473 Tahun 2020

KEPUTVSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 47 3 TAHUN 2020

TENTANG
PET'UNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM,
!enimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Menteri Agama Nomor

20 Tahun 2019 Ten tang Pencatatan Pernikahan, per!
u menetapkan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan
Pernikahan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal
Eimbingan Masyarakat Islam tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1946 tentang Pencatatan
Nikah, Talak dan Rujuk (Lembaran Negara Republik Indonesia
1046 nomor 98, Tambahan Lembaran Negara
Republik
Indonesia Nomor
694);
2. Undang- Undang Nomer 32 Tahun 1954 tentang
Penetapan Berlakunya Undang- Un.dang Republik Indonesia
tanggal 2! Ncpember 21 1946 Nomor 22 Tahun 1946 tentang
Pencatatan Nikah, Talak, dan Rujuk diseluruh Daerah Luar
Jawa dan Madura);
3. Undang- Undang Nomor I Tahun 1974 tentang
Perkawinan (Lembaran Negara Republk Indonesia Tahun
1974 Nomor ! Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia
Nomor 3019);
1. Undang- Undang Noor 16 Tahun 2019 tentang Perubahan
Atas Undang-undang Nomor I Tahun 1974 tentang
Perkwinan
(Lembarar Negara Repubiik Indonesia Tahun 2019 Nomor
1861;
5. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 1975 tentang Peicksanaar
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1975 Nomo:
12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3050);
6. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi
Kementerian Negara ((Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor
8);
7. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang cmenterian
Agama (Lembaran Negara Rcpablik Indonesia Tahun
2015
Nomor 68);
8. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 tahun 20i6 tentang
Organisasi dan 'Tata Kerja Kementerian Agama (Berita
Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1495);
9. Peraturan enteri Agamna Nomor 34 tahun 2015 entang
oraganisasi dan Tata Kerja Kantor Urusan gama Kecamatan
(Berita Negara Rcpublik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1252);
10. Peraturan Menteri Agama Momor 19 Tahun 2019
entang Organisasi dan Tata Kerja 'nsansi Vert;kal Kementeran
/gama (Bez:tc Negara Republik Inaoncsia Tahun 2019 Nomor
1i7);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT

ISLAM TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN
PERNIKAHAN
KESATU Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan merupakan
acuan bagi kepala KUA kecarnatan, Penghulu, masyarakat, dan
pejabat lain yang berkepentingan agar terdapat kesatuan pengertian
dan pemahaman dalam pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
masyarakat Islam pada Kementerian Agama.
KEDUA Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan secara rinci
diatur sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini
yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
KETIGA Keputusan ini.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta 1 Juli 2020

pada tanggal
i
JENDERAL
N MASY ARAKAT ISLAM L
IN AMR'.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR :47 3 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN
PERNIKAHAN
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unit layanan Publik yang dilakukan Kementerian Agama
adalah KUA kecamatan. KUA kecamatan sebagai pelayanan publik, sudah
selayaknya mampu memberikan pelayanan prima kepada masyarakat,
bentuk pelayanan tersebut meliputi pelaksanaan pengawasan, pencatatan
dan pelaporan nikah dan rujuk, penyusunan statistik layanan dan
bimbingan masyarakat Islam, pengelolaan dokumentasi dan sistim
informasi manajememn KUA Kecamatan, pelayanan bimbingan keluarga
sakinah, pelayanan bimbingan kemasjidan, pelanyanan bimbingan hisab
rukyat dan Pembinaan syariah, pelayanan bimbingan dan penerangan
agama Islam, pelayanan bimbingan zakat wakaf, dan pelayanan
ketatausahaan dan kerumahtanggan KUA Kecamatan serta fungsi layanan
bimbingan manasik haji bagi jamaah haji regular sebagaimana telah
diatur dalam PMA Nomor 34 Tahun 2016
B. TUJUAN
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan ini adalah sebagai
acuan bagi kepala KUA kecamatan, Penghulu, masyarakat, dan pejabat
lain yang berkepentingan agar terdapat kesatuan pengertian dan
pemahaman dalam pelaksanaan Pencatatan Pernikahan masyarakat Islam
pada Kementerian Agama.
C. PENGERTIAN UMUM
1. Kantor Urusan Agama Kecamatan selanjutnya disingkat
KUA Kecamatan adalah unit pelaksanan teknis pada Kementerian
Agama, berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam dan secara operasional
dibina oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota.
2. Pejabat Fungsional Penghulu adalah yang selanjutnya
disebut
penghulu adalah PNS yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang
dan hak untuk melakukan kegiatan pelayanan dan bimbingan nikah
dan rujuk, pengembangan kepenghuluan, dan bimbingan masyarakat
Islam.
D. RUANO LINGKUP
Ruang lingkup petunjuk teknis pelaksanaan pencatatan pernikahan ini
meliputi;
1. Pendahulan.
2. Bentuk dan spesifikasi kartu nikah.
3. Pencatatan Perjanjian
Perkawinan.
4. Pendaftaran bukti pernikahan luar
negeri
5. Tata cara penulisan perubahan nama dan data perseorangan.
6. Format pemeriksaan wali.
7. Format taukil wali.
8. Format formulir pencatatan pernikahan.
9. Format laporan.
II. BENTUK DAN SPESIFIKASI KARTU NIKAH
Bentuk dan sepsifikasi kartu nikah sebagaimana tercantum dalam lampiran I.
III. PENCATATAN PERJANJIAN PERKAWINAN

