) mostró un patrón de cambio similar a la tardía.
Luego de haber seleccionado el problema sobre el que se intervendrá, es Considerando los nacimientos por edad de la madre, de cada 100 nacidos
imprescindible, para caracterizarlo adecuadamente, realizar una descripción vivos, 16 tienen madres adolescentes, lo que es preocupante no sólo por el
precisa de los determinantes sociales, culturales, psicológicos y/o biológicos riesgo de mayores complicaciones físicas que representa el embarazo a tan
que inciden sobre el mismo. Para lograr que las explicaciones adoptadas re- temprana edad, sino porque a menor edad de la mujer mayor es la probabi-
sulten coherentes, pertinentes y actualizadas, es ineludible el conocimiento de lidad de que el embarazo sea producto de abuso sexual, relaciones forzadas o
los datos estadísticos, del/los marcos teóricos más relevantes y del estado del explotación sexual. Las provincias de las regiones Noreste (Chaco, Corrientes,
arte en torno al evento. Formosa, Misiones) y Noroeste (Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca, La Rioja
El árbol de problemas es una herramienta gráfica que permite sintetizar, y Santiago del Estero) son las que presentan las tasas más elevadas (UNICEF,
comprender y valorar la complejidad de esta información, identificando de 2013).
manera esquemática los principales factores que obran sobre un problema y
sus efectos, facilitando el reconocimiento de las causas críticas que pueden ser
objeto de intervención. A continuación, se ejemplificará cómo se construye
un árbol de problemas aplicados a la problemática del incremento de los em-
barazos en la población adolescente de la República Argentina.
Para comenzar debemos definir que se considerará como embarazo ado-
lescente al que ocurre durante la adolescencia de la madre, definida por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como lapso de vida transcurrido
entre los 10 y los 19 años de edad. La maternidad adolescente es un problema
emergente en salud pública que involucra a sectores como educación, salud,
justicia, derechos del niño y de la mujer, por lo cual es considerado como un
indicador de desarrollo y bienestar social.
A modo de un breve diagnóstico de situación, a continuación se describi-
rán algunas cifras, que permiten visualizar cuál es la magnitud y la gravedad
del evento en el país.
La tasa de fecundidad para las adolescentes argentinas es del 68,2 x 1000,
ubicándose por encima del promedio mundial (estimado en 51 x 1000) pero
por debajo de la media para América Latina y el Caribe (75 x 1000). Entre
los países de la región la fecundidad adolescente en la Argentina supera a la
de Uruguay, Chile y Brasil y está por debajo de Bolivia y Colombia, según el
informe acerca del estado de la población mundial del Fondo de Población de
las Naciones Unidas (UNFPA) del año 2013.
Desde el año 1954 la fecundidad entre los 15 y los 19 años tuvo un com-
portamiento ascendente con un pico alrededor de 1980 (80 x 1000) para
luego descender hasta el 2003 (56,7 x 1000), (Pantelides 1998; 2004). A par-
tir de allí, comenzó nuevamente a ascender, consignándose, según el Sistema
Informático Perinatal del Ministerio de Salud, un aumento de alrededor del
20 % entre los años 2003 y 2011. La fecundidad adolescente precoz (10 a 14

242 243
 PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana

Análisis del árbol de problemas sobre el incremento de embarazos en los

adolescentes del país desde el enfoque de los determinantes de la salud

a) Causas
A continuación se describen los factores resaltados en el árbol que permi-
ten alcanzar una comprensión integral del problema del embarazo adolescente
en la Argentina. Se irán desglosando las causas partiendo de las proximales
(aquellas que pueden ser identificadas como las desencadenantes más directas
Gráfico 1: Causas y efectos de la problemática adolescenze en Argentina.

del problema) hacia las distales (vinculadas con determinantes socioeconó-

micos, ambientales y políticos). Es necesario resaltar que el embarazo en los
adolescentes presenta un entramado causal complejo, del cual se destacarán
algunos aspectos en esta explicación.

