RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA

Autorização de Desconto em Folha Pagamento

Plano de Saúde

Eu (Nome do funcionário) Autorizo o desconto do valor total do meu dependente R$..........

(escrever valor por extenso) em meu salário, referente ao Plano de Saúde (nome da operadora).

E por estar de pleno acordo, assino o presente termo de Adesão e autorização do desconto em
Folha de Pagamento.

Estado, ..... de ......... de 2023.

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Nome do Funcionário