Terapéutica

en APS
Uso de opioides en el tratamiento del dolor
crónico no oncológico. Recomendaciones
basadas en las guías de práctica clínica
Elena Catalàa, Marta Ferrándiza, Lluís Lorenteb, Ziortzia Landaluceb y Mercé Genovéa
aClínica del Dolor. Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
bClínica del Dolor. Servicio de Anestesiología. Hospital General de Cataluña. Sant Cugat del Vallés. Barcelona. España.

Puntos clave

● En muchas ocasiones los ensayos clínicos sobre el uso de
opioides en el dolor crónico no son muy convincentes, e
incluso sus conclusiones pueden ser contradictorias.
● Antes de iniciar el tratamiento con opioides debemos
identificar el tipo de dolor que padece el paciente y
asegurarnos que haya seguido una escalada farmacológica
adecuada.
● Es preciso identificar las posibles contraindicaciones a los
opioides.
● Los opioides estarán indicados en los pacientes con dolor
moderado-intenso, en quienes hayan fracasado otras
terapias previas.
● En la historia clínica deben identificarse las condiciones
que puedan interferir con el uso-abuso de opioides.
● El paciente debe recibir una adecuada información,
verbalmente y por escrito, y debe firmar el consentimiento
para dicho tratamiento.
● En cada control, las dosis de los opioides se irán
aumentando en función de las necesidades analgésicas, en
un 25-50% de la dosis anterior.
● El paciente debe ser reevaluado por el mismo equipo
médico cada 4-9 semanas.

Palabras clave: Opioides • Dolor crónico no oncológico • Guías de práctica clínica.

A ctualmente, el uso de opioides en pacientes afectados

de dolor crónico no oncológico (DCNO) sigue creando
polémica, lo cual plantea en un principio la necesidad de ob-
tener una información científica que sea lo más fiable posi-
ble para poder seleccionar el manejo terapéutico más ade-
cuado en cada paciente1,2.
Hay múltiples publicaciones referentes al tema pero no
todas aportan el grado de evidencia, fiabilidad y consenso
que se requiere. En muchas ocasiones los ensayos clínicos
no aportan resultados convincentes; por otra parte, las opi-
niones de expertos no representan un nivel alto en la escala
de evidencia; por último, los otros tipos de publicaciones
pueden llegar a ser incluso contradictorios en cuanto a sus
conclusiones.
Con el fin de combatir esta falta de información fiable en
la práctica clínica diaria surgieron las guías de práctica clíni-
ca (GPC), que son documentos o directrices elaboradas de
forma sistemática para ayudar o asistir a los profesionales
sanitarios a la hora de optimizar la toma de decisiones sobre
la asistencia en situaciones clínicas específicas. Por tanto,
representan una de las mejores herramientas disponibles pa-
ra la práctica clínica habitual.
No todas las GPC son iguales. Podemos distinguir varios
tipos:
– GPC basadas en la opinión de expertos.
– GPC basadas en el consenso.
– GPC basadas en la evidencia.
Las GPC basadas en la evidencia presentan, de una mane-
ra rigurosa y explícita, los aspectos fundamentales que hacen
de ese documento una herramienta fiable en la toma de deci-
siones basadas en la evidencia.
Desde un punto de vista formal, las GPC tienen mayor
probabilidad de ser válidas si están basadas en la evidencia.
Para evaluar la calidad de la información aportada por las
GPC y, por tanto, su aplicabilidad, surgió en el año 1998 la
AGREE Collaboration (Appraisal of Guidelines Research

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 Català E et al. Uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Recomendaciones basadas en las guías de práctica clínica

and Evaluation), un organismo que bajo los auspicios de la

TABLA 1. Selección de guías de práctica clínica sobre el dolor
Comunidad Europea tiene como objetivo la valoración de las crónico no oncológico
GPC. Esta valoración se realiza mediante el documento
Assessment and Management Registered Nurses Association
AGREE, publicado en 20013. of Pain of Ontario
En este artículo presentamos la evaluación de la validez
Pain in Osteoarthritis, American Pain Society 2002
de las guías relacionadas con el uso de opioides en el trata- Rheumatoid Arthritis and
miento del DCNO mediante el instrumento AGREE, extra- Juvenile Chronic Arthritis
yendo de ello las recomendaciones. The Management of Persistent American Geriatrics Society
Pain in Older Persons 2002
VA/DoD Clinical Practice Veterans Health
Método Guideline for the Administration, Department
Management of Opioid of Defense 2003
Se evaluaron 14 GPC mediante el instrumento AGREE, tras Therapy for Chronic Pain
lo cual se seleccionaron 5 por su alta calidad metodológica; Opioid Guidelines in the American Society of
estas 5 GPC fueron las que se utilizaron para extraer los re- Management of Chronic Interventional Pain
Non-Cancer Pain Physicians 2006
sultados y conclusiones (tabla 1).
