Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar 1-132

Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaim
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tu
peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, d
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata 1. SK tentang Penetapan
nilai Puskesmas yang menjadi acuan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata
dalam penyelenggaraan Puskesmas Nilai Puskesmas.
mulai dari perencanaan, pelaksanaan Catatan:
kegiatan hingga evaluasi kinerja jika kebijakan daerah
Puskesmas (R). menyatakan bahwa
penetapan visi dan misi
hanya oleh kepala daerah,
maka kepala Puskesmas
hanya menetapkan tujuan
dan tata nilai.
b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1. SK tentang Penetapan

disediakan berdasarkan hasil identifikasi Jenis- Jenis Pelayanan
dan Puskesmas.
analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R, D,
W).
c) Rencana lima tahunan Puskesmas 1. Rencana lima tahunan

disusun dengan melibatkan lintas Puskesmas.
program dan lintas sektor berdasarkan
pada rencana strategis dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (R, D, W).
d) Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Rencana usulan
disusun dengan melibatkan lintas kegiatan (RUK) tahun n
program dan lintas sektor berdasarkan (dan n+1 disesuaikan
rencana lima tahunan Puskesmas, hasil dengan saat
analisis kebutuhan dan harapan dilangsungkannya survei
masyarakat, dan hasil analisis data akreditasi).
kinerja (R, D, W). 2. Rencana lima tahunan
Puskesmas.
e) Rencana 1. Rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan pelaksanaan kegiatan (RPK)
1. Rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) bulanan.
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan
Elemen Penilaian R
pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses peny
a) Ditetapkan kebijakan tentang hak 1. SK tentang Penetapan
dan kewajiban Hak dan Kewajiban Pasien.
pasien (R).
b) Dilakukan 1. SK tentang Media
sosialisasi tentang hak dan kewajiban Komunikasi dan Koordinasi
pasien serta jenis- jenis pelayanan

yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien,
dan hasil sosialisasi jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan
(D, O, W).
d) Dilakukan upaya 1. SK tentang

untuk memperoleh umpan balik Pengelolaan Umpan Balik
pengguna layanan dan pengukuran dari Pengguna Layanan.
kepuasan pasien serta penanganan 2. SOP Pengelolaan Umpan
aduan/keluhan dari pengguna Balik dari Pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya Layanan.
yang didokumentasikan sesuai 3. SOP Pengukuran
dengan aturan yang telah ditetapkan Kepuasan Pasien.
dan dapat diakses oleh publik 4. SOP Penanganan
(R,D,O,W) Aduan/Keluhan dari
Pengguna Layanan.
untuk memperoleh umpan balik Pengelolaan Umpan Balik
pengguna layanan dan pengukuran dari Pengguna Layanan.
kepuasan pasien serta penanganan 2. SOP Pengelolaan Umpan
aduan/keluhan dari pengguna Balik dari Pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya Layanan.
yang didokumentasikan sesuai 3. SOP Pengukuran
dengan aturan yang telah ditetapkan Kepuasan Pasien.
dan dapat diakses oleh publik 4. SOP Penanganan
(R,D,O,W) Aduan/Keluhan dari
Pengguna Layanan.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelo
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubun
ELEMEN PENILAIAN R
a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK tentang Penetapan

penanggung jawab dan koordinator Penanggung Jawab dan
pelayanan Puskesmas sesuai struktur Koordinator Pelayanan.
organisasi
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik perilaku yang 1. SK tentang Penetapan
berlaku untuk seluruh pegawai yang Kode Etik Perilaku Pegawai
bekerja di Puskesmas.
Puskesmas serta Catatan: tata nilai dan
dilakukan evaluasi terhadap budaya keselamatan dapat
pelaksanaannya dan dilakukan tindak menjadi bagian dari kode
lanjutnya (R, D, W). etik perilaku.
Wewenang Manajerial.
a) Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Puskesmas
(R).
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK,
pedoman/panduan, prosedur, dan pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan untuk KMP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM serta KMP.
penyelenggaraan 2. SK,
pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
UKP, laboratorium, dan kefarmasian penyelenggaraan UKM.
yang didasarkan pada ketentuan 3. SK,
peraturan perundang- undangan pedoman/panduan, SOP,
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini kerangka acuan kegiatan
(R, W). penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
c) Dilakukan pengendalian, penataan, 1. SOP tentang
dan distribusi dokumen sesuai dengan Pengendalian Dokumen.
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 2. SOP tentang Penataan
W). Dokumen
3. SOP tentang Distribusi
Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud
dengan dokumen adalah

dokumen internal dan
dokumen eksternal.
c. Kriteria 1.2.3
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK tentang Indikator

pembinaan jaringan pelayanan dan Kinerja Pembinaan Jaringan
jejaring Puskesmas (R). Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.
b) Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan
(D).
c) Disusun dan dilaksanakan program 1. Kerangka acuan kegiatan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan pembinaan terhadap
dan jejaring Puskesmas dalam rangka jaringan pelayanan dan
mencapai indikator kinerja pembinaan jejaring Puskesmas.
dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).
d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D).
d. Kriteria 1.2.4
Elemen Penilaian R
a) Dilaksanakan 1. SK tentang
pengumpulan, Pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan Penyimpanan, dan Analisis
pelaporan serta distribusi informasi Data serta Pelaporan dan
b) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar
na layanan
apkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasi
an, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam p
D O W
1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan

analisis yang mendasari KTU:
penetapan jenis- jenis penggalian informasi
pelayanan, terkait
khususnya untuk
jenis pelayanan yang proses identifikasi dan
bersifat pengembangan, analisis yang
baik UKM maupun UKP. mendasari penetapan
jenis- jenis pelayanan.
1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas,

penyusunan rencana lima KTU dan tim
tahunan bersama lintas manajemen
program dan lintas sektor: Puskesmas:
minimal daftar hadir dan penggalian informasi
notula yang disertai terkait proses
dengan foto kegiatan. penyusunan rencana
Catatan: berlaku untuk lima tahunan.
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat

survei akreditasi
dilaksanakan.
1. Hasil analisis Kepala Puskesmas,
kebutuhan dan harapan KTU dan tim
masyarakat. manajemen
2. Hasil analisis data Puskesmas:
kinerja. penggalian informasi
3. Bukti pertemuan terkait proses
penyusunan RUK bersama penyusunan RUK.
lintas program dan lintas
sektor, minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang disertai
dengan
foto kegiatan.
1. Bukti pertemuan Kepala

penyusunan RPK bersama Puskesmas, KTU dan
lintas tim
1. Hasil pemantauan dan Kepala Puskesmas,

capaian kinerja bulanan. KTU dan tim
2. Bukti pertemuan manajemen
penyusunan RPK bulanan, Puskesmas:
minimal melampirkan penggalian informasi
daftar hadir dan notula terkait proses
yang diserta dengan foto penyusunan RPK
kegiatan. bulanan.
m dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-je
D O W
adap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
hak dan kewajiban terhadap: penggalian
pasien. 1. Media
2. Bukti sosialisasi jenis- informasi tentang hak informasi terkait

jenis pelayanan dan kewajiban pasien. proses sosialisasi hak
Puskesmas, sesuai 2. Media dan kewajiban pasien.
dengan media komunikasi informasi tentang 2. KTU, PJ UKM dan
yang ditetapkan. jenis- jenis pelayanan PJ UKP:
Puskesmas. penggalian informasi
terkait proses
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas.
1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
kepatuhan petugas dalam terhadap kepatuhan penggalian informasi
implementasi hak dan petugas dalam terkait evaluasi
kewajiban implementasi kepatuhan
pasien serta pemenuhan hak
rencana tindak lanjutnya. dan kewajiban pasien. petugas dalam

