Lampiran 3

nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

Kop Surat
Instansi

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE.... TAHUN...

Nama Rumah Sakit :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :……..

Nama peserta:............................ (1 sd.....)

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi :........ %
- Dewasa :.........%
- Lansia :........ %
- Laki :........ %
- Wanita : ........%
- Kasus medik :.........%
- Kasus Bedah :.........%
- Kasus kegawat daruratan :.........%
- Kejiwaaan :........ %
- Medikolegal :........ %
- Jumlah kasus yang dilaporkan :
- Jumlah kasus yang divalidasi : %
- Nilai kinerja :.......

b. Tindakan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :
Nilai Kinerja : %

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- MemDoaksuamnenginNi tGelaTh ditandatangani secara elekt:ronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
BSSN
 Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :%
Nilai kinerja :

- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi....................................%
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Presensi Peserta
Jumlah kehadiran :
Jumlah absensi/ketidak hadiran :

f. Komunikasi Peserta :
Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain. Nilai
Kinerja :
g. Profesinalisme :
Nilai Kinerja :
h. Penilaian Lain:

Sanksi Hukum :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 BERITA ACARA EVALUASI AKHIR PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA DI RSUD … DAN
PUSKESMAS ….
Periode ...Tahun ... Sampai dengan tahun ................

Pada hari ini tanggal ......... bulan ........ tahun...........telah diadakan evaluasi akhir peserta internsip, yang dilaksanakan di RS...
Puskesmas ...yang telah bertugas selama .. bulan , sejak tanggal .. Bulan ..... Tahun ....... Sampai dengan tgl .. ..
..bulan ....... tahun ...... dengan jumlah peserta................orang ( terlampir nama dan identifikasi peserta ).

Setelah dilakukan evaluasi akhir secara menyeluruh, maka diputuskan:

• Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif sebanyak orang,
• Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut sebanyak orang ,
• Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan sebanyak orang,
• Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh . . orang ,
• Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik orang (nama-nama terlampir),
• Yang mendapatkan SLPI........orang (nama-nama terlampir),
• Yang memperpanjang masa internsipnya....orang (nama-nama terlampir)...mulai....sampai...

Sekretaris Sidang Ketua Sidang

........................................ .......................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Kop Surat Instansi

LAPORAN KINERJA AKHIR AKHIR PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE.... TAHUN...

Nama Puskesmas :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :……..

Nama peserta:............................ (1 sd......)

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi.................................................................................%
- Dewasa............................................................................%
- Lansia..............................................................................%
- Laki.................................................................................%
- Wanita..............................................................................%
- Kasus medik....................................................................%
- Kasus Bedah....................................................................%
- Kasus kegawat daruratan.................................................%
- Kejiwaaan........................................................................%
- Medikolegal.....................................................................%
Jumlah kasus yang dilaporkan :
Jumlah kasus yang divalidasi : %
Nilai kinerja :.......

b. Tindakan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :
Nilai Kinerja : %

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :%
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Memasang NGT :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
- Menolong partus normal :
 Jumlah yang dilaporkan Jumlah :
yang sudah divalidasi Nilai :.... %
kinerja :

c. Laporan Kasus UKP

Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Pengelolaan UKM

- Pelayanan gizi
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan P2P
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Kesga
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Kesling
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Promkes
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Mini Project,
sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

f. Presensi Peserta
Jumlah absensi/ketidak hadiran : hari
Jumlah kehadiran : %

g. Komunikasi Peserta :
Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain. Nilai
Kinerja:

h. Profesionalisme:
Nilai Kin e rj a :
D o k um en ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
i. Penilaian Lain:
Sanksi Hukum:

KETERANGAN:
NILAI KINERJA : A= Evaluasi kinerja > 100%
B= Evalusi kinerja 90-100%
C= Evaluasi kinerja: 70-89%
D= Evaluasi kinerja: 60-69%
E= Evaluasi kinerja: 0-59%

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...............) (Puskesmas...............)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Laporan kinerja akhir stase Puskesmas peserta PIDGI
Periode Tahun

Nama Puskesmas
Nama Pendamping
Jumlah peserta internsip

Nama peserta
A. Pencapaian kinerja di Puskesmas:
a. Pengelolaan Kasus UKP
- Tindakan atau observasi kasus penambalan gigi dengan tumpatan composite atau glass
ionomer
Jumlah Tindakan yang dilaporkan:
Jumlah Tindakan yang divalidasi:
Nilai Kinerja %
- Tindakan atau observasi kasus pre-medikasi dan atau KIE
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pencabutan gigi sulung atau permanen tanpa
penyulit
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pembersihan karang gigi dan pengobatan infeksi
gusi
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus perawatan bersama sejawat lain
(interprofessional)
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
c. Laporan kasus di depan pendamping
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
d. Presentasi kasus di Forum Ilmiah Komite Medik
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
e. Pengelolaan UKM
-Promosi Kesehatan UKGS, UKGMD
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
-Evaluasi Program Pokok Puskesmas
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
-Evaluasi Kesgilut dan Kesmas
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
B. Kehadiran Peserta
Jumlah Ijin
DNokiluami Keninineirjtaelah ditandatangani secara elektronik n oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
yang diterbitka BSS