En todas ellas hay una relación explícita entre cada reco-
mendación y las evidencias en que están basadas.
fármacos, alcohol u otros tóxicos que no hayan sido identifi-
cados en la exhaustiva anamnesis de la historia clínica (gra-
Resultados do de evidencia III; recomendación C).
Los resultados de la revisión de las GPC que tratan sobre los
opioides en el DCNO según el instrumento AGREE, consis- Asegurarse de un correcto tratamiento
ten en unas recomendaciones basadas en la calidad de la evi- previo
dencia del trabajo, así como en la potencia de la recomenda- Debemos asegurarnos de que el paciente haya seguido un
ción citada. tratamiento previo correcto antes de llegar a la decisión de
La calidad de la evidencia del trabajo se divide en 5 apar- iniciar la pauta con opioides, siguiendo una escalada farma-
tados de más a menos calidad: cológica y/o terapéutica adecuada según su enfermedad de
base (grado de evidencia III; recomendación C).
– I: posee estudios aleatorizados.
– II-1: posee estudios bien diseñados sin aleatorización. Valoración completa del dolor
– II-2: posee estudios de cohortes. Debemos valorar la intensidad del dolor según la Escala Vi-
– II-3: posee serie de pacientes descritos y resultados po- sual Analógica (EVA), su localización y, sobre todo, su dura-
sitivos en estudios no controlados. ción. Asimismo, determinaremos el tipo de dolor: nocicepti-
– III: posee casos clínicos, opiniones de expertos o de co- vo, neuropático, mixto... Describiremos los factores que
mités. pueden agravar o aliviarlo, y también si hay exacerbaciones.
En cuanto al abanico terapéutico, describiremos los trata-
La potencia de la recomendación debe interpretarse del mientos previos y también tendremos presente las posibles
siguiente modo: expectativas de otros tratamientos que puedan estar indica-
dos (grado de evidencia II-2; recomendación B).
A: firme recomendación; siempre indicada y aceptada.
B: recomendación cuya intervención pueda ser útil. Valoración de la funcionalidad
C: recomendación cuya intervención pueda ser considerada. Debemos valorar la funcionalidad del paciente, tanto en el
D: recomendación cuyo proceder no es útil. momento actual, como en el futuro inmediato o a largo plazo,
E: insuficiente evidencia para recomendar. en cuanto a la función cognitiva, el distrés emocional, la acti-
vidad laboral, las tareas de la casa, las aficiones personales, el
Tales recomendaciones se han agrupado en 17 apartados sueño y su calidad, la funcionalidad sexual y la movilidad del
referentes a diversos temas relacionados estrechamente con paciente (grado de evidencia II-2; recomendación B).
el uso de opioides en el paciente afectado de DCNO.
Valoración de las posibles
Historia clínica y exploración física contraindicaciones al uso de opioides
Deben identificarse las condiciones clínicas que puedan in- – Contraindicaciones absolutas: alergia, drogodependencia.
terferir con el uso de opioides. Si se cree oportuno, se deben – Contraindicaciones relativas: inestabilidad psiquiátrica
solicitar analíticas en sangre y orina para detectar la toma de y/o social; dudosa cumplimentación del tratamiento; enfer-

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Català E et al. Uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Recomendaciones basadas en las guías de práctica clínica
medad respiratoria crónica (síndrome de apnea obstructiva
del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) (grado
de evidencia I; recomendación C).
Derivación de los pacientes
Los pacientes con dolor complejo deben derivarse a un espe-
cialista del dolor.
Los pacientes con dolor crónico de larga evolución con
múltiples problemas relacionados con el dolor deben deri-
varse a un centro multidisciplinario, que cuente con una uni-
dad del dolor.