Inicio de las relaciones sexuales

Los datos relevados en la Encuesta de Salud Escolar (Ministerio de Salud de
la Nación, 2013), realizada sobre una muestra representativa de 20.890 ado-
lescentes argentinos escolarizados entre los 13 y los 15 años, evidenciaron que
el 36,9 % de ellos se inició sexualmente. El 58,8 % de los jóvenes que man-
tuvieron relaciones sexuales alguna vez, lo hizo por primera vez antes de los
14 años, siendo más frecuente en varones (66,5 %) que en mujeres (49,2 %).
Estos resultados son similares a los arrojados por la misma encuesta en el 2007
(Ministerio de Salud de la Nación, 2007), donde el 55,9 % de los alumnos ini-
ció relaciones sexuales antes de los 14 años (61,3 % varones y 48,1 % mujeres).
Pantelides y Geldstein (1998) comprobaron que la experiencia de una
iniciación sexual forzada o no deseada, pero finalmente aceptada, disminuía
drásticamente a medida que aumentaba la edad en que dicha experiencia ha-
bía tenido lugar. Si bien en el país no se dispone de estudios recientes sobre
inicio sexual forzado y embarazo adolescente, se estima que muchos de los
embarazos en menores de 14 años son producto de relaciones sexuales no
consentidas.
De acuerdo a los datos provistos por a la Encuesta Nacional de Salud Sexual
y Reproductiva (Ministerio de Salud e INDEC, 2013) con muestreo proba-
bilístico de varones de 14 a 59 años y mujeres de 14 a 49 años residentes en
centros urbanos de 2.000 o más habitantes, representativos de la población
Argentina en edad reproductiva, la edad promedio de la primera relación en
las mujeres es de 17,3 años, mientras que para los varones la edad promedio
de inicio es de 16 años. Casi siete de cada diez de las mujeres y los varones en-
trevistados emplearon algún método anticonceptivo en su primera relación se-
244 245
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
xual, siendo el preservativo o condón el método más utilizado en esta instancia,
ya que fue mencionado por nueve de cada diez entrevistados de ambos sexos.
Uso de métodos anticonceptivos
Según los resultados de la Encuesta de Salud Escolar (2013) el 75,8 % de
los adolescentes entre los 13 y los 15 años, que tuvieron relaciones sexuales
alguna vez utilizó preservativo en su última relación sexual. Asimismo, el 46,7
% utilizó algún otro método anticonceptivo (MAC) para evitar un embarazo
(como coito interrumpido, cálculo de la fecha del período menstrual, anticon-
ceptivos orales, dispositivo intrauterino o diafragma), siendo más frecuente
esta práctica entre mujeres (55 %) que en varones (39,9 %). Como es sabido,
el condón es el método más seguro que protege tanto a las adolescentes mu-
jeres como a los varones no sólo de un embarazo no deseado, sino de la posi-
bilidad de contraer enfermedades de transmisión sexual. Aquellos estudiantes
que mantuvieron relaciones sexuales alguna vez, utilizaron condón siempre o
casi siempre.
La citada Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva ha encontra-
do que el 10 % de las mujeres y el 13 % de los varones no usó ningún método
en la primera relación. Dentro de la población que utiliza actualmente algún
MAC, los varones de 15 a 19 años son los que más utilizan el preservativo (90
%), mientras que entre las mujeres el 65 % afirma usar preservativos y el 35
% pastillas.
Las adolescentes sexualmente activas que no usan ningún método anti-
conceptivo están expuestas a embarazos no planeados. Esta situación puede
resultar más frecuente de lo esperado, pues las adolescentes subestiman a me-
nudo la posibilidad de quedar embarazadas y los adolescentes de causar un
embarazo. Los datos estadísticos dan cuenta de que a pesar del aumento en el
uso de los anticonceptivos, muchas mujeres declaran que su último embarazo
no fue planeado o que quisieron evitar un embarazo y no practicaron la anti-
concepción (Ministerio de Salud de la Nación, 2007; UNICEF, 2013).
Determinantes relacionados con los conocimientos, las actitudes y las
prácticas sobre sexualidad y autocuidado
A partir del relevamiento efectuado en la Encuesta Nacional de Nutrición
y Salud efectuada en el año 2005 (Ministerio de Salud de la Nación, 2007), se
halló que prácticamente todas las adolescentes conocen al menos un método
anticonceptivo. Sin embargo, los niveles más bajos de conocimiento se pre-
sentan en las adolescentes menores de 15 años, menos educadas y más pobres.
246
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
Si bien la disponibilidad de información y el grado de conocimiento son
altos, un 20 % de mujeres adolescentes de 15 a 19 años que son sexualmente
activas no usan ningún método anticonceptivo y, como ya se ha destacado, el
motivo más frecuente de no emplear un método anticonceptivo guarda rela-
ción con no desear un embarazo.
Se estima que, a nivel mundial, dos de cada tres embarazos no planifi-
cados son producto de la falta de acceso a información y al uso de métodos
anticonceptivos (UNICEF, 2013). Con respecto a las fuentes donde las/los
adolescentes argentinos obtienen información sobre anticoncepción, las jó-
venes de 15 a 19 años señalan principalmente a la escuela (41 %) y al grupo
de pares o familiares (31,5 %) como aquellos lugares en los cuales obtienen
conocimientos sobre el tema.
Con respecto al lugar de obtención de los MAC, los hospitales y centros
de atención primaria constituyen la fuente principal de obtención de anti-
conceptivos orales (Zamberlin, 2005), y el 43 % de las mujeres y el 22 %
de los varones afirmaron que los consiguen gratuitamente según la Encuesta
Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (Ministerio de Salud e
INDEC, 2013).
Respecto de la provisión de preservativos, en una encuesta realizada por la
Fundación Huésped y UNICEF (2012), sólo el 18 % mencionó al hospital
y al centro de salud como lugares de provisión de preservativos, siendo los
kioscos (46 %) o las farmacias (42 %) el tipo de locales donde los compran
con mayor frecuencia.
En relación a los motivos alegados para el no uso de algún MAC en la
primera relación sexual se destacan algunos mitos y/o falsas creencias, por
ejemplo, el 20 % de las adolescentes mujeres no sabía que podía quedar em-
barazada la primera vez (Ministerio de Salud de la Nación e INDEC, 2013).
Otros motivos aducidos acerca de la no utilización de los MAC fueron la falta
de comunicación en la pareja, la influencia del alcohol que afecta la posibili-
dad de percibirse en riesgo o de implementar una conducta preventiva, la falta
de dinero y la negación del adolescente varón a utilizarlo (Zamberlin, 2005).
Según Gogna (2005) el embarazo en la adolescencia está asociado a la
toma de riesgos por parte de los adolescentes, aun conociendo las consecuen-
cias, y a una postura pasiva en la que el embarazo es algo que simplemente
“pasa sin querer” o “viene solo”.
Políticas públicas, articulación intersectorial entre salud y educación