N
 Komunikasi peserta
C.
Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain.
D. Nilai Kinerja
Profesionalisme 5 Stars Doctor
E.
Nilai Kinerja
F. Penilaian lain Sanksi Hukum

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...............) (Puskesmas...............)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Laporan kinerja akhir stase Rumah Sakit peserta PIDGI
Periode Tahun
Nama Rumah Sakit
Nama Pendamping
Jumlah peserta internsip
Nama peserta
A. Pencapaian kinerja di Rumah Sakit:
a. Pengelolaan Kasus UKP
- Tindakan atau observasi kasus penambalan gigi dengan tumpatan
composite atau glass ionomer
Jumlah Tindakan yang dilaporkan:
Jumlah Tindakan yang divalidasi:
Nilai Kinerja %
- Tindakan atau observasi kasus pre-medikasi dan atau KIE
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pencabutan gigi sulung atau permanen tanpa
penyulit
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pembersihan karang gigi dan
pengobatan infeksi gusi
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus perawatan bersama sejawat lain
(interprofessional)
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
b. Observasi di CSSD
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
c. Observasi Rekan Medik dan SIM RS
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
d. Jaga IGD
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
e. Laporan kasus di depan Pendamping
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
f. Laporan kasus di forum ilmiah Komite
n ini Medik
telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

okume

D
 Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
g. Peningkatan literasi: Penyuluhan
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Kehadiran Peserta
B. Jumlah Ijin
Nilai Kinerja
Komunikasi Peserta
C. Komunikatif, sopan dan santun, sabar
Nilai Kinerja
Profesionalisme: 5 Stars Doctor
Care Provider
E.
Communicator
Community Leader
Decision Maker
Manager
Nilai Kinerja
Penilaian lain
Sanksi hukum
F.

Dokter gigi Pendamping I Dokter gigiPendamping II Dokter gigi Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...............) (Puskesmas...............)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
 Lampiran 4
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

Kop Surat Instansi (RS)

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER/DOKTER GIGI

Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,
KIKI Provinsi......

Pada hari ini......... Tanggal ............ setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama ......... tempat wahana RS......... Puskesmas …………
dan Puskesmas.......... pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan
seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter/Dokter Gigi Pendamping I Dokter/Dokter Gigi Pendamping II Dokter/Dokter Gigi Pendamping III
(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...............) (Puskesmas...............)

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP…………….

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
 Lampiran 5
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

Kop Surat Instansi (RS)

SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI/PIDGI

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI/PIDGI

Yang Terhormat,
KIKI Provinsi......

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI Angkatan
III Periode Agustus 2022 (daftar terlampir)/PIDGI Angkatan I Periode Februari 2023 (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Koordinator Wahana
Direktur/Pimpinan RS

Nama.................
NIP ....................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
 Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang Belum Selesai Melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia

NO NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN WAKTU

INTERNSIP PERPANJANGAN PENYELESAIAN
MASA INTERNSIP (TGL/BULAN/
TAHUN)
1 Pindahan dari.........., Izin Perpanjangan
melahirkan, izin sakit PIDI/PIDGI akan
dsb dilaksanakan …..
sd ……
2 Perpanjangan
PIDI/PIDGI akan
dilaksanakan …..
sd ……
3 Perpanjangan
PIDI/PIDGI akan
dilaksanakan …..
sd ……
Dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
 Lampiran 6
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

Kop Surat

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang Terhormat,
Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan
di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI
dan Permohonan untuk penerbitan STR ke KKI.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kota....,............................2023
Ketua KIKI Provinsi,

Ttd

Nama..........
NIP ............

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
 Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter / Dokter Gigi Indonesia Dan
mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA KETERANGAN

INTERNSIP RUMAH SAKIT
DAN
PUSKESMAS
1 Pindahan dari..........dsb
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia Dan
tidak berhak mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN

PESERTA RUMAH PENYELESAIAN
INTERNSIP SAKIT DAN (TGL/BULAN/
PUSKESMAS TAHUN)
1 Pindahan dari .....
dsb
2
3
dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
 Lampiran 7
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

Ketentuan Evaluasi PIDI/PIDGI

1. Pelaksanaan evaluasi PIDI/PIDGI wajib diikuti oleh:

a. KIKI dan Sekretariat KIKI Provinsi
b. Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. Pimpinan Wahana
d. Pendamping PIDI/PIDGI
e. Peserta PIDI/PIDGI
2. Kegiatan evaluasi Internsip Dokter dan Dokter gigi dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan.
3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana dan pulang menuju tempat masing-masing sesuai tanggal yang telah
ditetapkan.
4. Peserta dan pendamping PIDI/PIDGI wajib mengisi kuesioner evaluasi PIDI melalui tautan yang diberikan sesuai
jadwal yang telah ditetapkan dalam surat terpisah.
5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI/PIDGI sebagai berikut :