2. Bukti evaluasi hasil implementasi hak dan
sosialisasi jenis-jenis kewajiban pasien dan
pelayanan Puskesmas tindak lanjutnya.
serta rencana tindak 2. KTU, PJ UKM dan
lanjutnya. PJ UKP:
3. Bukti hasil tindak penggalian informasi
lanjut. terkait proses evaluasi
hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan
Puskesmas serta
tindak
lanjutnya.
1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan

pengguna layanan yang surveior terhadap bentuk dan proses upaya
diperoleh secara berkala memperoleh umpan balik pengguna layanan,
tindak lanjutnya. pengukuran kepuasan pasien serta
2. Bukti pengukuran penanganan aduan/keluhan dari pengguna
kepuasan pasien (termasuk layanan dan tindak lanjutnya. Surveior
dapat menggunakan mengamati apakah hasil pengelolaan dan
pengukuran INM Kepuasan tindak lanjut hal- hal tersebut dapat diakses
Pasien) dan tindak oleh
lanjutnya. publik.
3. Bukti penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
pengguna layanan yang surveior terhadap bentuk dan proses upaya
diperoleh secara berkala memperoleh umpan balik pengguna layanan,
tindak lanjutnya. pengukuran kepuasan pasien serta
2. Bukti pengukuran penanganan aduan/keluhan dari pengguna
kepuasan pasien (termasuk layanan dan tindak lanjutnya. Surveior
dapat menggunakan mengamati apakah hasil pengelolaan dan
pengukuran INM Kepuasan tindak lanjut hal- hal tersebut dapat diakses
Pasien) dan tindak oleh
lanjutnya. publik.
3. Bukti penanganan
aduan/keluhan dari
tindak lanjutnya.
ketentuan peraturan perundang-undangan.

pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informa
ang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
D O
1. Hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik
perilaku pegawai.
Catatan:
terintegrasi dengan
penilaian kinerja pegawai.
2. Tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku.
1. Bukti Pengamatan surveior terhadap pengendalian,
pengendalian dan penataan, dan distribusi dokumen.
distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi
internal, rekapitulasi
distribusi dokumen, bukti
distribusi
dokumen.
D O
1. Daftar identifikasi
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan
jejaring Puskesmas.
2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap
jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti
pelaksanaan pembinaan
disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang
dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk
pertemuan minimal berupa
daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Hasil evaluasi terhadap
indikator kinerja
pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak
D O W
1. Bukti KTU, para PJ, para
pengumpulan dan Koordinator
penyimpanan laporan. Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
2. Bukti analisis data. penggalian informasi terkait proses pengum
1. Bukti evaluasi KTU dan petugas
penyelenggaraan Sistem Informasi
an harapan masyarakat, hasil analisis
gan yang dituangkan dalam perencanaan.
S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
0
5
10
an kewajiban pasien, jenis-jenis

S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
petugas yang 5
10
petugas yang 5
ditunjuk: 10
Penggalian
informasi terkait
proses memperoleh
umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran
kepuasan pasien
serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan
dan tindak
lanjutnya.
manajemen data dan informasi.
W S NIL
AI
0
5
10
Kepala Puskesmas, 0
KTU dan para PJ: 5
penggalian 10
informasi terkait
proses dan hasil
evaluasi
pelaksanaan kode
etik perilaku
pegawai serta
tindak lanjutnya.
0
5
10
KTU dan 0
penanggung jawab 5
upaya: 10
penggalian
informasi terkait
proses penyusunan
dokumen regulasi.
KTU dan petugas 0
yang ditunjuk 5
untuk pengendalian 10
dokumen:
penggalian
informasi terkait
proses
pengendalian,
penataan, dan
distribusi dokumen.
W S NIL
AI
0
5
10
0
5
10
PJ Jaringan 0
Pelayanan dan 5
Jejaring 10
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
program,
pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak
lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan
pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
0
5
10
W S NILAI
para 0
Pelaksana Kegiatan: 5
ormasi terkait proses pengumpulan, 10
as 0
asi
dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada penggun
d) Dilakukan upaya
rencana tindak lanjutnya. dan kewajiban pasien.
2. Bukti evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak
lanjutnya.
lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan

petugas dalam
implementasi hak dan
kewajiban pasien dan
tindak lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan
PJ UKP:
penggalian informasi
terkait proses evaluasi
hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan
Puskesmas serta
tindak
lanjutnya.
PJ Mutu dan 0
untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan
diakses oleh publik (R,D,O,W)
Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelo
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubun
ELEMEN PENILAIAN
a) Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
a) Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

(R).
b) Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, pen
penyelenggaraan
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang
bukti ilmiah terkini (R, W).
c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk m
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk op
koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).

c) Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Pu
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jar
Puskesmas (D).
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informa
Elemen Penilaian
a) Dilaksanakan
pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentua
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).
b) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
Pengelolaan Umpan Balik pengguna layanan yang surveior terhadap
dari Pengguna Layanan. diperoleh secara berkala bentuk dan proses
2. SOP Pengelolaan Umpan tindak lanjutnya. upaya memperoleh
Balik dari Pengguna 2. Bukti pengukuran umpan balik pengguna
Layanan. kepuasan pasien (termasuk layanan, pengukuran
3. SOP Pengukuran dapat menggunakan kepuasan pasien serta
Kepuasan Pasien. pengukuran INM Kepuasan penanganan
4. SOP Penanganan Pasien) dan tindak aduan/keluhan dari
Aduan/Keluhan dari lanjutnya. pengguna layanan dan
Pengguna Layanan. 3. Bukti penanganan tindak lanjutnya.
aduan/keluhan dari Surveior mengamati
pengguna layanan dan apakah hasil
tindak lanjutnya. pengelolaan dan
tindak lanjut hal- hal
tersebut dapat diakses
oleh
publik.
an jejaring, serta manajemen data dan informasi.
n jabatan
R D O
1. SK tentang Penetapan
Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan.
1. SK tentang Penetapan 1. Hasil evaluasi

Kode Etik Perilaku Pegawai pelaksanaan kode etik
Puskesmas. perilaku pegawai.
Catatan: tata nilai dan Catatan:
terintegrasi dengan
budaya keselamatan dapat penilaian kinerja pegawai.

menjadi bagian dari kode 2. Tindak lanjut hasil
etik perilaku. evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku.
Wewenang Manajerial.
1. Pedoman Tata Naskah

Puskesmas
1. SK,
KMP.
2. SK,
penyelenggaraan UKM.
3. SK,
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan surveior