Para el Fondo de Naciones Unidas para la Población (2013), Argentina
247
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
cuenta con un marco normativo integral en lo relacionado con el embara-
zo en la adolescencia. La Ley Nacional Nº 25.673 (2002), de creación del
Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, promueve
la educación, información y provisión de insumos de planificación familiar a
todas las personas que lo deseen a través de los sistemas públicos, privados y
de obras sociales (incluyendo a los adolescentes desde los 14 años de edad con
capacidad de consentir). Sin embargo, al observar los indicadores de fecundi-
dad y natalidad, podría pensarse que la aplicación de la citada reglamentación
no está obteniendo los resultados esperados, principalmente en relación a la
disminución de la prevalencia de los embarazos en los adolescentes, sobre todo
en las jurisdicciones de la Región NEA y NOA, las más afectadas por la pro-
blemática.
Por otra parte, la Ley Nacional Nº 25.584 (2002) que protege la conti-
nuidad escolar de las alumnas embarazadas tampoco está siendo muy efectiva.
Según datos publicados por la UNFPA (2013) el 60 % de las alumnas emba-
razadas abandona la escuela.
Como es ya sabido, la educación contribuye a generar oportunidades para
el futuro y a revertir las asimetrías sociales. Por ello la inequidad en el acceso y
en la calidad educativa, la alta deserción en ciertas poblaciones y la deficiente
vinculación con el mercado laboral funcionan como mecanismos expulsivos
del sistema, afectando desproporcionadamente a las adolescentes en situación
de vulnerabilidad (UNFPA, 2013).
Para concluir, se puede decir que las altas tasas de embarazo adolescen-
te y su repitencia dan cuenta de fallas en la implementación de las políticas
públicas sobre el tema. Las evaluaciones de intervenciones exitosas en otros
países dan cuenta de un trabajo articulado e intersectorial que incide sobre el
sector educativo, el sector salud, y también sobre el desarrollo económico de
la sociedad.
Proyecto de vida y sus factores causales asociados
La existencia de proyectos orientados al logro individual tiene un efecto
positivo en la reducción de la frecuencia de comportamientos sexuales de ries-
go, tanto por parte de las mujeres como por parte de los varones.
Las decisiones que adoptan las y los adolescentes en torno a su vida sexual y
reproductiva se relacionan con la propuesta y realización de su proyecto vital,
el cual influye a su vez en su fecundidad. Según Gogna, Binstock, Fernández,
Ibarlucía y Zamberlin (2008) muchas mujeres adolescentes buscan quedar
embarazadas pues encuentran en la maternidad un proyecto de vida posible y
real, una alternativa para su pasaje a la adultez.
248
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
La sexualidad de las/los adolescentes está vinculada a factores culturales,
sociales y también económicos. El embarazo durante la adolescencia ocurre
con mayor frecuencia entre jóvenes de sectores vulnerables, en contextos de
pobreza y de desigualdad, que no les proveen redes de contención y de protec-
ción social. Cuando no se han formulado metas educativas ni se ha logrado la
incorporación al mundo laboral, se incrementa el riesgo de un embarazo no
planeado, ya que las adolescentes encuentran en la nupcialidad y en la mater-
nidad su principal fuente de realización personal (Florez, 2005), ocurriendo
ello incluso cuando su condición económica -y la de sus familias- se vea afec-
tada para poder atender a un nuevo integrante (Bianco & Correa, 2003).
La mayoría de las madres adolescentes proviene de hogares de bajos re-
cursos económicos, en una proporción de 17 a 1 respecto de las de más altos
ingresos (Bianco & Correa, 2003). La proporción de madres entre las adoles-
centes con menor nivel educativo (primario completo o menos) triplica a las
adolescentes con secundaria incompleta y más, pese a que estas últimas tienen
en promedio mayor edad y por lo tanto mayor tiempo de exposición a la po-
sibilidad de ser madres (Binstock y Pantelides, 2005).
Existen evidencias que dan cuenta de que la fecundidad adolescente está
influenciada por la familia y los grupos sociales de pertenencia. Familias con
ambos padres biológicos presentes ofrecerían un ámbito protector; los y las
adolescentes provenientes de estas familias tendrían una probabilidad menor
de adoptar conductas de riesgo, es decir, de tener relaciones sexuales sin pro-
tección y, por lo tanto, de quedar embarazadas o embarazar a su pareja. Se ha
encontrado que las mujeres adolescentes que no conviven con la madre ni con
el padre registran la mayor frecuencia de conductas de riesgo; en ellos, la falta
de uso de métodos anticonceptivos en la primera relación sexual es tres veces
más frecuente que la que se registra en las adolescentes que viven con ambos
progenitores (Pantelides, 2008).
b) Efectos de la problemática
Como hemos visto anteriormente, la falta de oportunidades para el de-
sarrollo personal, la pobreza, la desigualdad y la violencia, así como las difi-
cultades de acceso a los métodos anticonceptivos (incluyendo información y
acceso a la atención de calidad) y la incapacidad del sistema educativo para
retener a los alumnos/as actúan como determinantes sociales del embarazo en
la adolescencia.
Ahora bien, este problema tiene consecuencias para los adolescentes, que
serán enumeradas a continuación.
249
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
En relación a la educación, más de la mitad de las adolescentes madres ya
habían abandonado la escuela antes del embarazo. Sólo cuatro de cada diez
que están estudiando al quedar embarazadas continúan con el ciclo lectivo
(UNFPA, 2013). En un estudio efectuado por Gogna (2005) con 1.645 puér-
peras de 15 a 19 años atendidas en establecimientos públicos de 7 ciudades del
país, el 39 % de las madres adolescentes entrevistadas estudiaba al momento
de quedar embarazada; un 9 % adicional estudiaba y trabajaba y el 17 % sólo
trabajaba. La mayoría dejó la escuela inmediatamente después de conocer la
noticia del embarazo o en un corto lapso de tiempo. Algo más de un cuarto
que estaba asistiendo a la escuela al momento del embarazo continuó hasta el
séptimo mes o hasta el final del embarazo y sólo un 13,5 % terminó el secun-
dario o continuó estudiando. Luego del nacimiento del primer hijo, sólo un
cuarto de las jóvenes retornaron a la escuela.
Las adolescentes madres están en una situación de mayor vulnerabilidad y
exclusión social, en términos de cobertura de salud y de calidad de la vivienda.
Sólo el 27 % de las madres adolescentes comparado con el 53 % de las no
madres, tiene algún tipo de cobertura de salud, y la mitad de las adolescentes
madres vive en viviendas precarias mientras que esta cifra es del 25 % en la
población general (Pantelides & Binstock, 2007).
Según la Organización Mundial de la Salud, las complicaciones en el em-
