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HOSPITAL SANTA CASA DE BELO HORIZONTE

CENTRO UNIVERSITÁRIO DE BELO HORIZONTE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

HENRIQUE SÁBATO SAVINO FILÓ

Portfólio

Belo Horizonte
2023
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HENRIQUE SÁBATO SAVINO FILÓ

Portfólio de
Ginecologia e Obstetrícia

Orientadores: Dr. Francisco Lirio Ramos Filho

Dr. Anderson de Souza Bruno
Dra. Daisy Martins Rodrigues
Dr. Luiz Guilherme Neves Caldeira

Belo Horizonte
Junho de 2023
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Introdução:
O presente portfólio é um instrumento de avaliação do internato de Ginecologia e
Obstetrícia do Centro Universitário de Belo Horizonte, cursado na Santa Casa, e traz em
seu bojo uma análise sobre o período em questão.
Como acadêmico préviamente no internato de Neonatologia da Santa Casa, já
estava familiarizado com o ambiente da Maternidade Hilda Brandão e a instituição, sendo
assim, tinha expectativas de mais um internato de muito aprendizado com uma equipe
excelente e que rapidamente iria me familiarizar com a rotina dos atendimentos e com as
ocorrências mais comuns.
A pretensão de me tornar um especialista em um período de 10 semanas nunca foi
cogitada, mas ao fim do semestre, esperava aprender o básico sobre o manejo de
pacientes gestantes, principais sinais de alerta e protocolos de emergência.

Apresentação do caso clínico de Ginecologia:

Relato de Caso
Paciente SS, 36 anos, foi encaminhada à Maternidade Hilda Brandão, no dia 20/06/23 após
consulta prévia no dia 19/06/23 por queixa de dor pélvica persistente.
A paciente queixava cólica moderada e persistente em quadrante inferior direito,
porém negava sangramento vaginal ou qualquer outra queixa. A paciente trouxe consigo
exames laboratoriais e uma ultrassonografia solicitados em consulta prévia, e efetuados no
dia 19/06.

História Pregressa:
A paciente nega comorbidades e uso de qualquer medicação. Relata etilismo, consumo
diário de cerveja, e tabagismo, 20 cigarros/dia. Nega uso de outras drogas.

História familiar
Paciente relata histórico familiar de diabetes Tipo 2 (mãe). Não relata nenhum outro
histórico relevante.

História gineco-obstétrica
Paciente refere menarca aos 10 anos. Relata que está em sua quinta gestação, tendo
previamente tido quatro partos normais, com uma idade gestacional de sete semanas e seis
dias (calculada pela data da última menstruação em 25/04/23), mas que ainda não havia
começado o pré-natal.
Relata ainda que em gestações pregressas a única intercorrência foi tratamento de
Sífilis na primeira gestação (6 doses de benzilpenicilina benzatina).

Exame Físico:
Ao exame físico da admissão:
- Paciente em bom estado geral, corada, hidratada, eupneica.
- Pressão Arterial: 120x80; frequência cardíaca: 76 BPM
- Abdome livre, doloroso à palpação superficial e profunda em quadrante inferior direito,
sem sinais de irritação peritoneal.
- Ao toque vaginal: colo longo, posterior, fechado. Abaulamento de fundo de saco à direita,
doloroso à mobilização.
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Exames Laboratoriais:
Na Ultrassonografia constava um volume uterino de 265,7cm3 e em descrição anexa: “Nota-
se massa sólida heterogênea bem delimitada, pouca captação ao doppler medindo 5,8 x 3,7
x 3,7. Mínima quantidade de líquido em FSP”
Nos exames laboratoriais constava:
- Hemoglobina: 13,1
- Hematócrito: 39,2
- Leucócitos globais: 8880
- Plaquetas: 262.000
- Beta-HCG: 3597.93

Hipótese Diagnóstica:
O quadro álgico da paciente somado à alta do Beta-HCG, baixo volume uterino e à
ultrassonografia, levou a equipe à hipótese de Gestação Ectópica Íntegra.