Pengendalian Dokumen. pengendalian dan terhadap
2. SOP tentang Penataan distribusi dokumen: bukti pengendalian,
Dokumen penomoran regulasi penataan, dan
3. SOP tentang Distribusi internal, rekapitulasi distribusi dokumen.
Dokumen. distribusi dokumen, bukti
Catatan: distribusi
yang dimaksud dokumen.
dengan dokumen adalah
dokumen internal dan
dokumen eksternal.
utu pelayanan kepada masyarakat
R D O
1. SK tentang Indikator
Kinerja Pembinaan Jaringan
Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.
1. Daftar identifikasi
jejaring Puskesmas.
1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
jejaring Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap
jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti
disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang
dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk

pertemuan minimal berupa
kegiatan.
1. Hasil evaluasi terhadap
indikator kinerja
pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
lanjut.
R D O W
1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, p
Pengumpulan, pengumpulan dan Koordinator
Penyimpanan, dan Analisis penyimpanan laporan. Pelayanan dan
Data serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data. Kegiatan:
Distribusi Informasi. 3. Bukti pelaporan dan penggalian infor
2. SOP tentang distribusi informasi. terkait proses
Pengumpulan dan Catatan: pengumpulan,
Penyimpanan Laporan. Jika menggunakan sistem penyimpanan, d
3. SOP tentang Analisis informasi, maka bukti data serta pelap
Data. pelaksanaan poin 1 distribusi inform
4. SOP tentang Pelaporan dan poin 3 menyesuaikan.
dan Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin
2 dan
poin 4 menyesuaikan.
1. Bukti evaluasi KTU dan petuga

penyelenggaraan Sistem Informas
petugas yang ditunjuk: 5
Penggalian informasi 10
terkait proses
memperoleh umpan
balik pengguna
layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta
penanganan
aduan/keluhan dari
tindak lanjutnya.
W S NILAI
0
5
10
Kepala Puskesmas, 0
KTU dan para PJ: 5
penggalian informasi 10
terkait
proses dan hasil

evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku
pegawai serta tindak
lanjutnya.
0
5
10
KTU dan penanggung 0
jawab upaya: 5
terkait proses
penyusunan
dokumen regulasi.
KTU dan petugas yang 0

ditunjuk untuk 5
pengendalian 10
dokumen:
terkait proses
pengendalian,
penataan, dan
distribusi dokumen.
W S NILAI
0
5
10
0
5
10
PJ Jaringan Pelayanan 0
dan Jejaring 5
Puskesmas: 10
terkait program,
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring
Puskesmas.
0
5
10
W S NILAI
KTU, para PJ, para 0
Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana 5
Kegiatan: 10
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
KTU dan petugas 0

Sistem Informasi
terhadap penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W).
c) Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas (D, O
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pen
Sistem Informasi
Puskesmas.
lanjut.
1. Bukti pencapaian Pengamatan surveior

kinerja Puskesmas sesuai terhadap penyajian
dengan sistem informasi informasi pencapaian
yang digunakan. kinerja Puskesmas.
nan
Puskesmas: penggalian 5
informasi terkait proses 10
dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
0
5
10
Elemen Penilaian
a) Puskesmas
mempunyai
dan penyelesaian
bila terjadi dilema
etik dalam
dalam pelayanan
UKM (D, W).
c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah d
W).
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan p
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuha
Elemen Penilaian
a) Dilakukan analisis
jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan per
b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabata
(D, W).
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kom
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).
d) Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehata
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan
tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksa
Elemen Penilaian
a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk
setiap pegawai (R).
b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk u
mekanisme yang telah ditetapkan (R,
D, W).
d) Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
e) Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan
acuan (R, D, W)
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yan
Elemen Penilaian
a) Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga ya
b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas untuk memanfaa
c) Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi,
dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat ke
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap p
serta
terpelihara sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,

W).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakh
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu m
Elemen Penilaian
a) Orientasi pegawai
dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan program K3 Puskes
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai untuk menjaga keseha
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam p
R D O
1. SOP tentang Pelaporan
dan Penyelesaian Dilema
Etik.
1. Bukti pelaporan dilema

eik.
1. Bukti dukungan kepala

dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaian dilema
etik.
nagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
peraturan perundang-undangan
R D O
1. Bukti analisis
jabatan.
2. Bukti analisis beban
kerja.
3. Bukti pelaksanaan
analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta jabatan, `
uraian jabatan, dan
dokumen kebutuhan
tenaga.
1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga.
1. Surat permohonan
kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan klinis
yang merujuk pada
penetapan kewenangan
klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
maupun penilaian kinerja pegawai.
R D O
Uraian Tugas Pegawai.
Indikator Penilaian Kinerja
Pegawai.
1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja

Kinerja Pegawai. pegawai.
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1) SK tentang Penetapan
Indikator Kepuasan
Pegawai.
2) SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai.
Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pelaksanaan
survei kepuasan pegawai. survei kepuasan pegawai
2. Instrumen survei
kepuasan pegawai.
3. Bukti
pengumpulan data dan
analisis hasil survei
kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
R D O
1. Bukti informasi peluang
peningkatan kompetensi
pegawai.
1. RUK yang
mencantumkan kegiatan
pegawai.
1. SOP tentang Penerapan 1. Bukti

Hasil Peningkatan pelaksanaan kegiatan
Kompetensi Pegawai peningkatan
kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi
terhadap hasil
yang
diikuti pegawai.
R D O
1. SK tentang Kelengkapan 1. Dokumen kepegawaian Pengamatan surveior
Isi Dokumen Kepegawaian. tiap pegawai. terhadap dokumen
2. SOP tentang Catatan: dokumen kepegawaian tiap
Pengumpulan Dokumen kepegawaian dapat dalam pegawai serta
Kepegawaian. bentuk cetak dan/atau kesesuaian
digital. kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.
1. Bukti evaluasi terhadap

kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.
terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.
dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
R D O
1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi kegiatan orientasi
pegawai. pegawai.
1. Bukti evaluasi
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
terhadap hasil evaluasi
orientasi pegawai.
R D O
1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3.
koordinator atau tim K3 2. Bukti evaluasi program
yang terintegrasi dengan SK K3.
Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan
program K3 yang
terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria
1.1.1.
1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan

mencantumkan kegiatan berkala kesehatan pegawai.
pemeriksaan kesehatan
berkala bagi pegawai.
1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis
mencantumkan kegiatan tingkat risiko pelayanan.
imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai.
W S NILAI
0
10
Kepala 0
penggalian
informasi terkait 10
dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala Puskesmas: 0
penggalian 5
informasi terkait 10
proses penanganan
terhadap dilema etik
yang pernah terjadi
dan bentuk dukungan
kepala dan/atau
pegawai Puskesmas
dalam penanganan/
penyelesaiannya.
-undangan.
W S NILAI
Kepala 0
Puskesmas dan KTU: 5
terkait proses analisis
jabatan dan analisis
beban
kerja.
Kepala Puskesmas dan 0
KTU: 5
terkait proses
penyusunan peta
jabatan dan uraian
jabatan serta
kebutuhan tenaga.
Kepala Puskesmas dan 0

KTU: 5
terkait proses
pemenuhan tenaga
dan hasilnya.
Kepala Puskesmas: 0
terkait proses, hasil, 10
dan tindak lanjut
kredensial dan/atau
rekredensial
tenaga kesehatan.
W S NILAI
0
5
10
0
5
10
KTU: 0
terkait proses 10
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
0
5
10
KTU: 0
terkait proses 10
pengumpulan data,
analisis hasil survei
kepuasan pegawai,
dan upaya
perbaikannya.
W S NILAI
0
5
10
Kepala Puskesmas, 0
KTU: 5
terkait bentuk
dukungan dalam
peningkatan
kompetensi
pegawai.
KTU dan pegawai 0

yang mengikuti 5
peningkatan
kompetensi:
terkait proses dan
hasil evaluasi
terhadap hasil
peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.
W S NILAI
KTU: 0
terkait proses 10
pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian.
KTU: 0
terkait proses dan 10
hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian serta
tindak lanjutnya.
W S NILAI
KTU dan pegawai 0
yang mengikuti 5
orientasi: 10
terkait proses
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih
tugas.
KTU: 0
terkait hasil evaluasi 10
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas
serta tindak
lanjutnya.
W S NILAI
Koordinator atau Tim 0
K3: 5
terkait pelaksanaan
program-program K3
dan hasil evaluasinya.