barazo y el parto son la primera causa de muerte de adolescentes de entre 15 y
19 años en los países en vías de desarrollo. La mortalidad materna en Argenti-
na, para el grupo de 15 a 19 años, muestra un incremento en los últimos años.
Mientras que en el año 2000 alcanzaba al 11 % del total, para el año 2008 re-
presentó casi el 15 %. De los 36 casos de mortalidad materna en adolescentes
registrados en 2011, 10 fueron por abortos, 19 por causas obstétricas directas
y 7 por causas obstétricas indirectas sin especificar (DEIS, 2011).
Además de las dolencias y problemas de salud derivados de la gestación y
el parto adolescente (por ejemplo, un 65 % de las mujeres que sufren fístula
obstétrica desarrolló esta dolencia durante la adolescencia, con graves conse-
cuencias para sus vidas), existe un fuerte vínculo entre los embarazos en edad
temprana y los abortos practicados en condiciones deficientes. El 3 % de las
adolescentes entre 14 y 19 años entrevistadas en la Encuesta de Salud Sexual y
Procreación Responsable (Ministerio de Salud de la Nación, 2013) afirmó que
realizó un aborto alguna vez. El motivo principal por el que intentan abortar
ni bien descubren su estado está motivado, en gran parte, por el afán de evitar
una reacción negativa por parte de sus padres, pero una vez que los padres se
han enterado, las jóvenes se “apropian de su embarazo” y se resisten a acatar
las decisiones de los mayores (Zamberlin, 2005).
250
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
El Comité Ejecutivo de la OMS (2012) destaca también que los embarazos
tempranos son peligrosos para los bebés, con tasas de muertes neonatales (en
la primera semana y en el primer mes) que resultan hasta un 50 % superior en
adolescentes que en mujeres de entre 20 y 29 años. Señala además que cuan-
to más joven es la madre, mayor es el riesgo, ya que las tasas de nacimientos
prematuros, bajo peso al nacer y asfixia del bebé, son mayores entre los hijos
de las adolescentes; todas estas condiciones incrementan la probabilidad de
fallecimiento o de futuros problemas de salud para el bebé.
Puede indicarse como conclusión que reducir los altos niveles de embara-
zos en adolescentes es vital para el mejoramiento de la calidad de vida de este
grupo, sobre todo para aquellos que se encuentran en situación de exclusión
social y que están más expuestos a tener un menor acceso a la educación y al
mercado laboral, limitando esto sus proyectos de vida.
3.2. Momento normativo: la formulación del plan
En el segundo momento de la planificación, luego de realizado el diag-
nostico de situación, la selección del problema sobre el cual intervenir y la
explicación acerca de sus causas y consecuencias, se requiere avanzar mediante
la formulación del plan/programa/proyecto. Para ello, es necesario plantear el
propósito, los objetivos y las metas que se derivan del/los problemas tal como
se han formulado.
a) Finalidad, objetivos y metas
En los procesos de planificación, los propósitos o las finalidades son ge-
neralmente enunciados en los planes y buscan orientar a los objetivos (tanto
a los generales como a los específicos) de los programas y/o los proyectos.
Garantizar el acceso a los servicios sanitarios básicos podría ser considerado
como un ejemplo de finalidad y/o propósito de un plan, en tanto que prote-
ger a la población de una zona determinada contra las enfermedades inmu-
noprevenibles, asegurando el acceso a todas aquellas vacunas incluidas en el
calendario oficial, podría ser uno de los objetivos de los proyectos/programas
que se derivan de él.
En este punto, es preciso definir a los objetivos como uno de los elementos
centrales para la planificación, pues remiten a un fin que se pretende alcanzar
y hacia el que se dirigen los esfuerzos, recursos y acciones comprendidas en la
planificación.
Suelen diferenciarse de acuerdo a su nivel de concreción en:
‒ Generales: son aquellos objetivos que desglosan las finalidades gené-
251
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
ricas de la planificación, y que permiten enunciar posteriormente las
líneas principales de acción. Si bien no señalan resultados concretos ni
directamente medibles por medio de indicadores, deben expresar de
forma clara el propósito central del proyecto.
‒ Específicos: son aquellos objetivos que se ciñen concretamente a un es-
pacio y un tiempo acotado e introducen elementos delimitados y men-
surables, que facilitan su evaluación. Deben hallarse comprendidos en
el objetivo general y representan a menudo las ulteriores especificacio-
nes o pasos que se requieren para alcanzarlo.
La adecuada formulación del objetivo principal (suele enunciarse uno o
a los sumo dos para cada proyecto) y de los objetivos específicos permite dar
coherencia, entre otros aspectos, a las actividades, los costos, las estrategias y
los tiempos de realización de una programación.
En el Cuadro 2 se ofrece un ejemplo sobre un objetivo general y sobre al-
gunos específicos para un proyecto, pensado para intervenir sobre el problema
priorizado en la Localidad José Puente Andrés, caso utilizado en el apartado
anterior de este capítulo.
Cuadro 2 : Enunciación de Objetivos
Objetivo general
Disminuir la prevalencia de los embarazos en la población adolescente de la
localidad José Puente Andrés mediante el fortalecimiento y la coordinación de
los servicios de salud, educación y protección social.
Objetivos específicos
1. Promover la inclusión de programas de educación sexual integral en
los currículos de las escuelas secundarias de la zona, generando las
condiciones para implementarlos.
2. Garantizar a los adolescentes que residen en la localidad el acceso a
la información y orientación para la adopción de conductas saludables
y seguras.
3. Incrementar el uso actual de métodos anticonceptivos en las y los ado-
lescentes sexualmente activas/os y en las madres adolescentes del
área.
4. Garantizar el acceso de los adolescentes a las prestaciones de servi-
cios asistenciales en materia de salud sexual y procreación responsa-
ble.
5. Fomentar la participación de los/as jóvenes y de miembros de su en-
torno significativo en temáticas afines a la salud sexual y reproductiva.
252
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
Ahora bien, para que los objetivos adquieran un carácter operativo, de-
ben ser traducidos en metas que comprendan indicadores de logro, señalando
cuánto se quiere lograr con la realización del proyecto, en un plazo determina-
do y en un ámbito o espacio también delimitado. La meta correspondiente al
primer objetivo específico de la tabla anterior podría ser:
Asegurar que, para el año 2016, las 4 escuelas secundarias de la zona hayan in-
cluido en su currícula los contenidos del Programa de Educación Sexual Integral
propuestos por el Ministerio de Educación Nacional.
Para concluir, es útil remarcar que tanto los propósitos como los obje-
