SKRINING RIWAYAT KESEHATAN PESERTA JKN-KIS

FORMULIR
PERMOHONAN PELAYANAN SKRINING RIWAYAT KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima
pelayanan Skrining Riwayat Kesehatan atas diri Saya. Sehubungan dengan permohonan Saya tersebut, dengan ini Saya menyatakan bahwa
Saya bersedia data kesehatan diri Saya untuk dipergunakan dokter dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan.

…………………………., …………………..20……..
Yang Membuat Pernyataan,

(………………………………………….)
Peserta JKN-KIS
I. DATA DIRI
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Status Pernikahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Kartu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………..
Instansi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : Jalan………………………………………… RT……… RW……….. Kel/ Desa……………………….
Kec ………………………… Kab/ Kota ……..…………………… Prov ……………………………….
Kode Pos……………………
No.Telp Rumah /No. HP : ………………………………………………e-Mail : …………………………………………………….
Berat/ Tinggi Badan : ………… kg ………… cm
Keluarga yang bisa dihubungi
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………..
No.Telp Rumah /No. HP : ………………………………………………………………………………………………………………..
E – Mail : ………………………………………………………………………………………………………………..
II. RIWAYAT KESEHATAN
Jawablah pertanyaaan di bawah ini dengan melingkari pada pilihan jawaban yang anda anggap paling sesuai dengan kondisi anda saat ini.
1. Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas normal?
a. Tidak, Saya merasa haus secara normal saja b. Kadang- Kadang c. Ya, sering dan selalu haus
2. Apakah Anda sering terbangun saat tidur malam akibat buang air kecil berkali – kali?
a. Tidak b. Kadang – kadang , 2-3 kali c. Ya, lebih dari 3 kali
3. Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan besar (nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat sebelumnya?
a. Tidak, Saya makan 2-3 sehari dengan porsi normal b. Kadang – kadang, Saya makan 3-5 kali sehari
c. Ya, Saya selalu merasa lapar meskipun sudah makan banyak dan berkali – kali (makan lebih dari 5 kali)
4. Apakah anda mengalami berat badan semakin turun, meskipun makan dan minum Anda melebihi normal?
a. Tidak b. Kadang – kadang c. Ya
5. Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk meskipun Anda tidak dalam aktivitas berlebih dan cukup tidur?
a. Tidak b.Kadang – kadang c. Ya, Saya selalu merasa cepat lelah dan mudah mengantuk
6. Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun terakhir?
a. Tidak, Saya tidak pernah berganti ukuran kacamata b. Saya berganti ukuran kacamata 2 kali dalam setahun terakhir
c. Ya, Saya merasa penglihatan kabur dan bergant ukuran kacamata > 2 kali dalam setahun terakhir
7. Apakah gigi anda mudah goyang? a. Tidak b. Kadang – kadang c. Ya
 8. Apakah Anda sering mengalami gatal di daerah sekitar kemaluan anda? a. Tidak b. Kadang – kadang c. Ya
9. Apakah Anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang berasa asin?
a. Tidak b. Kadang-kadang (sekitar tiga kali seminggu) c. Ya, hampir setiap hari saya mengkonsumsi makanan yang berasa asin

10. Apakah Anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol?

a. Tidak pernah b. Sebulan 1 – 2 kali c. Ya, hampir setiap minggu
11. Apakah Anda mengkonsumsi kopi? a. Tidak pernah b. Sebulan 1 – 2 kali c. Ya, hampir setiap hari 3 gelas atau lebih
12. Apakah anda mengkonsumsi Pil KB? a. Tidak b. Kadang-kadang/ pernah c. Ya, saya saat ini mengkonsumsi pil KB
13. Apakah anda suka merokok? a. Tidak b. Dulu, saya pernah merokok tapi sekarang sudah berhenti
c. Ya, saya merokok hampir setiap hari lebih dari 1 bungkus
14. Apakah pekerjaan Anda menuntut Anda untuk bekerja keras dan penuh persaingan, sehingga Anda merasakan sering mudah lelah,
susah tidur dan cepat terbangun di pagi hari?
a. Tidak, tempat kerja Kami terasa nyaman, meski penuh persaingan namun tidak menegangkan, Kami cukup tidur dan nyenyak.
b. Tempat kerja Kami cukup nyaman, namun persaingan cukup terasa, sehingga terkadang Saya merasa tegang, susah tidur dan
terkadang Saya terbangun pada dini hari dengan tanpa sebab yang jelas.
c. Ya, Saya merasa suasana persaingan di tempat kerja Saya sangat tinggi, sehingga Saya merasa tidak nyaman di tempat kerja. Ketika
di rumah Saya merasa susah tidur dan Saya tidak bisa tidur nyenyak, Saya sering terbangun dipagi dini hari.
15. Apakah Anda mempunyai kebiasaan olahraga rutin dan teratur?
a. Ya, rutin 2 kali seminggu b. Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin dan tidak teratur c. Tidak, saya jarang berolahraga
16. Apakah anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan kolesterol LDL (Low density lipoprotein) tinggi?
a. Tidak, hasil LDL Saya normal b. Lupa / Tidak tahu karena tidak pernah periksa c. Ya, hasil LDL Saya tinggi

III. RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

Apakah Anda sedang / pernah mengidap penyakit di bawah ini ?
- Diabetes Mellitus (Kencing Manis) : 1. Ya 2. Tidak

- Stroke : 1. Ya 2. Tidak

- Penyakit pembuluh darah tepi : 1. Ya 2. Tidak

- Katarak : 1. Ya 2. Tidak

- Penyakit pada retina mata : 1. Ya 2. Tidak

- Glaukoma : 1. Ya 2. Tidak

- Hipertensi : 1. Ya 2. Tidak

- Penyakit Jantung Koroner : 1. Ya 2. Tidak

- Kolesterol tinggi : 1. Ya 2. Tidak

- Penyakit Ginjal : 1. Ya 2. Tidak

- Asam urat tinggi : 1. Ya 2. Tidak

- Penyakit hati/lever : 1. Ya 2. Tidak

- Pengapuran pada sendi lutut : 1. Ya 2. Tidak

- Pernah Amputasi : 1. Ya 2. Tidak

- Pernah operasi pankreas : 1. Ya 2. Tidak

KHUSUS UNTUK WANITA

- Kista pada indung telur (ovarium) : 1. Ya 2. Tidak

- Melahirkan bayi dengan berat ≥ 4 kg : 1. Ya 2. Tidak

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Penyakit Keluarga (boleh lebih dari satu)
- Hipertensi (Tekanan darah tinggi) : 1. Ada 2. Tidak ada
- Diabetes Mellitus (Kencing Manis) : 1. Ada 2. Tidak ada
- Penyakit Jantung Koroner : 1. Ada 2. Tidak ada
- Penyakit Ginjal : 1. Ada 2. Tidak ada
- Depresi /Gangguan Kejiwaan : 1. Ada 2. Tidak ada
- Serangan Jantung di usia muda : 1. Ada 2. Tidak ada
V. POLA KONSUMSI MAKANAN
Pilih makanan yang sering Anda konsumsi dalam kehidupan sehari-hari (boleh lebih dari satu)
Makanan bersantan
Makanan cepat saji (KFC, Mc Donald, dll)
Jeroan, Otak, dll
Sop buntut, sup daging, sup jeroan dll
Pecel, Urap
Tahu, Tempe
Minuman bersoda
Teh manis lebih dari 3 gelas sehari