K3: 5
terkait proses
pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
K3: 5
terkait proses
pelaksanaan imunisasi
bagi
pegawai.
d) Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, d
lanjutnya (D, W).
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola
risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi m
pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidik
1. Bukti
pelaksanaan konseling
terhadap pegawai.
hasil konseling terhadap
pegawai.
esuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

itas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji
an keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen ked
K3: 5
terkait proses
pelaksanaan konseling
bagi pegawai dan
tindak lanjutnya.
undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen
h B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen

Elemen Penilaian
a) Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang dit
identifikasi risiko (R).
b) Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik
(O, W).
c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
d) Disusun daftar
risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup program MFK (D).
a) Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R
b) Dilakukan inspeksi
R D O
1. SK penetapan
penanggung jawab MFK
yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab pada
kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program
MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior
terhadap pengaturan
ruang yang aman
apakah
mengakomodasi
Pengguna
layanan yang dengan
keterbatasan fisik
seperti menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada kamar
mandi, jalur kursi
roda dll
1. Bukti identifikasi
terhadap area beresiko
pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
1. Daftar risiko (risk

register) program MFK.
Catatan: terintegrasi
dengan daftar risiko
pada program
manajemen risiko.
pikiran
1. SOP identifikasi Pengamatan surveior

pengunjung, petugas dan terkait identifikasi
pekerja alih daya kepada pengunjung,
petugas dan pekerja
alih daya sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan

W S NILAI
0
5
10
PJ mutu, koordinator 0
MFK dan pasien: 5
tentang akses layanan
yang mudah dan aman
bagi pengguna yang
keterbatasan fisik
PJ mutu, koordinator 0
MFK 5
terkait dasar
penetapan area
beresiko pada
keselamatan dan
keamanan
fasilitas
0
5
10
Petugas, pengunjung 0
dan pekerja alih daya: 5
terkait pelaksanaan
identifikasi
pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
Koordinator MFK
fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
c) Dilakukan simulasi
fasilitas inspeksi fasilitas sesuai surveior terkait hasil
dengan regulasi yang pemeliharaan fasilitas
ditetapkan di termasuk penyediaan
Puskesmas mendukung
keamanan dan
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR), jalur
evakuasi, titik
kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.
1. Bukti hasil Pengamatan

Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di
Puskesmas
Petugas Surveior 0
terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S).
d) Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W).

b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3),
Elemen Penilaian:
a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak
akibatnya
terhadap pelayanan
(D).
b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana
dilanjutkan dengan
debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).
d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen
Elemen Penilaian
a) Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).
b) Dilakukan inspeksi,
pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pem
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D
d) Ditetapkan
kebijakan larangan
merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O,
W).
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua per
Elemen Penilaian
a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).
b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan
alat kesehatan tertentu (D, W).
c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem
Elemen Penilaian
a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai
dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya

(R, D).
c) Sumber air, listrik,

dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Pusk
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (M
Elemen Penilaian
a) Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R).
b) Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesua
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan

manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuanga
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola ke
kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan prosedur manajemen ke

O, W).
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator k
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis- jenis pelayanan yang disediaka
kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R).

b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara per
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sek
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilai
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
d) Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja untuk di
kegiatan masing- masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
e) Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan diguna
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaia
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebija
Elemen Penilaian
a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten dan periodik untuk me
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
b) Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
c) Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulanan dal
kegiatan (D, W)
simulasi terhadap kode surveior terhadap
darurat (kode merah dan kode darurat yang
kode biru) minimal ditetapkan dan
melampirkan daftar hadir diterapkan di
dan foto2 kegiatan Puskesmas
simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal
berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
Dokumen ICRA bangunan Pengamatan surveior

(jika ada renovasi terhadap: Hasil
bangunan) yang dilakukan pelaksanaan ICRA
oleh Tim PPI bekerja sama bangunan (jika ada
dengan Tim MFK renovasi
bangunan)
serta dengan multidisplin

lainnya
ngan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
R D O
1. Daftar
inventarisasi B3 dan
limbah B3
1. SOP Pengelolaan Limbah 1. Bukti pelaksanaan

B3 di Puskesmas program manajemen B3
dan limbah B3
yang meliputi (huruf (a)

sampai dengan huruf
(f) sesuai pada pokok
pikiran angka (2)
kriteria 1.4.1)
1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit

penanganan awal oleh untuk penanganan
petugas. Bukti hasil tumpahan limbah B3
pelaporan dan hasil
analisis dari penanganan
paparan/pajanan
R D O
1. Hasil indentifikasi
resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard
Vulnerability Assessment
(HVA).
program manajemen
kedaruratan dan bencana
yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g)
sesuai pada pokok pikiran
angka 3) pada kriteria
1.4.1
simulasi (minimal
dan foto kegiatan
simulasidan laporan)
2. Bukti hasil
evaluasi tahunan
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir,
foto kegiatan dan laporan)
1. Bukti rencana
perbaikan program
manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai hasil
simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
termasuk sarana evakuasi.
R D O
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior
program manajemen terhadap penerapan
pengamanan sesuai huruf pengamanan yang
(a) sampai dengan huruf (d) ditetapkan oleh
pada angka (4) sesuai Puskesmas seperti
pokok pikiran kriteria 1.4.1 penerapan resiko
kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran
baik aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan

dan hasil inspeksi/ surveior terhadap
pengujian. alat deteksi dini, jalur

2. Bukti evakuasi, serta
pemeliharaan alat deteksi keberfungsian alat
dini jalur evakuasi, serta pemadam api
keberfungsian alat
pemadam api
simulasi minimal
menyertakan notula dan
foto- foto kegiatan simulasi
2. Bukti evaluasi tahunan
terhadap program
manajemen pengamanan
kebakaran
1. SK tentang Pengamatan
larangan merokok terhadap
bagi petugas, pengguna penerapan kebijakan

layanan, dan larangan merokok di
pengunjung di area Puskesmas
Puskesmas
dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
R D O
Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes dengan
ASPAK.
1. Bukti pemenuhan
kompetensi staf dalam
mengoperasikan
alat kesehatan
tertentu (contoh
pengajuan pelatihan
mengoperasional- kan
alat ke dinas
kesehatan)
1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal Pengamatan surveior

kesehatan pemeliharaan alat terhadap alat
2. Bukti kesehatan yang
pemeliharaan alat dilakukan
kesehatan pemeliharaan dan
3. Bukti kalibrasi alat kalibrasi
kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan
pengajuan kalibrasi beserta
notula pembahasan
tentang kalibrasi (notula
lokokarya bulanan dan/
atau pertemuan
tinjauan manajemen)
encegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
R D O
1. Daftar
inventarisasi sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan

manajemen sistem utilitas program manajemen
dan sistem penunjang utilitas dan sistem
lainnya. penunjang lainnya
Pengamatan
surveior terhadap
ketersediaan sumber
air, listrik, dan gas
medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
R D O
1. Usulan peningkatan
kompetensi tenaga
Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria
1.3.3
pemenuhan program
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas
1. Bukti evaluasi program

pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi
petugas
Puskesmas
perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi
an peraturan perundang-undangan
R D O
1. SK Penetapan
Pengelola Keuangan.
2. SK Pengelolaan
Keuangan.
3. SOP Pengelolaan
Keuangan.
1. Laporan keuangan Pengamatan surveior

bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan
yang dilaksanakan
oleh pengelola
keuangan dengan SK
dan SOP.
uai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
R D O
1. SK indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan
kebijakan pemerintah
pusat
dan daerah
1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan
pengendalian dan penilaian pengawasan, pengendalian,
kinerja dan penilaian kinerja
2. SOP Pemantauan dan secara periodik sesuai
evaluasi dengan regulasi yang
3. SOP Supervisi ditetapkan, antara lain :
4. SOP Lokakarya mini a) Bukti
5. SOP Audit internal pelaksanaan pemantauan
6. SOP Pertemuan tinjauan dan evaluasi
manajemen. b) Bukti
pelaksanaan supervisi
c) Bukti
pelaksanaan lokakarya
mini,
d) Bukti audit internal,

e) Bukti
pertemuan tinjauan
manajemen.
terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan tindaklanjut
yang dilakukan
1. Bukti hasil analisis
terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik untuk digunakan
dalam perencanaan
masing-masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas
1. Bukti perbaikan
kinerja dari hasil
pengawasan dan
pengendalian yang
dituangkan ke dalam RPK
2. Bukti revisi
perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK
bulanan)
1. Dokumen PKP
R D O
1. Jadwal Lokmin bulanan
dan triwulanan
2. Notula Lokmin bulanan
dan triwulanan yang
disertai foto kegiatan
3. Undangan Lokmin
bulanan dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin
1. Notula lokmin yang
berisi pembahasan
permasalahan, hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan, dan
rekomendasi tindak
lanjut

perbaikan pelaksana
kegiatan berdasarkan
rekomendasi hasil lokmin
Puskesmas: meminta petugas 5
penggalian informasi untuk melakukan 10
terkait dengan simulasi kode
pelaksanaan kode darurat (kode
darurat yang di merah dan kode
tetapkan oleh biru) yang
Puskesmas ditetapkan oleh
Puskesmas
Koordinator PPI dan 0

Koordinator MFK: 5
terkait
dengan penyusunan
ICRA bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)
perundang-undangan
W S NILAI
0
5
10
Petugas yang 0
bertanggung jawab 5
terhadap
pengelolaan B3
dan limbah B3: 10

terkait proses
pengelolaan B3 dan
limbah B3
Petugas kebersihan/ 0
cleaning service, 5
koordinator PPI, 10
petugas kesling dan
petugas ditempat
terjadinya
W S NILAI
0
5
10
Petugas Puskesmas, 0
pasien dan 5
pengunjung 10
terhadap penerapan
manajemen
kedaruratan dan
bencana
Petugas Puskesmas: 0
kepada pelaksanaan 10
simulasi, evaluasi dan
debriefing
setiap selesai
simulasi
W S NILAI
Petugas Puskesmas: 0
terkait dengan 10
penerapan manajemen
risiko kebakaran
5
10
Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas 0
pengunjung: melakukan simulasi 5
penggalian informasi pengamanan 10
terhadap sistem kebakaran
pengamanan
kebakaran
Kepada petugas 0
dan pengunjung :
terkait kebijakan 10
larangan merokok
W S NILAI
0
5
10
Petugas yang 0
bertanggungjawab 5
dalam mengoperasikan 10
alat:
tentang
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
Petugas yang 0
bertanggung jawab 5
terhadap pemeliharaan 10
dan kalibrasi alat
kesehatan:
terkait pemeliharaan
dan kalibrasi alat
kesehatan
W S NILAI
0
5
10
0
5
10
W S NILAI
0
5
10
Kepala Puskesmas,
KTU, Petugas yang
mendapatkan
pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan:
terkait pemenuhan
program pendidikan
MFK
bagi petugas.
Kepala Puskemas, 0
KTU, petugas yang 5
mendapatkan 10
pendidikan MFK:
penggalian
informasi terkait
evaluasi dan
tindaklanjut program
pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
W S NILAI
0
5
10
1. Pengelola 0
Keuangan: 5
terkait proses
pengelolaan keuangan,
2. Kepala
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
W S NILAI
0
5
10
Kepala Puskesmas, 0
KTU, PJ Pelayanan, PJ 5
Mutu: 10
terkait pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
secara periodik
Kepala Puskesmas, 0
Mutu dan tim 10
manajemen
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan
Puskesmas lain
Kepala Puskesmas, 0
Mutu dan tim 10
manajemen
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk
masing- masing
pelayanan dan
perencanaan
Puskesmas berikutnya
Kepala Puskesmas, 0
Mutu dan tim 10
manajemen
Puskesmas:
terkait dengan dasar
perbaikan kinerja
dan
revisi
bulanan berdasarkan
hasil pengawasan dan
pengendalian
0
5
10
W S NILAI
Kepala Puskesmas, 0
jawab Upaya 10
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
Lokmin secara priodik
Kepala Puskesmas, 0
jawab Upaya 10
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
pembahasan
permasalahan dan
hambatan
pelaksanaan
kegiatan
Kepala Puskesmas, 0
jawab Upaya 10
Puskesmas:
tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan k
risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tan
b) Disusun rencana program audit internal tahunan

yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang telah di
c) Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pih
(D, W).
d) Tindak lanjut
dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala Pus
maupun pelaksana (D, W).
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan da
Elemen Penilaian
a) Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan ter
(R,
D, W).
c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan seca
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).

d) Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaa
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan memb
Puskesmas (D, W).
e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan da
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
f) Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan ya
tingkat Puskesmas
(D, W).
g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W).
h) Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kin
TPCB (D, W).
melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah
R D O
1. SK tim audit Internal
beserta uraian tugas dan
tanggung jawab yang dapat
terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas
pada kriteria 1.2.1
1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal

(audit plan),
audit internal,
3. Instrumen audit
internal
Catatan: Penyusunan
rencana audit sampai
dengan pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
1. Laporan hasil audit

internal
2. Bukti umpan balik
hasil audit internal
kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
tindak lanjut dan
rekomendasi hasil
audit internal
foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan
manajemen
m rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
R D O
1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan
persyaratan
jabatan
1. SK TPCB beserta uraian 1. Jadwal program
tugas tim TPCB pembinaan TPCB
1. Hasil Self Assesment

(SA) Puskesmas
2. Hasil analisis
berdasarkan SA
Puskesmas sebagai bahan
pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila

anggota TPCB ada yang
melakukan
pembinaan teknis
1. Bukti
penyampaian laporan hasil
pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan oleh tim
teknis jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.
laporan hasil pembinaan
kepada
Puskesmas yang
disampaikan
secara resmi.
1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil
mengacu pada rencana pendampingan
lima tahunan Puskesmas penyusunan rencana
2. RPK Puskesmas usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana
minimal melampirkan:
 Surat tugas TPCB untuk
pendampingan
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
 Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan
pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
 Daftar hadir
tindaklanjut hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi.
1. Bukti verifikasi
evaluasi kinerja
Puskesmas
pemantauan dan evaluasi
kinerja Puskesmas
1. Bukti Puskesmas
menerima dan
menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti Puskesmas
menerima dan
esuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja,
W S NILAI
0
5
10
PJ Mutu, Koordinator 0
Audit Internal dan 5
auditor internal:
tentang pelaksanaan
audit internal
PJ Mutu, Koordinator 0
Audit Internal dan 5
auditor internal: 10
tentang laporan dan
umpan balik hasil
audit internal
PJ Mutu, 0
Koordinator Audit 5
Internal, auditor 10
internal dan pihak
yang diaudit:
tentang tindaklanjut
hasil audit
manajemen
W S NILAI
0
5
10
TPCB dinas kesehatan 0
Kab/Kota: 5
tentang TPCB dan
jadwal pembinaan