tivos definen la nueva realidad que se desea lograr al concluir un proyecto,
diferenciándose en cuando a su grado de generalidad-especificidad. A la hora
de elaborar los objetivos corresponde recuperar los propósitos y finalidades
últimas de un plan, de modo que se pueda seguir conservando la integralidad
y coherencia del proceso de planificación.
Por otra parte, se presupone que la realización de los objetivos de un pro-
grama/proyecto es un factor que contribuye al logro de los propósitos, pero
no necesariamente es el único. Como ya se ha expuesto precedentemente,
la planificación estratégica se despliega en escenarios de incertidumbre, que
dependen de un gran número de variables concurrentes (factores internos y
externos a las programaciones) que pueden actuar como facilitadoras o como
obstáculos para el logro de los fines trazados.
b) Selección de los destinatarios
Todo proceso de planificación se dirige focalizadamente a un conjunto de
personas en torno a las cuales se organiza el conjunto de las acciones a realizar,
los que suelen denominarse destinatarios y clasificarse en: a) Directos: perso-
nas favorecidas directamente por las acciones del plan/programa/proyecto; b)
Indirectos, aquellos sujetos que quedarán comprendidos en su impacto.
Por ejemplo, los destinatarios directos del proyecto para reducir la preva-
lencia de los embarazos en la población adolescente de la localidad José Puente
Andrés son los adolescentes varones y mujeres de entre 12 y 20 años que
habitan en esta zona. Los indirectos son todas las personas que conforman la
comunidad del área, que se verá beneficiada por la disminución de este rele-
vante problema de salud pública.
Es de suma importancia lograr en esta fase la cuantificación de los desti-
natarios del programa, estableciéndose sus principales características sociales
253
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
y económicas, y la representatividad del grupo sobre el cual se actuará más
directamente. Para ello, puede ser útil delimitar este “grupo-diana”, como a
veces suele denominarse, investigando e indicando, por ejemplo:
‒ Condiciones de vida (nivel de ingreso, nivel de educación, accesibilidad
a vías de transporte, pautas de comunicación, estilos de vida).
‒ Ocupación (también haciendo uso de indicadores concretos, por ejem-
plo: asalariados temporales, familias con ingresos por debajo del salario
mínimo y ocupación autónoma, etcétera).
‒ Acceso a los servicios (familias en inquilinato precario, en situación de
hacinamiento, o sin acceso a servicios básicos -agua o cloacas-, trabaja-
dores sin cobertura de seguridad social).
En relación a la nomenclatura mediante la cual se caracteriza a los destina-
tarios finales, el uso de términos generales y vagos tales como “grupos caren-
ciados”, “sectores desfavorecidos”, no ayuda al diseño del proyecto y resulta a
todas luces insuficiente.
c) Cobertura territorial
La cobertura territorial comprende el espacio físico o zona de influencia
que cubrirá el plan/programa/proyecto. En el caso de prestación de servicios
de salud personales suele indicarse no sólo en términos geográficos, sino tam-
bién en términos de poblaciones, señalando área y número de habitantes que
se verán comprendidos en calidad de destinatarios directos y/o indirectos.
La jerarquización del territorio en el proceso de planificación descansa en
dos hechos fundamentales: a) Es allí donde se emplazan los servicios de salud
formales e informales para dar respuesta a los problemas de salud y que re-
sulta fundamental considerar al adoptar un criterio de búsqueda de la mayor
accesibilidad poblacional a tales servicios. b) Los actores individuales y colec-
tivos comparten su ámbito de vida y pertenencia, manifiestan sus saberes, su
experiencia, sus vínculos de intercambio, así como los medios para satisfacer
las necesidades básicas y promover diversas formas de participación a partir de
situaciones de proximidad espacial.
Esta concepción cobra aún más relieve en un territorio tan vasto como el
de la Argentina, en donde se plantean grandes variaciones históricas, sociales,
económicas y culturales que son decisivas al momento de diseñar e imple-
mentar las políticas públicas en salud relacionando las dimensiones regional,
nacional y global con aquello que acontece localmente.
254
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
d) Caracterización de actividades
La implementación de cualquier proyecto presupone la concreción de una
serie de actividades e implica la realización de un conjunto de tareas específicas
y/o de menor alcance. En otras palabras, ningún proyecto puede realizarse sin
una sucesión de quehaceres y aconteceres que tienen el propósito de trans-
formar ciertos insumos en los resultados previstos (productos) dentro de un
período determinado.
La actividad es el medio de intervención sobre la realidad, mediante la
realización secuencial e integrada de diversas acciones necesarias para alcanzar
las metas y/u objetivos. La tarea es la acción que tiene el máximo grado de
concreción y especificidad. Un conjunto de tareas configura una actividad,
entre las muchas que hay que realizar para concretar un proyecto.
Para ilustrar estos crecientes grados de concreción y especificidad y el al-
cance de cada uno de estos términos, podemos acudir al siguiente ejemplo: en
el marco de un Plan de Atención a la Infancia y Fortalecimiento Familiar del
Ministerio de Desarrollo Social se despliega un Programa de Estimulación y
Desarrollo en los primeros años, y dentro de este un proyecto que tiene como
objetivo realizar un campamento de verano. Una de las actividades podría ser
realizar una excursión y entre las tareas se encontraría el preparar la ropa y los
calzados adecuados.
La sistematización y coordinación en el tiempo y en el espacio de todas las
tareas que hay que realizar para el logro de los productos, metas y objetivos del
proyecto comporta los siguientes aspectos:
a. Enumeración de las actividades a realizar. No debe restringirse a un
simple listado de actividades y tareas, sino establecer un curso o tra-
yectoria que permita fijar la dinámica del proyecto en función de la
cantidad y secuencia de las operaciones.
b. Distribución de las unidades periódicas de tiempo insertas en una se-
cuencia operativa, donde se señala la fecha de inicio y de terminación
de cada actividad (ver cronograma del proyecto).
c. Una organización y sincronización de las mismas, ya que algunas son
previas, paralelas o posteriores a otras en el marco del proceso de reali-
zación del proyecto.
d. Indicación de los responsables de cada una de tales actividades y/o ta-
reas.
e. Métodos y técnicas a utilizar y un detalle de la forma en que serán
combinados para obtener los resultados perseguidos. En el caso de pro-
yectos sociales, resulta conveniente dar preferencia a aquellos que faci-
255
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana

litan, promueven o posibilitan la participación de la comunidad, pues ‒ Humanos

asegura, entre otros aspectos, mayores posibilidades de sustentabilidad Para implementar cualquier tipo de proyecto, es fundamental establecer
del mismo. qué cantidad de personal será provisto por cada una de las áreas intervinientes
y en qué momento de la implementación del plan se requerirá su participa-
e) Cronograma ción, cuál es el tiempo asignado al proyecto en cuestión y la responsabilidad
básica que se le asigna, qué requerimientos de capacitación serán exigidos al
Uno de los aspectos esenciales en la elaboración de un proyecto es la de-
equipo básico y qué otro personal (provisto por otras áreas o dependencias)
terminación de la duración de cada una de las actividades y la secuencia tem-
podrán sumarse a su implementación. Cuando la índole del proyecto así lo re-
poral, lo que se denomina cronograma de actividades. Esto permite juzgar la
quiera, también debe indicarse la necesidad de capacitar los recursos humanos
factibilidad del mismo, pues facilita considerar por ejemplo si existe una dis-
que exige la realización del proyecto; cuándo y que grado de cualificación debe
tribución uniforme del trabajo, si los plazos son realistas, si los límites de tiem-
acreditar quienes participen en el proyecto.
po asignados para cada actividad (máximo y mínimo) son proporcionados
entre sí o hay desajustes graves. ‒ Materiales
Comprende las herramientas, insumos y/o infraestructura física necesarios
Mes
para llevar a cabo el proyecto, y deben señalarse los bienes pertenecientes al
organismo a cargo del proyecto que serán afectados a la realización del mismo
Actividades 1 2 3 4 5 6 7 8 (ejemplo: edificio, aulas, sillas, bolsas para desecho de residuos, materiales de
Diagnóstico de situación x x librería).
Diseño de la intervención x
‒ Técnicos
Implementación X x x x X
Comprende el equipamiento y/o los recursos tecnológicos necesarios que
Análisis de la información
deben ser empleados en la realización del proyecto (por ejemplo, insumos y/o
recolectada y evaluación de x x
resultados
equipamiento informático, equipos para registro audiovisual tales como fil-
madoras, tests psicométricos en el caso de que un proyecto comprenda alguna
Elaboración del informe final x actividad de evaluación de esta índole).
f) Previsión de recursos
En la previsión y selección de los recursos debe proponerse el logro de los ‒ Financieros
objetivos con la mayor efectividad y al menor costo financiero, humano y Sobre la base de los cálculos de ejecución se realiza una estimación de los
social posible. fondos que se pueden obtener con indicación de las diferentes fuentes con
El criterio de efectividad se expresa a través de los siguientes postulados que se podrá contar: presupuesto ordinario, subvenciones, créditos, aportes
concurrentes: por un gasto dado de recursos se ha de obtener el grado máximo extraordinarios (quién o qué financia qué). Para otorgarle mayor factibilidad al
de realización del fin (eficacia), o por un grado dado de realización del fin se proyecto es necesario indicar lo que comúnmente se denomina “calendario fi-
ha de gastar un mínimo de recursos (eficiencia). nanciero”, en el cual se trata de establecer, en cada actividad y cada fase del pro-
yecto, cuáles son los recursos financieros necesarios para la implementación.
Respecto de la previsión de recursos, es imprescindible indicar la cantidad
y calidad de los insumos necesarios (recursos humanos, servicios, equipos, di-
nero, bienes) involucrados en cada operación, con referencia a la asignación de 3.3. Momento estratégico: La construcción de viabilidad
recursos por actividad, y pueden agruparse de acuerdo a su naturaleza en cua- A partir de los criterios de magnitud, severidad, eficacia y factibilidad que
tro categorías básicas: 1) humanos, 2) materiales, 3) técnicos, y 4) financieros. permiten la posterior priorización y jerarquización de los problemas centrales,
256 257
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
la selección del problema a abordar, la caracterización del mismo y la for-
mulación de los lineamientos del Plan/Programa/Proyecto, debe evaluarse la
viabilidad y/o factibilidad de las acciones a adoptar.
Existen dos cuestiones fundamentales a considerar en este momento, que
son el grado de poder y el tipo de interés que moviliza a cada actor social.
Aquí cobra importancia la construcción de viabilidad que puede ser anali-
zada en diferentes dimensiones:
1) Social: alude a lograr que la propuesta contenida en el programa no
vulnere el sistema de creencias y actitudes dominante, y lograr así el
apoyo y adhesión indispensables de los grupos poblacionales más re-
presentativos de la sociedad; y resuelva los obstáculos o resistencias al
cambio planteados durante el proceso.
2) Técnica: basada en la coherencia, cohesión y pertinencia de la propues-
ta, en términos de lograr que las líneas de acción consigan ajustarse a los
problemas identificados y a los objetivos propuestos, e implica el aná-
lisis acerca de si es posible llevar a cabo satisfactoriamente el proyecto
con las tecnologías disponibles.
3) Económica: designa la existencia y disponibilidad de los recursos eco-
nómicos y/o financieros necesarios conque debe contar el programa
para su implementación.
4) Política: comprende la identificación y promoción del consenso entre
los actores sociales (decisores, profesionales, miembros de la comuni-
dad) que, en calidad de aliados, permitan fortalecer la red de vínculos
que den apoyo al programa y neutralizar el peso que pueden alcanzar
mediante su acción los oponentes al mismo.
Entre las principales herramientas para construir la viabilidad se incluyen
dos que a nuestro juicio resultan fundamentales:
a) El mapeo de actores
Una de las cuestiones fundamentales es la identificación del/los actores in-
tervinientes que serán objeto del análisis estratégico, los que pueden ser defini-
dos en una dimensión individual y/o colectiva; y se definen por su capacidad
para tomar decisiones o para no tomarlas (omisión) cuando podría haberlas
adoptado (Testa, 2007 op cit.). El actor colectivo constituye una agregación
de sujetos individuales que también intervienen pero siguiendo lógicas de re-
presentación colectiva: puede tratarse de grupos, organizaciones o, desde una
perspectiva marxista, clases o fracciones de clase.
El mapeo de actores es una técnica que, apoyada en herramientas visuales,
258
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
permite identificar y caracterizar a las personas, grupos y/u organizaciones que
pueden resultar importantes para el diseño, implementación y/o evaluación
de un proyecto específico.
Permite evaluar el grado de apoyo de los actores intervinientes de acuerdo
a factores tales como el poder en la toma de decisiones, su interés en la proble-
mática, y la posición de apoyo y/u oposición que podrían adoptar en el diseño
y/o implementación del mismo.
Los pasos que se recomienda seguir para su elaboración, de acuerdo a la
metodología propuesta en documentos de referencia sobre el tema (ONU,
2001) son los siguientes:
Paso 1: Especificar el tema
Especificar el tema que los constituye en actores relevantes para la pro-
puesta a ser adoptada (ejemplo: proyecto de control del consumo episódico
y excesivo de alcohol en los jóvenes a través de medidas educativas y/o de
regulación legal).
Paso 2: Identificar y clasificar los actores sociales
Mediante la revisión de información y/o la consulta a informantes claves
y/o expertos calificados se elabora un listado lo más exhaustivo posible de las
personas, grupos u organizaciones concernidos en la propuesta en diversos
modos (por ejemplo: están siendo o podrían hallarse afectados por el pro-
blema, podrían hallarse afectados a partir de las medidas y/o propuestas de
acción adoptadas, no se hallan directamente afectados por el problema pero
podrían tener un interés directo en la propuesta). Se recomienda, de ser posi-
ble, adjuntar los datos que permitan su más precisa y correcta identificación
y localización (apellido, denominación societaria, dirección, teléfono, correo
electrónico).
Luego de esta identificación, se recomienda clasificar a los actores de acuer-
do a ciertas categorías básicas, tales como: a) Actores estatales (del poder Eje-
cutivo, Legislativo y/o Judicial); b) Actores de la sociedad civil sin fines de
lucro (organizaciones comunitarias, asociaciones de derechos humanos, orga-
nizaciones no gubernamentales en defensa del medio ambiente, asociaciones
profesionales); c) Actores de la sociedad civil con fines de lucro (ejemplo: labo-
ratorios farmacéuticos, comercios que expenden sustancias -ejemplo: alcohol,
tabaco-, proveedores de insumos hospitalarios-).
Paso 3. Mapear los actores sociales
259
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana

Si bien existen muy diferentes formas de representación gráfica del com- críticos para dotar de eficacia y sustentabilidad a la propuesta de acción.
portamiento de los actores, optamos por presentar aquí el mapa de intereses e
influencia. Mediante esta técnica se ubica a los distintos actores según el inte- b) Matriz FODA
rés y la capacidad de influir en el curso de las acciones adoptadas por el sujeto
planificador, a fin de identificar aquel/los a los que se debería dar prioridad en La matriz FODA, permite un análisis de las Fortalezas, las Debilidades,
el curso de acciones propuesta. las Oportunidades y las Amenazas (por ello el nombre) que pueden afectar
la puesta en marcha y la ejecución de una programación. La representación
Cada actor social será ubicado en los cuadrantes superiores si tiene influen- gráfica de esta herramienta se efectúa en 4 cuadrantes:
cia, en el superior izquierdo si es influyente pero posee poco interés en el pro-
yecto, en el superior derecho si es influyente y además le interesa la propuesta. Matriz FODA
En los cuadrantes inferiores se situará a aquellos que son de poca influencia. Debilidades: Factores internos que
Si le interesa poco, además de no ser demasiado influyente será ubicado en el Fortalezas: factores internos con que
le falta a la organización/comunidad,
cuadrante inferior izquierdo y si le interesa, a pesar de su escasa posibilidad de cuenta la organización/comunidad que
o que obstaculizan el logro de los ob-
le permite el logro de los objetivos y el
aportar a la intervención, lo hará en el inferior derecho. jetivos y el cumplimiento de las activi-
cumplimiento de las actividades.
dades.

Oportunidades: situaciones externas

Amenazas: situaciones externas a la
Mucha influencia a la organización/comunidad, es decir,
organización/comunidad que impiden
del entorno, que les facilitan el logro de
el logro de los objetivos y la realización
los objetivos y el cumplimiento de las
de las actividades.
actividades.