Los pacientes con historia de adicción o dependencia a
tóxicos deben derivarse a una unidad de toxicomanías. Los
pacientes con trastornos psiquiátricos deben derivarse a un
servicio de psiquiatría (grado de evidencia III; recomenda-
ción A).
Indicación del uso de opioides
En pacientes con dolor moderado-intenso, cuyos tratamien-
tos previos tras una escalada racional hayan fracasado (grado
de evidencia III; recomendación B).
Obtención del consentimiento informado
Éste es un tema controvertido, y su recomendación debe se-
guirse a conciencia (grado de evidencia II; recomendación
C):
– El paciente debe ser informado de forma adecuada, ver-
balmente y/o por escrito; seguidamente, tiene que dar su
consentimiento para el tratamiento.
– Al paciente se le deben definir sus responsabilidades an-
te un tratamiento con opioides. Debe seguir estrictamente las
dosis prescritas por el especialista.
– Dicho especialista o su equipo deben ser siempre los
mismos que realicen las visitas y los controles del paciente.
– El paciente no debe mezclar con el tratamiento otras
drogas psicotropas o alcohol.
– El paciente no debe conducir ni manejar maquinaria en
los inicios del tratamiento.
– Los pacientes deben mantener la medicación en un sitio
seguro y fuera del alcance de los menores.
– El paciente y sus familiares deben conocer los efectos
adversos del fármaco, y en su caso, saber dónde acudir.
Fase de inicio del tratamiento
Cuando se inicia el tratamiento, el médico que prescribe el
fármaco debe encontrar la medicación adecuada que ofrezca
la máxima calidad analgésica y terapéutica, con los menores
efectos secundarios. Los opioides están indicados tanto en el
dolor nociceptivo como en el dolor neuropático.
En el dolor intermitente iniciaremos los tratamientos con
opioides de acción corta. En cambio, en el dolor continuo, se
deben utilizar opioides de larga duración.
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El tratamiento debe iniciarse con la menor dosis posible,
siempre en el contexto de cada paciente.
Los comprimidos no deben partirse, ya que siempre hay
un riesgo de sobredosificar el fármaco.
Por último, el médico debe anticiparse al tratamiento de
los efectos adversos, entre los cuales los más frecuentes son
la constipación y las náuseas (grado de evidencia I; reco-
mendación A).
Fase de ajuste de la dosis
El objetivo es ir ajustando la dosis para conseguir la máxima
eficacia con tolerables efectos adversos. Cuando se establece
la dosis efectiva, el paciente debe mantenerla durante un
tiempo. A continuación se aumentarán las dosis, según las
necesidades, un 25-50% en cada control.
Es importante recordar que los pacientes suelen presentar
tolerancia a los efectos adversos.
Por otro lado, si no se obtiene una buena efectividad, o los
efectos adversos se hacen intolerables, se considerará la ro-
tación de opioides.
Finalmente, también debe prescribirse analgesia de resca-
te, parámetro que se considerará como un indicador de las
necesidades analgésicas del paciente (grado de evidencia I;
recomendación A).
Fase de mantenimiento
Se deben ir manteniendo la dosis adecuada de opioide que
proporcione un buen alivio del dolor, mejore la funcionali-
dad del paciente y sea bien tolerada.
El paciente tiene que ser revaluado cada 4-9 semanas por
el mismo equipo médico, que debe observar los posibles
cambios de comportamiento y revisar cuidadosamente las
dosis, el alivio del dolor y la funcionalidad.
Deben valorarse los rescates analgésicos, considerados
como indicadores de la calidad analgésica (grado de eviden-
cia III; recomendación C).
Registro en la historia clínica
Los datos de la prescripción del fármaco deben estar bien
documentados en la historia clínica: tipo de opioide, número
de pastillas o parche transdérmico por día, posibles efectos
secundarios y tratamiento de éstos si se precisara (grado de
evidencia III; recomendación C).
Valoración en el seguimiento de los efectos
adversos
La identificación de los efectos adversos puede obligarnos a
cambiar el tratamiento.
Debe evaluarse la existencia de constipación, náuseas,
vómitos, cefalea, dispepsia, prurito, somnolencia, seda-
ción, boca seca, sudoración y disfunción sexual. La gran
mayoría de los efectos secundarios se autolimitan con la
tolerancia.