Kab/Kota: 5
tentang pelaksanaan
pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB dinas 0
kesehatan Kab/Kota: 5
tentang laporan
pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada
pembinaan teknis
serta umpan balik
hasil pembinaan
kepada
Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan 0
Kab/Kota, Kepala 5
Puskesmas, KTU dan 10
tim manajemen
Puskesmas:
tentang pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas
Kab/Kota, Kab/Kota, 5
Kepala Puskesmas, 10
KTU dan PJ Mutu:
tentang tindaklanjut
yang dilakukan oleh
TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan
manajemen
Puskesmas

Kab/Kota, Kepala 5
Puskesmas, KTU dan 10
PJ pelayanan:
tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala Puskesmas, 0
KTU dan PJ 5
pelayanan, petugas 10
Puskesmas:
penggalian
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENT
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskes
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pend
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskes
kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat
menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil
evaluasi kinerja
TIF DAN PREVENTIF
ntas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian
an capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
ntas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil
arga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
informasi tentang
pelaksanaan
tindaklanjut hasil
pembinaan dan
evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh
TPCB dinas kesehatan
kab/kota.
at, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja)
masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator

paten/kota
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarg
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W
R D O
1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sasaran pelayanan UKM,
2. SOP identifikasi sesuai dengan yang
kebutuhan dan harapan ditetapkan oleh
masyarakat, kelompok Puskesmas.
masyarakat, keluarga dan 2. Data dukung
individu yang merupakan identifikasi disesuaikan
sasaran dengan metode
pelayanan UKM yang dipilih untuk
W S NILAI
Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM:
terkait identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu
yang merupakan
sasaran pelayanan
UKM
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas pro
bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
c) Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lint
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiat
D, W).
a) Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan dalam
RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyar
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai d
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W)
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan meng
Elemen Penilaian
a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam
rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R)
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing- masing pelayanan UKM yang disusun setiap
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan
yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantaua
dilakukan penyesuaian RPK (D, W)
melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga
dan individu, seperti
yang dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta
dengan
foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil
identifikasi
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan
analisis bersama lintas
program & lintas sektor,
 Undangan
 Daftar hadir
dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan
angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja
pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK sudah dilengkapi dengan
Indikator Kinerja Puskesmas analisis, dengan
(lihat kriteria 1.6.1) memperhatikan hasil PIS
PK. Pelaksanaan analisis
agar mengacu pada
pedoman manajemen
Puskesmas.
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor,
 Undangan
 Daftar hadir
Catatan: Pemenuhan
angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang

tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan
pemberdayaan masyarakat fasilitasi pemberdayaan
2. SOP tentang masyarakat
mengacu pada
fasilitasi pemberdayaan pokok pikiran termasuk
masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan
kegiatan Puskesmas. Masyarakat bersumber
3. KAK Kegiatan Fasilitasi dari swadaya masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti
kesepakatan kegiatan
pada angka 1 bersama
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti
kesepakatan disesuaikan
dengan kegiatan yang
dilakukan
saat menyusun
RUK & RPK.

1. Bukti
pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat
kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
3. Bukti keterlibatan
masyarakat dalam
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan
masyarakat disesuaikan
dengan kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan
daftar hadir, dan notula
kegiatan.

masyarakat. Untuk
mengevaluasi dapat
dilakukan dengan melihat
KAK
Pemberdayaan Masyarakat
dan disandingkan dengan
hasil kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi.
Kegiatan (RUK) Puskesmas.
R D O
RPK pelayanan UKM yang
terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing
pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan

di dalam RPK pelayanan
UKM
RPK Perubahan jika ada
perubahan yang disertai
dengan dasar dilakukan
perubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:
Pada tahun 2020 terjadi
pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan
tetapi kegiatan tersebut
belum teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM, dan 10
pelaksana pelayanan
UKM serta lintas
sektor:
yang sudah dilakukan
terhadap hasil
identifikasi kebutuhan
dan harapan
masyarakat yang
sudah diperoleh
UKM, Koordinator 5
pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas
sektor:
yang sudah dilakukan
berdasarkan capaian
kinerja dengan
memperhatikan
hasil PIS PK
informasi terkait hasil
RUK yang disusun
Kepala Puskesmas, 0
Pj UKM, Koordinator 5
pelaksana
pelayanan UKM,
serta masyarakat:
terkait isi RUK &
RPK yang
memuat kegiatan
fasilitasi
pemberdayaan
masyarakat bersumber
dari swadaya
masyarakat
Kepala Puskesmas, 0
Pj UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM, dan 10
pelaksana
pelayanan UKM
serta
masyarakat:
terkait keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat mulai
dari perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikkan dan eval
uasi.
Kepala Puskesmas, 0
Pj UKM, 5
Koordinator 10
Pelayanan UKM,
dan pelaksana
pelayanan UKM
Penggalian
informasi terkait
keterlibatan
masyarakat dalam
pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat.
W S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
UKM, Koordinator dan 5
pelaksana 10
terkait proses
penyusunan
perubahan RPK
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastika
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendap
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memp
perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal
dari Dinas Kesehatan
tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan
oleh Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.
ran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.

serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
an, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan
Elemen Penilaian
a) Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan has
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
c) Tersedia bukti
penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan ak
umpan balik
dianalisis dan
disusun rencana
perbaikan
pelayanan. (D,W)
c) Umpan balik dan

keluhan dari
masyarakat,
kelompok
masyarakat, dan
sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W)
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatk
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan
mekanisme
komunikasi dan
koordinasi untuk
mendukung
keberhasilan
pelayanan UKM
kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan
komunikasi dan
koordinasi kegiatan
pelayanan UKM
kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait sesuai
R D O
1. Bukti ketersediaan
jadwal dan informasi
pelayanan UKM
Puskesmas
2. Bukti kesepakatan
jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan,
maka bukti kegiatan
minimal
melampirkan

kegiatan.
Bukti dilakukan
penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti penyampaian
informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa melalui
papan informasi, leaflet,
dll
at untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
Bukti hasil
identifikasi umpan
dibuatkan terpisah)
1. Bukti hasil
tindaklanjut umpan
balik dan keluhan
dari tindaklanjut.
as sektor terkait.
R D O
1. SK Media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi
dan koordinasi
Bukti Pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi
sebagaimana yang
disebutkan dalam
pokir 2 dengan
melihat implementasi
W S NILAI
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator 5
pelaksana pelayanan
UKM serta lintas
sektor:
terkait penyusunan
jadwal kegiatan UKM
UKM, Koordinator 5
pelaksana pelayanan
UKM serta lintas
sektor:
terkait penyampaian
informasi kegiatan
UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas
Kepala 0
Puskesmas, Pj UKM, 5
Koordinator Pelayanan 10
UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta
lintas sektor:
terkait penyampaian
informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
UKM, Koordinator
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan 5
pelaksana pelayanan
UKM: 10
terkait:
 identifikasi
penyusunan
analisis s.d
rencana
tindaklanjut yang
akan dilakukan.
 Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan 5
pelaksana pelayanan
UKM: 10
terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
W S NILAI
0
10
Kepala 0
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM
dan pelaksana 10
pelayanan UKM,
serta lintas
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efe
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengid
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian
a) Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepak
b) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas m
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana tinda
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudka
tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyara
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan
Elemen Penilaian
a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang je
b) Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal

yang telah
direncanakan melalui proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
c) Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat ke
dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
d) Tim pembina
keluarga
menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarg
penanggung jawab mutu (D, W)
e) Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesua
tingkat keluarga (D, W).
f) Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yan
Elemen Penilaian
a) Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS aw
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegras
melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi
lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W).
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, laborat
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan p
yang dilakukan (D,
W).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS
PK antara lain
melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan penilaian kinerja (D,
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan m
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/upda te dokumentasi (D, W).