Muy Poco interés Gran interés 3.4. Momento táctico-operacional

Muy poca influencia
Paso 4: Confirmar el análisis y evaluar el compromiso de los actores
identificados
Se trata de efectuar revisiones y/o consultas adicionales para asegurarse de
que el listado de actores identificados resulte lo más exhaustivo posible, y que
efectivamente manifiesten los intereses, motivaciones y grado de influencia
que en el análisis se han identificado.
Paso 5: Movilizar la participación de los actores sociales a través del
proceso de planificación
Se trata finalmente de adoptar medidas que permitan generar interés y/o
sostener el compromiso participativo de los actores que resultan prioritarios o
260
Los momentos anteriormente descritos y desarrollados representan una
instancia de formulación y previsión (cálculo) que cobra sentido y relevancia
cuando llega el momento de su implementación y/o puesta en práctica.
Tras el/los acuerdos en torno a cuáles son los cursos más viables de acción
y qué actividades deben desarrollarse en relación con los recursos disponibles
comienza la fase de implementación y evaluación del programa.
a) Implementación
Uno de los aspectos fundamentales para poner en marcha las actividades es
disponer de los recursos necesarios y, en ocasiones, las limitaciones en el acceso
y/o disponibilidad de los mismos pueden imponer una cierta restricción y/o
ajuste en los objetivos formulados.
Al momento de la implementación suelen sucederse dificultades a partir
de la resistencia que plantean los actores sociales intervinientes y/o concer-
nidos en el campo; por esta razón uno de los aspectos fundamentales en la
gestión adecuada del programa es lograr procesos de acuerdo, negociación
y/o procesamiento de los conflictos para que las resistencias y/o la labor de
261
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
los oponentes al cambio no terminen trabando todo intento de avanzar en las
propuestas fijadas.
Entre los aspectos fundamentales que cabe considerar en esta etapa se
cuentan los siguientes: a) Coordinación del equipo dedicado a la implemen-
tación del programa de trabajo; b) Gestión de los recursos financieros; c) Dis-
tribución de los roles, funciones y responsabilidades entre el personal abocado
a la realización del proyecto; d) Evaluación de los obstáculos y estrategias de
resolución.
b) Evaluación
La evaluación debe ser entendida como una poderosa herramienta de aná-
lisis que contribuye al propósito de lograr una comparación entre los objetivos
y los resultados efectivamente logrados, y con el fin de poder adecuar las inter-
venciones a las necesidades reales de la población.
Se distinguen distintos tipos de evaluación de acuerdo al momento en el
cual se implementan:
En primer lugar, la evaluación ex ante, ya consignada al caracterizar el mo-
mento explicativo en el diseño e implementación del Plan.
En segundo término la denominada evaluación de proceso (también de-
nominada monitoreo y control) que implica el análisis del desempeño real y
actual del programa, comparado con lo planteado para la misma etapa en el
plan de acción y que contribuye a los siguientes fines:
‒ Ajustar la implementación del programa de acuerdo a los cambios que
presenta la realidad.
‒ Conocer el nivel de aceptación entre los destinatarios del mismo (po-
blación beneficiaria).
‒ Medir el nivel de competencia y compromiso del personal de salud
involucrado en la ejecución del programa e incorporar la opinión del
personal del equipo de salud.
En tercer lugar, la evaluación que se implementa hacia el final del período
del programa o en una etapa predeterminada del mismo. Se realizan la evalua-
ción de resultados; decidir sobre los logros obtenidos en el corto y mediano
plazo; por ejemplo: analizar cambios en los conocimientos, capacidades, ha-
bilidades, creencias, actitudes, hábitos y prácticas de la población, así como
también modificaciones obtenidas en relación a las condiciones sociales, eco-
nómicas y ambientales.
Por último tras la finalización de un programa, y con el objetivo de evaluar
262
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
los logros obtenidos en el mediano o largo plazo se realiza la evaluación de
impacto.
c) Métodos y técnicas
Las preguntas fundamentales que se formulan para evaluar un proyecto de
acción deben conjugar los aspectos cuantitativos y cualitativos.
Es decir, no solamente deben considerarse los indicadores del número de
actividades realizadas, la cantidad de personas cubiertas por el programa o el
grado de cumplimiento de los objetivos; sino que también deben tomarse en
cuenta los procesos vivenciados por las personas o grupos que participaron en
el programa (ejemplo: percepciones, opiniones y grado de satisfacción de los
beneficiarios).
Si bien en el caso de la evaluación cuantitativa deben priorizarse técnicas
de recolección como el censo, la encuesta estandarizada o el registro adminis-
trativo; en el caso de la evaluación cualitativa se prioriza el uso de técnicas de
recolección que promuevan la expresión libre de las personas que participan;
tales como entrevistas abiertas, grupos de discusión o técnicas proyectivas que
estimulan la expresividad natural de las personas (ejemplo: pintura, collage,
dramatizaciones).
Una vez que se han aplicado los instrumentos de evaluación, se ordena y
sistematiza la información para elaborar un documento que permita efectuar
una visión del proceso atravesado por el grupo y las principales lecciones que
puede extraerse del mismo.
Entre las técnicas de relevamiento empleadas en el proceso de evaluación
podemos mencionar las siguientes:
‒ Foros comunitarios.
‒ Grupos de discusión.
‒ Entrevistas a informantes claves o calificados.
‒ Análisis de datos secundarios.
Respecto de la denominada evaluación participativa, parten del principio
fundamental de sostener que la población directamente afectada por los pro-
blemas está en mejores condiciones para colaborar en el diagnóstico y la identi-
ficación de las posibles soluciones; utilizando y desarrollando sus propios recur-
sos. En virtud de este mismo principio, se trata de habilitar un mayor grado de
participación de la población directamente afectada, porque asegura suficiente
grado de aceptación y una mayor continuidad de las acciones en el tiempo.
En un proceso participativo, la evaluación debe considerarse como un mo-
263
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
mento importante para el aprendizaje y la integración del grupo, a fin de que
el equipo de salud disponga de las mejores condiciones para motivar y educar
a los integrantes de la comunidad.
Este proceso se traduce en la redacción de un informe final que pueda ser
puesto al alcance de todas las personas participantes en el proceso, para que
sea distribuido a las autoridades locales, los servicios públicos e instituciones
que participan en la comunidad así como a toda otra persona o grupo que el
equipo coordinador juzgue importante hacérselo llegar.
4. COMENTARIOS FINALES
Como ha sido expuesto en el presente capítulo, la planificación en su ver-
tiente estratégica resulta una herramienta de utilidad para la formulación de
propuestas de acción en los inciertos y turbulentos escenarios como los que se
plantean actualmente en el campo de la salud.
Considerada desde un punto de vista táctico-operativo, la planificación re-
sulta eficaz para un actor cuando contribuye a transformar la situación inicial
(de caracter problemático) por la situación deseada de un modo que se ajuste
a los objetivos trazados. Allí es donde cobra relevancia el ordenamiento de los
distintos momentos, que ofrecen la posibilidad de anticipar las decisiones en
un proceso secuencial que comprende la caracterización diagnóstica, la pro-
puesta normativa, el análisis de viabilidad, su implementación y consiguiente-
mente su evaluación, tanto del proceso como de los resultados logrados.
Si bien se trata de una tecnología cuyo empleo puede concretarse en múl-
tiples niveles de decisión (macro y microplanificación) las herramientas aquí
descritas y desarrolladas se focalizan principalmente en el nivel local y/o terri-
torial, en el cual se plantea con mayor intensidad un proceso de trabajo que
se nutre del compromiso del equipo técnico pero sustentado en la historia,
valores, saberes y prácticas cotidianas de quienes integran la comunidad.
264
CAPÍTULO VIII - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
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