RUNDOWN TENTATIF EVALUASI

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI) ANGKATAN III PERIODE AGUSTUS TAHUN 2022 DAN
PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA (PIDGI) ANGKATAN I PERIODE FEBRUARI 2023

HARI/ TANGGAL WAKTU (WIB) KEGIATAN PEMBICARA/PELAKSANA PENANGGUNGJAWAB

Agustus 2023 08.00 – 08.30 Absensi Online Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
1 Pembukaan
a. Mendengarkan lagu Indonesia Raya Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
b. Pembacaan Doa Perwakilan Peserta PIDI Sekretariat KIKI Provinsi
2 Sambutan
a. Sambutan dari Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat KIKI Provinsi
08.30 – 09.30
Provinsi Provinsi atau yang mewakili
b. Sambutan dari Kementerian Perwakilan Kementerian Sekretariat KIKI Provinsi
Kesehatan Kesehatan
3 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDI Angkatan III tahun Dokter Pendamping PIDI
2022 Angkatan III tahun 2022
4 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDGI Angkatan I tahun Pendamping PIDGI
2023 Angkatan I tahun 2023
Laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan III KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
09.30 –10.30 tahun 2022 dan PIDGI Angkatan I tahun
2023 di Provinsi
Evaluasi PIDI Angkatan III tahun 2022 KIKI/Pokja Pusat, AIPKI Sekretariat KIKI Provinsi
10.30 –12.30
Evaluasi PIDGI Angkatan I tahun 2023
Pembacaan Pernyataan Serah Terima Peserta Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat KIKI Pusat dan
PIDI Angkatan III tahun 2022 dan Peserta Provinsi atau yang mewakili Provinsi
12.30 – 12.35 PIDGI Angkatan I tahun 2023 dari Dinas dan Perwakilan Kementerian
Kesehatan Provinsi ke Kementerian Kesehatan
Kesehatan
12.35 – 13.00 ISHOMA
Penyampaian Mekanisme Administrasi Sekretariat KIKI Pusat Sekretariat Program Internsip
13.00 – 13.30 Keuangan Dokter dan Dokter
Gigi Pusat
Penutupan Sekretariat KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
13.30 – 14.00
Mendengarkan Lagu Bagimu Negeri
14.00 Peserta diperkenankan meninggalkan ruang pertemuan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
 Lampiran 8
nomor :
PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

Lembar : Rekapitulasi Kinerja Akhir Stase Peserta Internsip

LEMBAR REKAPITULASI KINERJA AKHIR PROGRAM PESERTA INTERNSIP DOKTER
Berdasar evaluasi kinerja akhir program yang disampaikan oleh pendampingpada hari/tanggal......................................
Peserta Internsip periode .................................di RS................................dan Puskesmas ..................
Nama Pendamping RS :
Nama Pendamping Puskesmas :
Presentasi Tindaka Tindakan UKP Mini Lap Presentas
Nama UKP Lap Promke Absens Sanksi Rekomendasi
No Kasus n Medis Medis di PK Gizi Kesga P2P Kesling Project Etika Kasus Kasus
Peserta RS Kasus RS RS s i Hukum KETUNTASAN
di RS PKM M PKM PKM

Keterangan
Nama Peserta Input nama peserta
UKP RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Lap kasus RS/PKM Input nilai kinerja peserta

Presentasi Kasus RS /PKM Input nilai kinerja peserta

Tindakan medis di RS/PKM Input nilai kinerja peserta

Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes Input nilai kinerja peserta

Mini Project Input masing2 nilai kinerja peserta

Etika Ada masalah etika atau tidak
absensi Jumlah ketidak hadiran dalam satuan hari
Sanksi Hukum Ada/tidak
Rekomendasi KETUNTASAN Selesai/tidak (Nilai kinerja A/B/C/D/E)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
 LEMBAR KERJA SIMULASI REKAPITULASI EVALUASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIP DOKTER GIGI
Rekapitulasi kinerja akhir peserta internsip
Berdasar evaluasi kinerja akhir yang disampaikan oleh pendampingnya
Peserta Internsip periode ....................di RS....................dan Puskesmas…..
Pendamping RS : ......................
Pendamping Puskesmas : .......................................

Puskesmas Rumah Sakit

Sanksi
No Nama Peserta Lap Pres Keha Komu Profesio SIM Lap Lap Keha Komu Profesio
UKP UKM UKP CSSD IGD Literasi Hukum
Kasus Kasus diran nikasi nalisme RS Kasus I Kasus II diran nikasi nalisme
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
 Lampiran 9
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

Kop Surat Instansi

SURAT TUGAS
No. ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia Periode
..... sd ............... di wahana : Rumah Sakit ............, Puskesmas..........................................,
Puskesmas ............... Kabupaten ..........., Provinsi ...................

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya, Seluruh
pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Sekretariat Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan.

Kota, Tanggal/bulan/2023
Pimpinan RS/Puskesmas..........

Nama ..........................
NIP ..............................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
 DAFTAR LAMPIRAN

NO NAMA PESERTA WAHANA KABUPATEN / KOTA

INTERNSIP DOKTER RS/PUSKESMAS
1
2
3
dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),