c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut d
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Pus
b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegi

c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lint
mewujudkan
perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W).
d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan

e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarak
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promo
berdasarkan regulasi
yang telah ditetapkan
Puskesmas.
n yang ditetapkan.
ambatan,
adap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
R D O
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan
yang
dilaksanakan, minimal
melampirkan notula
atau catatan hasil
pembinaan.
1. Hasil identifikasi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana
tindaklanjut dari hasil

analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan di
dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan
terpisah)
arakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersum
aksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadw
R D O
SK tim pembina keluarga
dan tim pengelola data PIS-
PK yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan
disertai dengan foto
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis
kunjungan keluarga
4. Materi yang
disampaikan
1. Rencana intervensi
lanjut sesuai dengan
permasalahan
kesehatan pada tingkat
keluarga
proses penyusunan
intervensi lanjut minimal
melampirkan: daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan koordinasi

pelaksanaan intervensi
lanjut dengan pihak terkait
sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan
oleh
Puskesmas.
ksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
R D O
Bukti analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah
1. Rencana
intervensi lanjut.
2. Bukti komunikasi dan
koordinasi rencana
intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Bukti koordinasi
perbaikkan dari intervensi
lanjut yang dilakukan

perbaikkan pada setiap
tahapan PIS
PK yang dapat
dituangkan dalam laporan
seperti laporan supervisi,
notula lokmin dan
pertemuan lainnya yang
dilaksanakan oleh
Puskesmas.
dari pelaksanaan
evaluasi
intervensi lanjut
2. Bukti
pemuktahiran /
update
asyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
R D O
1. Sasaran Germas yang
dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas

penyusunan perencanaan
pembinaan, minimal
notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan
(disertai foto bukti
pelaksanaan kegiatan)
1. Jadwal kegiatan
pemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(disertai
dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).

germas
lanjut terhadap hasil
evaluasi
ah kerja Puskesmas.
sektor:
terkait pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan
nggunaan sumber daya
W S NILAI
Pj UKM, 0
UKM dan pelaksana
pelayanan UKM: 10
terkait pelaksanaan
pembinaan yang
dilakukan
Pj UKM, 0
UKM dan pelaksana 10
pelayanan UKM:
terkait identifikasi dan
analisa terhadap
masalah dan
hambatan
UKM
rencana tindaklanjut
dari masalah dan
hambatan yang
ditemukan.
upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan
rga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
W S NILAI
0
5
10
UKM, Tim 5
Pembina 10
Keluarga:
terkait pelaksanaan
kunjungan awal dan
intervensi
awal
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas, Pj
UKM, Tim 5
Pembina Keluarga, 10
Koordinator
pelayanan, pelaksana
dan PJ Mutu:
terkait pelaksanaan
kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa
yang dihasilkan.
UKM, Tim 5
Pembina
Keluarga, Koordinator 10
pelayanan, pelaksana:
terkait dengan
penyusunan intervensi
lanjut
Pj UKM: 0
terkait dengan 10
koordinasi
pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan
W S NILAI
Tim pembina keluarga 0
terkait analisis IKS 10
awal dan pemetaan
masalah di tingkatan
wilayah
Tim pembina 0
keluarga 5
terkait komunikasi
dan koordinasi
rencana intervensi
lanjut
Tim pembina keluarga 0
terkait pelaksanaan 10
rencana intervensi
lanjut
Pj UKM, 0
penanggung jawab 5
UKP, kefarmasian dan 10
laboratorium,
penanggung jawab
jaringan pelayanan
dan jejaring
Puskesmas
terkait pelaksanaan
koordinasi perbaikkan
dari
rencana intervensi
Tim Pembina keluarga, 0

Pj UKM 5
tentang
pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut pada
setiap tahapan PIS PK
Koordinator & 0
pelaksana kegiatan 5
UKM 10
tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran
data yang
dilakukan
W S NILAI
0
5
10
UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM, dan 10
pelaksana pelayanan
UKM.
terkait perencanaan
pembinaan Germas.
UKM, Koordinator 5
pelaksana pelayanan
UKM serta lintas
sektor.
terkait dengan
pelaksanaan
pembinaan Germas
UKM, Koordinator 5
pelaksana pelayanan
UKM:
terkait kegiatan
pemberdayaan
masyarakat yang
diupayakan
berpengaruh pada
peningkatan IKS
UKM, Koordinator 5
pelaksana pelayanan
UKM:
terkait pelaksanaan
evaluasi pembinaan
Germas
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Elemen Penilaian
a) Tercapainya
indikator kinerja
pelayanan UKM
Esensial Promosi
Kesehatan sesuai
dengan yang
b) Dilaksanakan
upaya-upaya
promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
Esensial Promosi
Kesehatan
sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acua
(R, D, W)
c) Dilakukan
pemantauan secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
yang telah
dilakukan (D, W)
d) Disusun rencana
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke
dalam dokumen
perencanaan (D, W)
e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas ke
sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
Elemen Penilaian
a) Tercapainya
indikator kinerja
pelayanan UKM
Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai
dengan pokok
pikiran disertai
dengan analisisnya
(R, D, W).
b) Dilaksanakan
upaya-upaya
promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
Lingkungan
pikiran, dan
tertuang di dalam
kegiatan yang telah

c) Dilakukan
pemantauan secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
yang telah
dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas k
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
R D O W
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
tentang Indikator dan target indikator
target Kinerja kinerja promosi
Pelayanan UKM kesehatan
Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari 2. Analisis
Puskesmas indikator kinerja
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koord
Bulanan. pelayanan UKM Promosi Keseh
2. KAK pelayanan UKM
esensial promosi esensial promosi dan pelaksana
kesehatan. kesehatan sesuai promkes :
3. SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas dengan pokok pikiran
minimal. Bukti Penggalian info
pelaksanaan pelayanan pro
disesuaikan dengan kesehatan
jenis kegiatan.
4. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan

pelayanan UKM kesehatan dalam bentuk pertemuan,
promosi kesehatan minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
3. Daftar hadir
1. Jadwal PJ UKM, Koord

pemantauan
2. Hasil pemantauan
capaian indikator promosi
kesehatan yang disertai
dengan analisis
1. Jadwal
pemantauan Promosi Keseh
2. Hasil pemantauan
capaian indikator promosi dan pelaksana
kesehatan yang disertai promkes :
dengan analisis
Penggalian info
upaya pemant
dan penilaian
pelayanan pro
kesehatan
1. Rencana tindak PJ UKM, Koord

lanjut pelayanan Promosi Keseh
promosi kesehatan dan pelaksana
sesuai hasil promosi keseh
pemantauan dapat
berupa RUK atau Penggalian info
RPK perubahan upaya menyus
atau RPK bulanan rencana tindak
promosi keseh
2. Bukti hasil yang dilakuka
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskes

Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pelayanan UKM, Koordin
UKM promosi kesehatan. kesehatan dan
2. Bukti pelaporan Penggalian info
capaian indikator terkait pencata
pelayanan UKM promosi pelaporan pro
kesehatan kesehatan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja promosi
kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
R D O
tentang Indikator dan target indikator
target Kinerja kinerja penyehatan
Pelayanan UKM lingkungan
Penyehatan
lingkungan sebagai 2. Analisis
bagian dari indikator pencapaian target
kinerja Puskesmas indikator kinerja
penyehatan
lingkungan
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan

RPK Bulanan pelayanan UKM esensial
penyehatan lingkungan
sesuai dengan pokok
2. KAK pelayanan pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
UKM penyehatan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan
lingkungan
1. Undangan
3. SK tentang
2. Notula dan/ atau
pelayanan UKM di laporan yang disertai
Puskesmas 3. Daftar hadir
4. SOP sesuai dengan

pelayanan UKM
penyehatan
lingkungan
1. Jadwal
pemantauan
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
penyehatan
lingkungan yang
disertai dengan
analisis
1. Rencana tindak lanjut

pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai
hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK
bulanan
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan

Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pelayanan
UKM penyehatan
lingkungan
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
W S NILAI
0
10
PJ UKM, Koordinator 0
Promosi Kesehatan
dan pelaksana 5
promkes :
10
pelayanan promosi
kesehatan
Promosi Kesehatan
dan pelaksana 5
promkes :
10
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
Promosi Kesehatan
dan pelaksana 5
promosi kesehatan :
10
upaya menyusun
rencana tindak lanjut
promosi kesehatan
yang dilakukan
UKM, Koordinator promosi 5
kesehatan dan pelaksana : 10
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi
kesehatan
W S NILAI
PJ UKM, 0
Koordinator dan
pelaksana 5
penyehatan
lingkungan 10
Penggalian
informasi terkait
pencapaian
indikator
pelayanan
penyehatan
lingkungan dan
analisisnya.
PJ UKM, 0
Koordinator dan
pelaksana 5
penyehatan
lingkungan 10
Penggalian
informasi terkait
upaya promotif
dan preventif
UKM pelayanan
penyehatan
lingkungan
PJ UKM, 0
Koordinator
penyehatan 5
lingkungan dan
pelaksana 10
penyehatan
lingkungan
Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
PJ UKM, 0
Koordinator
Promosi 5
Kesehatan dan
pelaksana 10
promkes :
upaya menyusun
rencana tindak lanjut
penyehatan
lingkungan yang
dilakukan
UKM, Koordinator dan 5
pelaksana penyehatan 10
lingkungan :
terkait pencatatan dan
pelaporan
penyehatan
lingkungan
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan
analisisnya
(R, D)
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acua
(R, D, W)
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana yang
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

b) Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan k
D, W).
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikato

(D, W).
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantaua
dokumen
perencanaan (D,
W).
e) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan d
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
e. Kriteria 2.6.5
sudah melaksanakan.
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene
Sanitasi Pangan)
 e-monev E1
(HygieneTempat Fasilitas
Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
saat dilaksanakan survei
R D O
tentang Indikator dan target indikator kinerja
target Kinerja kesehatan keluarga
Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian
kesehatan keluarga target indikator kinerja
sebagai bagian dari kesehatan keluarga
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan

Bulanan pelayanan UKM
2. KAK pelayanan esensial kesehatan
UKM kesehatan keluarga sesuai
keluarga dengan pokok pikiran
3. SK tentang minimal.
pelayanan UKM di Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Puskesmas Misal, apabila

4. SOP sesuai dengan kegiatan dalam
pelayanan UKM bentuk pertemuan,
kesehatan keluarga minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
pelayanan UKM
kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
kinerja kesga secara
elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.
saat dilaksanakan survei
R D O
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target
tentang Indikator dan indikator kinerja gizi
target Kinerja Pelayanan 2. Analisis
UKM gizi
sebagai bagian dari
indikator kinerja pencapaian target

Puskesmas indikator kinerja gizi
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan
Bulanan pelayanan UKM esensial
2. KAK pelayanan UKM gizi sesuai dengan pokok
3. SK tentang pelayanan pikiran minimal. Bukti
UKM di Puskesmas pelaksanaan disesuaikan
4. SOP sesuai dengan dengan jenis kegiatan.
pelayanan UKM gizi Misal, apabila kegiatan
minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan
foto kegiataN
3. Daftar hadir
1. Jadwal
pemantauan
2. Hasil pemantauan
capaian indikator gizi
yang disertai dengan
analisis
1. Rencana tindak lanjut
pelayanan gizi sesuai
hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan

Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
pelayanan UKM Gizi
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
program gizi misal aplikasi
sigizi terpadu
saat
dilaksanakan survei
W S NILAI
0
5
10
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana kesehatan 10
keluarga
pelayanan
kesehatan keluarga
kesehatan
keluarga
terkait pencatatan
dan pelaporan
kesehatan keluarga
W S NILAI
0
5
10
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
pelayanan gizi
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan gizi
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
upaya menyusun
rencana tindak
lanjut yang
dilakukan
Kepala Puskesmas, 0
gizi dan pelaksana : 10
terkait pencatatan
dan pelaporan gizi

Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar 1-132

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar 1-132

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaim

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1. SK tentang Penetapan

c) Rencana lima tahunan Puskesmas 1. Rencana lima tahunan

pasien serta jenis- jenis pelayanan

c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

dan hasil sosialisasi jenis-jenis

d) Dilakukan upaya 1. SK tentang

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK tentang Penetapan

dengan dokumen adalah

a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK tentang Indikator

1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan

1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas,

tahun terakhir dari saat

1. Bukti pertemuan Kepala

1. Hasil pemantauan dan Kepala Puskesmas,

2. Bukti sosialisasi jenis- informasi tentang hak informasi terkait

rencana tindak lanjutnya. dan kewajiban pasien. petugas dalam

1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

ang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

an kewajiban pasien, jenis-jenis

manajemen data dan informasi.

1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

a) Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

rujukan di bidang upaya kesehatan (D).

an jejaring, serta manajemen data dan informasi.

1. SK tentang Penetapan 1. Hasil evaluasi

budaya keselamatan dapat penilaian kinerja pegawai.

1. Pedoman Tata Naskah

1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan surveior

utu pelayanan kepada masyarakat

pembinaan dalam bentuk

1. Bukti evaluasi KTU dan petuga

proses dan hasil

KTU dan petugas yang 0

KTU dan petugas 0

1. Bukti pencapaian Pengamatan surveior

UKM (D, W).

c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

setiap pegawai (R).

b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

d) Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

c) Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat ke

dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,

1. Bukti pelaporan dilema

1. Bukti dukungan kepala

maupun penilaian kinerja pegawai.

1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja

1. SOP tentang Penerapan 1. Bukti

1. Bukti evaluasi terhadap

dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan

Kepala Puskesmas dan 0

KTU dan pegawai 0

Koordinator atau Tim 0

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

esuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen

h B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen