SURAT PERSETUJUAN PAKET AKUPUNTUR 6 SESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Medical Record :

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk melakukan PAKET AKUPUNTUR 6 SESI di RS Anna Pekayon
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1. Biaya konsul dan Tindakan : Rp ……………………..; untuk 6 sesi

2. Biaya tersebut diluar biaya pendaftaran setiap sesi
3. Biaya Tindakan yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil Kembali.
4. Tindakan dilakukan 1 sampai 3 kali seminggu dengan waktu yang disepakati.
5. Program ini berlaku selama maksimal 4 bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bekasi,
Yang Membuat Pernyataan Saksi Petugas Rumah Sakit

(……………………..……..) (……………………..……..)

RM 277/Rev00/2023