A. Umum
Perjanjian Perkawinan yang dilakukan sebelum perkawinan, pada waktu
perkawinan, atau selama dalam ikatan perkawinan dapat dicatat oleh
Kepala KUA Kecamatan pada akta nikah dan buku nikah.
B. Syarat pencatatan perjanjian perkawinan
1. Perjanjian Perkawinan yang dilakukan sebelum perkawinan, pada
waktu perkawinan, atau selama dalam ikatan perkawinan
melampirkan potokopi perjanjian perkawinan.
2. Pencatatan perjanjian perkawinan yang dibuat di Indonesia sedangkan
perkawinan dicatat pada kantor perwakilan Republik Indonesia di luar
negeri atau Negara lain dengan persyaratan sebagai berikut;
a. potokopi KTP;
b. potokopi KK;
c. potokopi perjanjian
perkawinan;
d. buku nikah suami dan/ a tau
istri;
3. Pencatatan perubahan atau pencabutan perjanjian perkawinan
dengan persyaratan sebagai berikut
a. potokopi KTP;
b. potokopi KK;
c. potokopi perubahan/pencabutan perjanjian
perkawinan;
d. Buku nikah suami dan/ a tau
istri;
C. Tata Cara Pencatatan perjanjian perkawinan
l. Kepala KUA Kecamatan mencatat pada kolom catatan di akta nikah
dan lembar catatan pada buku nikah dengan menulis kalimat
"Perjanjian perkawinan Nama notaris ...... nomor ..... dan
tanggal perjanjian dibuat;
2. Kepala KUA Kecamatan mencatat pada kolom yang kosong pada surat
keterangan pendaftaran bukti pernikahan luar negeri dengan menulis
kalimat "Perjanjian perkawinan Nama notaris ...... nomor ..... dan
tanggal perjanjian dibuat;
3. Catatan pada dokumen perjanjian perkawinan dilakukan pada bagian
halaman yang kosong dengan kalimat "perjanjian perkawinan ini telah
dicatatkan pada tanggal . . . . . . . . . . dengan nomor akte nikah
... / / / atas nama suami dan istri , kemudian
ditandatangani oleh Kepala KUA kecamatan.
IV. PENDAFTARAN BUKTI PERNIKAHAN LUAR NEGERI
A. Pendaftaran bukti pernikahan yang dilangsungkan di luar negeri dicatat
pada Formulir Pendaftaran Bukti Pernikahan Luar Negeri sebagaimana
terlampir dalam lampiran II
B. Kepala KUA Kecamatan menerbitkan Surat Keterangan Pendaftaran Bukti
Pernikahan Luar Negeri
C. Pencatatan Perjanjian Perkawinan yang dilaksanakan di Luar Negeri
dicatat pada Formulir Pendaftaran Bukti Pernikahan Luar Negeri.
V. TATA CARA PENULISAN PERUBAHAN NAMA ATAU DATA PERSEORANGAN
Perubahan nama atau data perseorangan pada Akta Nikah dan atau Buku
Nikah dapat dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
A. Tata cara penulisan perubahan nama atau data perseorangan pada Akta
Nikah atau Buku Nikah bagi yang belum menggunakan Aplikasi SIMKAH
dilakukan pada kolom catatan pada Akta Nikah dengan menulis kalimat
"nama suami/istri telah diubah menjadi pada tanggal "
sedangkan pada Buku Nikah dilakukan pada kolom catatan dengan
menulis kalimat nama suami/istri telah diubah menjadi pada
tanggal ";
B. Tata cara penulisan perubahan nama atau data perseorangan pada Akta
Nikah atau buku nikah bagi yang sudah menggunakan Aplikasi SIMKAH
dengan melakukan perbaikan pada menu edit akta nikah atau buku
nikah dengan mencetak ulang kolom catatan pada Akta Nikah atau buku
nikah dengan kalimat sebagaimana pada pain A;
C. Dalam hal penulisan perubahan nama atau data perseorangan pada Akta
Nikah atau Buku Nikah mengakibatkan kerusakan dapat dilakukan
penggantian Akta Nikah atau Buku Nikah.
VI. FORMAT PEMERIKSAAN WALI