Evolução:
- A paciente foi internada no dia 20/06
- Foi solicitado propedêutica de quantitativo de beta-hcg e hemograma, para se confirmar o
diagnóstico de gestação ectópica (suspeita-se quando os valores de Beta HCG tem
aumento menor que 66% em 48 horas )
- Foi solicitado um novo ultrassom transvaginal, cujo laudo revelava:
“Imagem heterogênea, com contornos mal definidos, entre o ovário direito e o útero, com
captação periférica de fluxo vascular ao doppler. Maior diâmetro 4.3cm, volume 30,4cm3.
Líquido livre com debris em pequena quantidade na cavidade pélvica.” confirmando o
diagnóstico e a indicação cirúrgica.

Conduta:
- A paciente foi encaminhada para cirurgia, com a proposta de uma salpingotomia para
remoção de gestação ectópica.

Discussão: A dor pélvica crônica (DPC) se apresenta como uma das principais causas de
encaminhamento de mulheres aos serviços de saúde. Não se trata de uma doença, mas de
um quadro clínico que pode ser desencadeado por diferentes afecções e frequentemente
tem natureza multifatorial.
Em decorrência da complexa inervação da pelve, o acometimento de diferentes
órgãos e sistemas pode levar a uma mesma manifestação clínica. No que se refere às
etiologias primárias, didaticamente, são divididas em causas ginecológicas e não
ginecológicas.
Dentre as causas ginecológicas, destacam-se a endometriose, a adenomiose, as
aderências e os miomas uterinos. Entre as causas não ginecológicas, são relevantes as
intestinais, como a síndrome do intestino irritável (SII) e a constipação crônica; as
urológicas, destacando-se a cistite intersticial crônica; as causas osteomusculares e os
distúrbios emocionais, sejam como fatores primários ou secundários à DPC.

Em relação à paciente, podemos observar um quadro fora do comum de dor pélvica

crônica, visto que uma gestação ectópica nem sempre é sintomática ou perceptível
enquanto íntegra e que a paciente já tinha o conhecimento sobre a gestação, mas por não
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ter ainda dado início ao pré-natal, não se tinha ainda conhecimento dessa implantação
tubária e da relação da mesma com o quadro álgico. Foi um diagnóstico providencial, tendo
em vista o risco de rotura tubária e hemorragia interna que traz a evolução de uma gestação
ectópica.
Em relação à conduta, existe quem defenda uma abordagem conservadora e o uso
de metotrexato para a regressão da gestação em uma gestação ectópica íntegra, porém no
exame de ultrassonografia foi constatado que o maior diâmetro da massa era de 4,3cm, e
qualquer volume acima de 3,0cm já é um critério de gravidade segundo o Índice de Elito-
Camano, o que contradiz a indicação de tratamento clínico e aponta na direção da
abordagem cirúrgica conforme foi optado pela equipe da Maternidade Hilda Brandão.

Apresentação do caso clínico de Obstetrícia:

Relato de Caso
Paciente LAS, 22 anos,. compareceu à Maternidade Hilda Brandão, no dia 18/06/23
queixando edema de membros superiores associados a pequenos espasmos na panturrilha.
Ao exame físico, porém, a paciente apresentou um aumento pressórico de 150x100,
confirmado em medição posterior. Paciente negou perdas vaginais, cefaléias, alterações
visuais ou outras queixas. Foi então admitida para controle pressórico e exames
complementares, incluindo Propedêutica HELLP.

Exame Físico:
Ao exame físico da admissão:
- Paciente em bom estado geral, corada, hidratada, eupneica.
- Pressão Arterial: 150x100 mmHG
- Batimentos cardiofetais: 144 BPM
- Dinâmica uterina ausente, tônus uterino normal.
- Ao toque vaginal: colo pérvio, 60% apagado, posterior, cefálico, alto, bolsa íntegra.
- MMII: edema simétrico, +/4+, panturrilhas sem empastamentos.