 Català E et al. Uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Recomendaciones basadas en las guías de práctica clínica
Si los efectos adversos producen en el paciente un gran
deterioro, nos plantearemos disminuir las dosis o realizar
una rotación de opioides (grados de evidencia I y III; reco-
mendación B).
Valoración del cumplimiento del plan
terapéutico
Al preguntar al paciente, y según sus explicaciones, debemos
observar si está tomando la medicación correctamente o si
está haciendo un mal uso o abusando del fármaco prescrito,
y evaluar a su vez extraños comportamientos, como la adic-
ción.
Evaluaremos también si el paciente ha sido visitado en
otros servicios médicos o en un servicio de urgencias, por
ejemplo. También interrogaremos al paciente y observare-
mos si está siguiendo otros tratamientos prescritos por otros
facultativos que puedan interferir con los opioides (grado de
evidencia III; recomendación I).
Valoración de la eficacia del tratamiento
Para valorar la eficacia del tratamiento, debemos valorar la
intensidad del dolor, la funcionalidad y el grado de satisfac-
ción con el tratamiento (grado de evidencia II; recomenda-
ción B).
Indicaciones para suprimir la medicación
Antes de suprimir el tratamiento prescrito, debemos conside-
rar las diferentes causas que podrían justificar su retirada,
como la falta de analgesia suficiente para justificar el trata-
miento, o que la causa o el factor que provoca el dolor ya es-
té resuelto. Otra indicación para suspender el tratamiento
con opioides sería que el propio paciente prefiriera interrum-
pirlo, o que realmente los efectos adversos fuesen incontro-
lables (grado de evidencia III; recomendación I).
Modo de suprimir la medicación
Debemos tener presente una serie de premisas (grado de evi-
dencia III; recomendación I):
– Cuanto más tiempo lleve el paciente tomando opioides,
más lenta debe ser la supresión.
– El descenso recomendado es de un 20-50% de la dosis
prescrita.
– No deben partirse los comprimidos por el riesgo de so-
bredosificación.
– Debemos proporcionar apoyo psicológico al paciente si
lo creemos oportuno.
Discusión
El dolor innecesario interfiere en múltiples aspectos de los
pacientes. En muchas ocasiones un correcto tratamiento pro-
porciona una calidad de vida adecuada, aunque el dolor no
haya sido aliviado en su totalidad; por tanto, se debe intentar
suministrar al paciente el mejor tratamiento para aliviar un
dolor innecesario4.
El DCNO es de origen multifactorial, y en muchas oca-
siones se mezclan fenómenos fisiológicos (incluidos los me-
canismos nociceptivos y neuropáticos) y psicológicos. Debi-
do a esta naturaleza compleja, en la mayoría de pacientes
con DCNO los tratamientos deben ser diversos y multifacto-
riales, y frecuentemente el éxito de éstos requiere una cuida-
dosa integración de diversas terapias, incluido el uso de
opioides potentes5.
Los opiodes en estos pacientes no deben ser fármacos de
primera línea pero tampoco debe haber restricciones para su
utilización si el médico lo considera oportuno6.
No obstante, en la última década el uso de opioides poten-
tes para el tratamiento del dolor a largo plazo en el DCNO
ha aumentado significativamente en varios países europeos,
y también se han creado ciertas inquietudes en esta pobla-
ción de pacientes7.
Los opioides son fármacos que actúan en el sistema ner-
vioso central, produciendo no sólo analgesia sino también un
considerable abanico de efectos indeseables, que potencial-
mente pueden interferir de forma significativa en la vida dia-
ria de los pacientes7,8. Por tanto, el tratamiento con opioides
tiene que estar indicado y prescribirse con precaución, siem-
pre valorando el caso de cada paciente individualmente.
En este sentido, las “guías para un uso apropiado y res-
ponsable de los opioides” en los pacientes afectados de
DCNO las han elaborado diversas sociedades científicas en
los países desarrollados. Pero la evidencia científica no
siempre está presente en estas GPC, por lo que es necesario
revisarlas y exponer las recomendaciones basadas en la ma-
yor evidencia científica disponible para ayudar al clínico a
utilizarlas.
Por tanto, y considerando que aún hoy en día la “opiofo-
bia” está presente en ciertos ámbitos, consideramos el segui-
miento de estas recomendaciones de gran importancia y
ayuda para el alivio del DCNO.
Asimismo, es importante el seguimiento de estas reco-
mendaciones para los médicos que prescriben opioides po-
tentes sin valorar correctamente al paciente, ya que su uso,
lejos de beneficiarles, puede crearles serios problemas9,10.
En resumen, los médicos que tratan a pacientes con
DCNO de elevada intensidad, que consideren que se de-
ben prescribir estos fármacos, tendrían que seguir unas reco-
mendaciones de correcto uso de opioides potentes con el fin
de administrarlos y utilizarlos de forma correcta y beneficio-
sa para el paciente.
A modo de conclusión, creemos importante realizar las si-
guientes reflexiones:
– El uso de opioides en el tratamiento del DCNO no ten-
dría que ser tema de controversia.
FMC. 2009;16(9):570-5    573
Català E et al. Uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Recomendaciones basadas en las guías de práctica clínica
– La dependencia y la tolerancia es inevitable en todo pa-
ciente, y va ligado al perfil farmacológico de estos medica-
mentos.
– La preocupación referente a la dependencia y/o la adic-
ción que pueden provocar estos fármacos no justifica que no
se utilicen con buen criterio para aliviar el dolor, ya que de-
bido a ello el paciente podría estar infratratado.
– El uso de opioides para el alivio del dolor crónico debe
ser una práctica clínica legítima, y si el facultativo decide
utilizarlos para el tratamiento del DCNO, este documento le
puede servir como guía para un correcto uso, de utilidad tan-
to para los médicos que tratan a pacientes con DCNO como
para otros facultativos que pueden tomar parte en decisiones
legales sobre la utilización de opioides potentes en el curso
de la práctica médica.
Recomendaciones
El método analgésico farmacológico más lógico y útil para
tratar el dolor crónico es el propuesto por la Organización
Mundial de la Salud en 1990. Este método que trata de ade-
cuar la analgesia a cada paciente y condición de dolor, fue
desarrollado para los pacientes con cáncer, pero puede ex-
tenderse a los pacientes con dolor crónico no oncológico.
Una de sus características es la prescripción de fármacos bá-
sicamente analgésicos, según su potencia, lo que permite el
uso más racional e individualizado de éstos, a la vez que
obliga a un seguimiento más exhaustivo del paciente. No de-
bemos olvidar que el tratamiento farmacológico es quizás el
más cómodo, pero no está exento de efectos secundarios: si
añadiendo una técnica mínimamente invasiva logramos dis-
minuir o eliminar el tratamiento farmacológico durante un
tiempo prolongado, se considerará esta opción. La escalada
la realizaremos en función del grado/tipo de dolor: en lo po-
sible, seguiremos la escalada propuesta para no enlentecer el
tratamiento del paciente.
Primer escalón: dolor de intensidad leve-
moderada (EVA < 5)
En la puntuación de la escala EVA, 0 representa no dolor y
10 el máximo dolor imaginable. Los analgésicos más utiliza-
dos en este escalón son los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) o los analgésicos no opioides.
La indicación principal de estos fármacos es el tratamien-
to del dolor de intensidad leve o moderada. Debemos elegir
el AINE en función del objetivo:
– Analgésico: metamizol, ketorolaco, fosfosal, paraceta-
mol...
– Antiinflamatorio: naproxeno, indometacina, diclofena-
co, aceclofenaco, ibuprofeno, desketoprofeno...
– Con menor poder gastrolesivo: paracetamol, metamizol,
celecoxib, ibuprofeno, desketoprofeno, meloxicam...
574    FMC. 2009;16(9):570-5
Recomendaciones para el uso de AINE
– No se deben asociar AINE con características semejantes.
– Es conveniente realizar protección gástrica en pacientes
de riesgo y no de forma generalizada, puesto que en ocasio-
nes es innecesario.
– Si el fármaco seleccionado no es lo suficientemente efi-
caz, es aconsejable cambiar a otro antes que pasar al siguien-
te escalón.
– Debemos usar este tratamiento durante un tiempo redu-
cido y, si el alivio es insuficiente, pasar al segundo escalón.
Segundo escalón: dolor moderado-intenso
(EVA, 5-7)
Los fármacos empleados en este escalón son los opioides
débiles o menores. Los más utilizados son la codeína y el
tramadol.
Recomendaciones para el uso de opioides débiles
– El tramadol posee unas características de riesgo/beneficio
que lo hacen muy aconsejable. Es un analgésico opioide dé-
bil con baja afinidad por los receptores mu, lo que le confie-
re pocos efectos secundarios propios de los opioides, con es-
casa o nula dependencia, muy importante también en el tra-
tamiento del dolor crónico. Su otro efecto analgésico está
relacionado con la inhibición de la recaptación de las mo-
noaminas (serotonina y noradrenalina), posiblemente res-
ponsable de sus efectos secundarios más frecuentes. Las do-
sis iniciales analgésicas serán de 150-200 mg, repartidas en
6-8 h, sin sobrepasar nunca los 400 mg/24 h. Si el paciente
presenta efectos secundarios, sobre todo náuseas, se iniciará el
tratamiento con una dosis más reducida (12,5-25 mg/12-8 h) y
se aumentará semanalmente hasta alcanzar las dosis analgési-
cas toleradas.
– La codeína es otro opiode débil que se puede utilizar en
este escalón, pero en ocasiones su efecto secundario más fre-
cuente, el estreñimiento, no nos permite alcanzar dosis anal-
gésicas precisas. Se iniciará el tratamiento con 60 mg/4-6 h
y se aumentará hasta 300-360 mg/día.
– Otra opción de reciente aparición es la combinación en
un solo fármaco de dos principios activos, ya que al utilizar
menores dosis de ambos se aprovecha el sinergismo entre
ellos, con una menor incidencia de efectos secundarios: pa-
racetamol-tramadol, paracetamol-codeína.
Tercer escalón: dolor de intensidad elevada
(EVA > 7)
Los fármacos utilizados en este escalón son los opioides po-
tentes o mayores.
Indicaciones de los opioides potentes
– Fracaso de tratamientos convencionales previos, o inefica-
cia del segundo escalón.
– Ausencia de adicciones.
 Català E et al. Uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Recomendaciones basadas en las guías de práctica clínica
– Nivel sociocultural adecuado de los pacientes que le
permita comprender que necesitan un seguimiento adecuado
y visitas frecuentes a nuestra consulta.
– Dolor de etiología orgánica y no psicógena.
Opioides potentes más utilizados
– Morfina de liberación lenta o sostenida, administrada cada
12-24 h, o de liberación rápida, administrada cada 4 h.
– Fentanilo transdérmico: parche transdérmico de fentani-
lo con una duración media de 72 h.
– Oxicodona: opioide semisintético más potente que la
morfina, con afinidad por los receptores mu, delta y kappa.
Posee una mayor biodisponibilidad que la morfina, lo cual,
junto con la ausencia de metabolitos activos, le confieren
una perfil farmacocinético más predecible. Hay dos formas
de liberación: lenta (administración cada 4-6 h) y retardada
(administración cada 12 h).
– Buprenorfina transdérmica: parche de buprenorfina
transdérmica con una duración media de 80 h.
– Fentanilo transmucoso: dispositivo o bastoncillo de fen-
tanilo, cuya absorción se produce a través de la mucosa oral.
Presenta un efecto analgésico en 5 min, con una duración de
su efectividad de 2-4 h. Está indicado en el dolor de tipo in-
cidental o irruptivo.
Recomendaciones para el uso de opioides potentes
– Se deben iniciar los tratamientos con dosis mínimas (20-40
mg/día de morfina oral o su equivalente).
– Se debe aumentar muy lentamente y observar el benefi-
cio del fármaco > 50% de la dosis inicial. No deben hacerse
escaladas rápidas.
– Se deben observar los efectos secundarios y valorar su
gravedad e importancia para iniciar el tratamiento de éstos si
procede.
– Es muy importante pautar un rescate analgésico: morfi-
na de liberación rápida, oxicodona de liberación rápida o
fentanilo transmucoso.
Utilización de coadyuvantes
En cualquier escalón de los descritos y en cualquier tipo de
dolor, ya sea oncológico o no, podemos requerir la ayuda de
fármacos coadyuvantes, entre los que podemos mencionar los
siguientes: antidepresivos (amitriptilina o duloxetina), anticon-
vulsivantes (gabapentina, pegabalina, topiramato, clonacepam
y carbamacepina), relajantes musculares (benzodiacepinas y
toxina botulínica), corticoides (dexametasona), bifosfonatos y
fármacos que intervienen en el metabolismo del calcio.
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