A. Penghulu dalam melakukan pemeriksaan wall membuat berita acara
pemeriksaan wali;
B. Apabila basil berita acara pemeriksaan wali menetapkan bahwa wali nikah
adalah wali nasab, maka berita acara pemeriksaan ditandatangani oleh
yang memeriksa, calon pengantin wanita dan wali;
C. Jika hasil pemeriksaan menetapkan wali nikah adalah hakim maka berita
acara pemeriksaan dibuat clan ditandatangani oleh yang memeriksa, calon
pengantin wanita, dan dua orang dari pihak keluarga calon pengantin
wanita;
D. Format formulir pemeriksaan wali sebagaimana tercantum dalam
lampiran III:
VII. FORMAT TAUKIL WALI

A. Apabila wali nikah tidak bisa hadir pada saat akad nikah, maka wali
dapat berwakil kepada Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/PPN LN/tokoh
masyarakat;
B. Format surat taukil sebagaimana tercantum dalam lampiran IV:
VIII. FORMAT FORMULIR PENCATATAN

PERNIKAHAN A. Fomulir pencatatan
pernikahan terdiri dari:
1. pengantar nikah dari kepala desa/lurah model Nl;
2. permohonan kehendak nikah model N2;
3. permohonan pencatatan isbat model N3;
4. persetujuan kedua calon pengantin model N4;
5. surat izin orang tua model NS;
6. surat keterangan kematian model N6;
7. penolakan kehendak nikah rujuk model N7;
8. pemeriksaan nikah model N8;
9. pengumuman nikah model N9;
10. rekomendasi nikah model N 10;
11. Akta Nikah model N;
12. Buku Nikah model BN;
13. Kartu Nikah model KN;
14. Duplikat Buku Nikah model DN;
15. Akta Rujuk model R;
16. Kutipan Akta Rujuk model RA;
17. pemberitahuan rujuk model RI
B. Adapun format formulir sebagaimana tercantum dalam lampiran V s.d XX]
IX. FORMAT LAPORAN

A. Laporan pencatatan pernikahan terdiri dari:
1. Laporan data peristiwa pernikahan;
2. La po ran formulir nikah;
3. Laporan pengelolaan BOP KUA;
4. Laporan penerimaan negara bukan pajak nikah clan rujuk;
5. Bimbingan pernikahan;
6. Laporan Supervisi.
B. Format laporan pencatatan pernikahan sebagaimana tercantum dalam
lampiran XXII s.d XXVII
ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM l
/
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 4 7 3 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR BENTUK DAN SPESIFIKASI KARTU NIKAH
2 3 4
Minitext Morphing + Screen