Exames Laboratoriais:
Nos exames laboratoriais solicitados constava:
- Hemoglobina: 10,8 - Ácido Úrico: 4,7
- Hematócrito: 33,8 - TGP: 8,0
- Global de Leucócitos: 5,820 - TGO: 19,0
- Plaquetas: 192.000 - LDH: 254
- Creatinina: 0,84 - Relação Proteína/Creatinina: 0,50

História Pregressa
A paciente nega comorbidades, alergias e uso de qualquer medicação. Nega etilismo,
tabagismo ou uso de outras drogas.

História familiar
Não relata histórico familiar relevante.
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História gineco-obstétrica
Paciente relata menarca aos 14 anos e Tratamento prévio para sífilis, aos 15 anos. A
paciente é primigesta, com uma idade gestacional de trinta e cinco semanas e dois dias
(dada pelo primeiro ultrassom em 06/01/23 com 11 semanas e 5 dias) e em
acompanhamento pré-natal de risco habitual.
A caderneta pré-natal da paciente indicava uma gestação sem intercorrências até
então, em sete consultas pré-natais a maior pressão sistólica registrada foi de 125mHG e a
maior diastólica de 80 mmHG. Nenhuma sorologia positiva exceto por cicatriz sorológica
devido a tratamento de sífilis pré-gestacional.

Hipótese Diagnóstica:
O aumento pressórico confirmado após quatro horas da primeira medição, porém sem
alterações nos exames laboratoriais e sem sintomas ou sinais de alerta, levou a equipe ao
diagnóstico de Pré- Eclâmpsia sem critério de gravidade.

Evolução:
- A paciente foi internada para controle pressórico e observação no dia 18/06. O controle foi
feito inicialmente com Nifedipino de 20mg de 12 em 12h, iniciado em 19/06.
- Iniciada a curva pressórica (no dia 19/06), apresentou maior pressão sistólica de 155 e
diastólica de 91 mmHG na manhã do dia 20/06.
- Aumentou-se então o nifedipino de 20mg para um intervalo de 8 em 8h. Após aumento da
dosagem a maior sistólica foi de 135 mmHG e maior diastólica de 80 mmHG.

Conduta:
Na ausência de critérios de gravidade, a paciente tem proposta de alta após a normalização
pressórica, com proposta de acompanhamento ambulatorial. Será orientada sobre retorno
imediato no caso de surgimento de sinais de alerta, para exames de rotina e retorno para
internação quando atingida a 37a semana de gestação.

Discussão:
A Pré Eclâmpsia é definida como uma síndrome específica da gestação, que ocorre em
geral após a 20a semana de gravidez, caracterizada pela presença de hipertensão e
proteinúria ou critérios de gravidade. A Pré Eclâmpsia no Brasil é a principal causa de morte
materna.
Dentre suas possíveis consequências podem ocorrer a restrição do crescimento fetal
ou morte fetal, vasoespasmos difusos, que podem causar isquemia e danos a órgãos alvo,
risco de descolamento prematuro da placenta, risco aumentado de tromboembolismo e
Síndrome HELLP(abreviação dos principais sintomas em inglês: Hemolytic anemia,
Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), que é potencialmente fatal tanto para o bebê
quanto para a gestante, podendo causar alterações na funcionalidade do fígado,
hemorragias, insuficiência renal, AVE, descolamento placentário e edema pulmonar.

O diagnóstico de Pré Eclâmpsia deve ser presumido nas gestantes em que

hipertensão arterial, surgirem após a 20ª semana de gestação, associada a proteinúria
acima de 0,3g/24h, ou associada a um ou mais critérios de gravidade. (episódios de
hipertensão aguda em uma paciente previamente hipertensa, consideramos Pré Eclâmpsia
Sobreposta). Devemos nesse caso classificar como:
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Pré Eclâmpsia sem critério de gravidade: Aumentos pressóricos com intervalo mínimo de
4h entre as medições e pressões sistólicas acima de 140 mmHG e diastólicas acima de 90
mmHG associadas a proteinúria maior do que 0,3g/24h ou relação proteína/creatinina, mas
sem a presença de nenhum dos critérios de gravidade
A conduta nesse caso seria: acompanhamento ambulatorial, com consultas
semanais no pré-natal de alto risco; Avaliação da PA diariamente, se possível, ou uma a
duas vezes por semana; Perfil biofísico fetal (uma a duas vezes por semana); Doppler fetal
semanal; Avaliação do crescimento fetal e líquido amniótico (se normal, repetir a cada 2
semanas); Avaliação diária de sintomatologia clínica; Contagem dos movimentos fetais
diariamente a partir de 32 semanas; Avaliação laboratorial: contagem de plaquetas e função
hepática até semanalmente; Avaliação seriada de crescimento e bem-estar fetal (CTG e
doppler de artéria umbilical a partir de 32 semanas).

Pré Eclâmpsia com critério de gravidade : Critérios de gravidade podem ser

considerados: cefaléia, turvação visual, dor abdominal ou exames laboratoriais alterados,
como plaquetopenia (< 100.000/mm³), elevação de enzimas hepáticas (o dobro do basal),
comprometimento renal (acima de 1,1 mg/dl ou o dobro do basal) ou ainda edema pulmonar
e distúrbios visuais ou cerebrais, como escotomas ou convulsão.
Nesse caso a indicação seria: Avaliação de níveis pressóricos de 4 em 4 horas;
Pesquisa de critérios de gravidade; Relação proteína/creatinina urinária ou pesquisa de
proteinúria de 24 horas; Avaliação mínima: hemoglobina/hematócrito, contagem de
plaquetas, creatinina, TGO, TGP, DHL, ácido úrico e bilirrubinas, repetidos de 2 a 4 vezes
ao dia na suspeita de síndrome HELLP. Confirmada a síndrome HELLP os exames devem
ser repetidos diariamente após a interrupção da gravidez até a normalização dos mesmos e
deve ser avaliada a transferência para o CTI.

Em relação a paciente, foi constatado que a hipertensão não foi um episódio isolado,
e que está associada a uma relação proteína/creatinina de 0,5, configurando assim um
quadro de Pré Eclâmpsia.
A ausência de critérios de gravidade permite o acompanhamento ambulatorial. Uma
vez que a crise hipertensiva seja controlada a proposta é de alta para a paciente, desde que
ela tenha condições de dar continuidade ao acompanhamento como supra descrito, de
continuar o uso da medicação prescrita e esteja alerta ao aparecimento de qualquer
sintoma. A paciente deve também ser orientada para retornar ao hospital ao atingir a 37a
semana de gestação para internação e avaliação para o parto.

Conclusão:
Ao fim do internato de Ginecologia e Obstetrícia na Maternidade Hilda Brandão, vejo uma
grande evolução em mim e em meus colegas. Nós que fomos auxiliados pelos acadêmicos
que já estavam em estágio antes de nossa chegada, tínhamos ao final conhecimento o
suficiente para auxiliar os que chegaram depois de nós. Chego ao fim de um internato certo
de que absorvi muito conhecimento.
A toda a equipe da Maternidade Hilda Brandão eu sou muito grato pelo acolhimento,
pela paciência e por despender tempo em uma rotina corrida para nos orientar, em especial
aos doutores Francisco, Anderson e Luiz Guilherme, que tanto nos ensinaram durante o
semestre. Levo comigo apenas boas lembranças e aprendizado.
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Referências:

1- HORIZONTE, C. P. B. ; RAMOS FILHO, F. L. . Protocolo do acolhimento com

classificação de risco em obstetrícia e principais urgências obstétricas 2010 (Secretaria
Municipal de Saúde de Belo Horizonte).

2- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension

and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–
e260, 2020.

3- RAMOS FILHO, Francisco L, et al. Protocolo Clínico Setorial de Distúrbios Hipertensivos

na Gestação. Santa Casa BH, Belo Horizonte, 2022.

4- Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras A. Dor pélvica crônica. 2ª ed. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2020. (Protocolo
Febrasgo – Ginecologia, nº 7/Comissão Nacional Especializada em Endoscopia
Ginecológica).

5- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres /

Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da
Saúde, 2016. 230 p. : il. ISBN 978-85-334-2360-2