C
IKEMENTEIAN AGAMA REPUBLIK
INDONESIAl
2 Ar screen
G@ Rosete
5
@ Gutoch
(@ AURA
Microtext Modulated
[KEMENTERIAN AGAMA REPLIK 6
INDONESIA
1
CD Art Screer
"Dan di antara tanda-tanda
Invisible Ink kekuasaan-RNya ialah
@ (LOGO KEMENAG Dia
RII
merciptakapntokrg isteri-isteri '
d e n1 j e n ls m pserairi,sqpaya emu
{ c s n d ed~nr meragjtn
n g
@
-.-+,--
Rosette on Screen teram
an oijsis n-
f Nye 2
plari~Q"'ra~a kaalh-
·d~i~y•ff=ilg-.
Sesunggtoya.padg
yang,6riian
© Rosette itu ten~r-t@narford~p~t tan~-
tand
bagi aum yang borfiir."
g
® Gultoche
(as. Ar-Rum(30):
21)
4
@ Hologram Spot
5
Microtext
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONE SIAI 6
7
@ Minitext Morphing + Screen
[KEAMENTERIAN AGAMA REPULIK
INDONESIAl
8
deral
asyarakat Islam
,...-,
l
w
DIN AMIN4»
LAMPIRAN II
NOMOR 47 3 TAHON 2020
TENTANG
FORMULIR SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI

PERNIKAHAN LUAR NEGERI
Model NL
SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI PERNIKAHAN LUAR NEGERI

Nomor: .
Kepala KUA Kecamatan menerangkan telah mendaftarkan

bukti pernikahan yang dilakukan di luar negeri dengan rincian data sebagai
berikut:
A. Tanggal, bulan, dan tahun pendaftaran : ..
B. Tanggal, bulan, dan tahun pernikahan dilangsungkan:
.. C. Nomor bukti pernikahan
D. SUAMI
1. Nama
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan/Paspor
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
E. ISTRI
1. Nama
2. Binti
3. Nomor Induk Kependudukan/Paspor
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
F. WALI NIKAH
Status wali (Nasab atau hakim)
Sebab wali
1. Nama
2. Bin
3. Nomor lnduk Kependudukan/paspor
5. Warga Negara
6. Agama
7. Peke rj aan
8. Alamat
G. M
A
H.
S
K
A
I. K Dl , ..
A K
N B
Nama
Jabatan
Tanggal pencatatan
Nomor Akta
2. KANTOR PENCATATAN PERNIKAHAN LUAR NEGERI .
Nama
Jabatan
Tanggal pencatatan
Nomor Akta
J. YANG MENDAFTARKAN
1. N ama pendaftar
2. NIK
3. Alamat
............... , 20 ..
Kepala KUA kecamatan .
Catatan :
Keterangan.
Surat keterangan ini dibuat rangkap 2, lembar pertama untuk yang bersangkutan
dan lembar kedua untuk arsip
TU JENDERAL
zc IN MASgYAjR}A'K&AT
ISLAM
/'
LAMPIRAN III
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
FORMULIR PEMERIKSAAN WALI
KOP KUA KECAMATAN/KBRI/KJRI
Pada hari ini tanggal .... bulan tahun dua ribu .

telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita:
Nama .
NIK .
Alamat
Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab
.............................. /hakim:
Nama
. NIK
. Alamat
.
Adapun sebab wali hakim sebagai berikut:
Calon pengantin wanita Yang Memeriksa
Saksi
Keluarga catin wanita Keluarga catin
wanita
•
deral
asyarakat Islam l
LAMPIRAN IV
NO MOR 47 3 TAHUN 2020
TENTANG
FORMAT TAUKIL WALI
KOP KUA/KBRI/KJRI
IKRAR BERWAKIL WALi
Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap dan alias
Bin
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Hubungan wali
dari seorang perempuan:
Nama lengkap dan alias
Binti
Nomor Induk Kependudukan
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan .
Alamat .
Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar
dihadapan saksi-saksi bahwa "saya berwakil wali kepada Penghulu/PPN luar
negeri
.......................... *) a tau seseorang yang ditunjuk bernama ... .. .. .. . .. .. .. .. .. ..
untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut di atas dengan
seorang
laki-laki bernama . . . . .. . .. . .. .. . . . . . . . . . . .. . . .. . .. . .. . .. . Bin .
dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak.
Demikian iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua
orang saksi yang namanya tersebut di bawah ini:
.............. , 20 ..
Mengetahui, Yang beriqrar
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
( ) ( )
NIP.
SAKSI-SAKSI
Saksi I Saksi II
Nama Nama
Umur Umur
Alamat Alamat
TANDA TANGAN
Saksi I Saksi II
( ) ( )
nderal
Masyarakat Islaml
~
IN AMIN[+
*) nama Penghulu/KBRI/KJRI
LAMPIRAN V
N 47 TAHUN 2020
O 3
TE
NT
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Model Nl
KANTOR DESA/KELUARAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PENGANTAR NIKAH
Nomor: .
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nam .
2. Nomo
a .
r
3. Jenis .
Kela
4. T la .
er
5. K hi .
6. Ae .
7. gP .
e
8. Al .
9. aS
ta Laki-laki: Jejaka, Duda,
a.
a tau beristri ke .....
b. Perempuan : Perawan, Janda
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias ..
Nomor Induk Kependudukan (NIK) ..
Te la ..
Ke hi . .
m .
w
Ag .
a
Pe .
ke
Al .
a
d
e
Nno
mo
r
ln
Ag
aPe
ke
rj
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
. , 20 ..
Kepala Desa/ Lurah
#%
*) nama lengkap
NDERAL
ASYARAKAT ISLAM{
A
f
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT
ISLAM NOMOR 47 3 TAHUN 2020
TENTANG
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak nikah ..................... 20 ...
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/ PPN LN
di .
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk

atas nama:
Calon suami Calon
istri Hari/Tanggal/
Jam Tempat akad
nikah
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3= 3 lembar berlatar belakang biru
7 ..
8 ..
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri
dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal .. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
ENDERAL MASY
ARAKAT ISLAM(
~
LAMPIRAN VII
TENTANG
PETUNJUK TEKNlS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
Model N3
Perihal : Permohonan pencatatan isbat ..................... 20 ...
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di .
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk

atas nama:
Suami Istri
Tanggalpenetapan
Pengadilan Agama
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut:
1. Putusan isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5 .
6. ···························
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri

dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal .. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
TURI JENDERAL
I GA, MASYARAKAT ISLAM!
LAMPIRAN Vlll
TENTANG
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat clan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
4. Tern pat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya .
............ ., 20 ..
Calon Suami Calon Istri
NDERAL
ASYARAKAT ISLAM %
LAMPIRAN IX
TENTANG
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
4. Tern pat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
B. 1. Nama lengkap dan alias

2. Binti
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias ..
2. Bin ti .
3. Nomor Induk Kependudukan .
4. Tempat dan tanggal lahir ..
5. Kewarganegaraan .
6. Agama .
7. Pekerjaan .
8. Alamat . ,, , .
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias .
2. Bin .
3. Nomor Induk Kependudukan ..
4. Tern pat dan tanggal lahir ..
5. Kewarganegaraan .
6. Agama .
7. Pekerjaan .
8. Alamat .
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
. , 20.
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/ pengampu
NDERAL
ASYARAKAT ISLAM~
LAMPIRAN X
TENTANG
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N6
KANTOR DESA/KELUARAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: .
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. N .
a
2. Bi .
n
3. N .
o
4. T ..
5. eK
6. A
e
g
7. P
e
8. Al
a
Telah meninggal dunia pada tanggal

Di
Yang bersangkutan adalah suami/istri) dari:
B. 1. N ..
a
2. Bi .
3. n
N .
o
4. T ..
er
5. K
e
6. A
7. g
P
ek
8. Al
a
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
. , 20 ..
Kepala desa/ lurah
................................ **)
) coret yang tidak perlu
)nama lengkap
ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM l
LAMPIRAN XI
TENTANG
FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK
Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN .
KABUPATEN/KOTA .
Nomor ... 20 ..
Lampiran
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan kehendak nikah/rujuk)
Ke
Ca
pa
lo
n
pe
Ds di p te p
pendaftaran
e e la e pernikahan
r e yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran nikah/rujuk Saudara .. .. .. . .. . .. . .. .. .. .. . ... .. .. . .. .. . . dengan
Saudari diberitahukan sebagai
berikut: Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi
persyaratan:
1. . .
2 ..
3 ..
c=i Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa:
1 .
2 ..
3 .
Demikian agar menjadi maklumi.
Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN
ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM !
u DIN AMINA,
LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT [SLAM
TENTANG
FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH
Model N8
PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor: /11.09.01.01/ /. .
Pada hari ini . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . bulan

............................................. tahun bertempat di KUA Kecamatan/KBRI/ KJRI
..................................................... Kabupaten/Kota Provinsi
. .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . . .. . .. .. . .. .. . .. .. . . . . .. telah dilakukan pemeriksaan nikah terhadap:
l. Na.ma Calon Suami
2. Na.ma Calon Istri
3. Nama Wali
4. Rencana akad nikah
a. Hari/ Tanggal : Masehi
. Hijriyah
b. Waktu
c. Tempat akad nikah
5. Nama Petugas Pemeriksa

NIP
Jabatan . , .
.................... , 20 ..
Petugas
Catatan:
Nomor urut pendaftaran/nomor kabupaten/kota.Nomor
Provinsi.nomor kecamatan.nomor kelurahan.desa I bulan
I tahun
HASIL PEMERIKSAA N N1 KA
H
Pad tan b ..
a
tah b ggad K u ..
un. er i e
Kabupaten/Kota telah dilakukan pemeriksaan nikah sebagai berikut:
l. Rencana pelaksanaan akad nikah : Masehi

1. Hari/Tanggal
bertepatan dengan : Hijriyah
2. Waktu
3 Tempat
I. CALON SUAMI
1. Nama lengkap

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Pendidikan terakhir
8. Alamat
9. Orang tua / Ayah kandung

a. Nama lengkap
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
10. Orang tua / lbu kandung

a. Nama lengkap
C. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d. Kewarganegaraan
e. Agame
f. Pekerjaan
g. Alamat
11. Status pernikahan . Ue)aka/ duda/beristri)

o Jika duda
a. Nama bekas istri
b. Alamat
c. Bukti duda berupa
1) Nama Akta
2) lnstansi
2) Nomor
3). tanggal ......

3) tanggal
o Jika beristri
a. Jumlah Istri
b. Nama istri
c. Pengadilan pemberi
izin d. Nomor keputusan
e. Tanggal keputusan .
(Jika bekas istri lebih dari satu, data bekas istri lainnya ditulis dalam lembar
terpisah)
12. Pernikahan ke . . .
13. Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri dengan :
a. Dia sendiri : (ada/tidak ada)
b. Bekas Istri : Jika ada, Istri ke ..
c. Istri / istri-istri
: Jika ada, lstri ke ..
14. Jika calon suami anggota TNI/
Polri a. Pejabat pemberi izin
b. Nomor
Tanggal surat
15. Jika calon suami WNA
a. lnstansi pemberi izin
b. Nomor
Tanggal surat
16. Jika belum mencapai umur 19
tahun a. Izin Pengadilan Agama
b. Nomor
Tanggal surat
17. Jika belum mencapai um ur 21 tahun
a. Nama yang memberi izin
b. Hubungan keluarga
Tanggal surat
Ill. CALON ISTRI

1. Nama lengkap
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7.Pendidikan terakhir
8. Alarnat

a.
Na ,
b. ma
Te , ..
c. m •
pat •
d. Ke
e. wa
A
f. g
g. a
m
10. orang ...
10. Orang tua / Ibu kandung
a. Nama lengkap
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
11. Status sebelum pernikahan ...................................................... (perawan/Janda)
Jika janda
a. Nama bekas suami
b. Tempat tinggal bekas suami
c. Bukti janda berupa

1) Nama Akta
2) lnstansi
3) Nomor
4) Tanggal
12. Pernikahan ke
13. Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan:
a. Calon suami
b. Bekas istri calon suami
c. lstri atau istri-istri calon suami
14. Jika calon istri anggota TNI/
Polri a. Pejabat pemberi izin
b. Nomor
c. Tanggal surat
15. Jika calon istri WNA
a. Instansi pemberi keterangan
b. Nomor
c. Tanggal surat
16. Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. Izin Pengadilan
b. Nomor
c. Tanggal surat
a. Nama wali yang memberi izin
c. Tanggal surat
IV. Wali ...

IV. WALI NIKAH
1. Status wali ......................................................... (nasab/hakim)
2. Hubungan wali
3. Sebab menjadi wali
4. Nama lengkap
5. Bin
7. Nomor lnduk Kependudukan
(NIK)
8. Kewarganegaraan
9. Agama
10. Pekerjaan
11. Alamat
V. WAKIL WALI N1KAH

(Di isi jika wali akad nikah tidak hadir dan mewakilkan)
l. N .
2. a
Te .
3. m
No .
4. mKe .
5. w
Ag . ..
6. aPe .. .
7. ke
Al
a
8. Tanggal surat kuasa

9. Pejabat KUA yang mengesahkan
VI. MAS KA WIN

1. Berupa apa dan berapa
2. Pembayaran
VIL. PERJANJIAN PERKAWINAN

1. Nomor dan tanggal surat
2. Isi perjanjian
3. Nama Notaris
VIII. Petugas yang memeriksa :

1. Nama
2. Jabatan
3. KUA Kecamatan/KBRI/KJRI
5
Tanda Tangan:
Calon suami Calon istri Wali Nikah Petugas Pemeriksa
Catatan:
ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM
LAMPIRAN XIII
NO MOR 4 7 3 TAHUN 2020
TENTANG
FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH
Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN

. KABUPATEN/KOTA
.
PENGUMUMAN NIKAH
N..... .....
p.... ....
... ./.
aa
1.
/ .....
N
Bai
n
TN
eK
Ae
g
al
A
a
2. C
A
N .
a
B .
in
N .
o
T ..
er
K .
e
A .
g
P .
e
Al .
a
3. m
W
A
LI
S
Ne
a
B .
in
N ..
To ..
e
K .
e
A .
g
P .
eA .
la
4. HARI, TANGGAL TEMPAT NIKAH
H .
Ta
ar .
ng
Te .
m
Kepala/ Penghulu/PPN LN
NDERAL
ASYARAKAT ISLAM (
,
AMIN Ml
LAMPIRAN XIV
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
FORMULIR REKOMENDASI NIKAH
Model Nl0
KECAMATAN .
KABUPATEN/KOTA .
Nomor ............................. 20 ..
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/ PPN Perwakilan RI
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 ten

tang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke kantor kami seorang laki-
laki/perempuan: Narna
. Bin/Bin ti
. Nomor Induk Kependudukan
. Tempat dan tanggal lahir .
Jenis Kelamin .
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Nomor Paspor
Status Pernikahan
Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki•

laki/ perempuan:
Nama
Bin/Bin ti
Nomor lnduk Kependudukan
Jenis Kelamin
Agama
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat
Nomor Paspor
Status Pernikahan
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019
kami lampirkan persyaratan perrnohonan kehendak nikah.
Kepala/ Penghulu
ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM!
LAMPIRAN XV
TENTANG
FORMULIR AKTA NIKAH
Model N
g
.
[~ij J
,
{~jj
REPUBLIK INDONESIA
AKTA NIKAH
N omor Akta : . . .. . . . . .. .. / . . . .. . .. .. / .. .. .. . . .. . .. /
.
Nomor : ./1 l.09.01.01/ ../. .

Kecamatan
Kabuapten/kota
Provinsi
Perwakilan
Pas foto Suami Pas foto lstri

2x3cm 2x3cm
AKTA ...
AKTA NIKAH
Nomor Akta : / / / ..
Pada hari ini tanggal bu Ian tahun

........................................................... Mase hi, telah dilakukan pencatatan nikah sebagai berikut:
Pa ta b
da
tah ng M.
un tah a
..... un
nik s
ah
I. SUAMI
1. Nama lengkap

4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat

a. Nama lengkap
b. Nomor Induk Kependudukan
c. Tempat dan tanggal Lahir
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
9. Orang tua / Ibu kandung

a. Nama lengkap
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
10. Status pernikahan : {perjaka/ duda/ beristri)
o Jika duda
a. Nama
b. Alarnat
c. Bukti duda/beristri berupa
1) Nama Akta
2) Instansi
3) Nomor
4) Tanggal
o Jika beristri
a. Jumlah istri
b. Nama istri
c. Pengadilan pemberi izin
d. Nomor keputusan
e. tanggal ...
e. Tanggal keputusan
(Jika bekas istri lebth dari satu, data bekas istri lainnyya ditulis dalam lembar terpisah)
11. Pernikahan ke
12. Adakah Hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri dengan:
a. Dia sendiri : (ada/tidak ada)
b. Bekas istri : Jika ada, bekas lstri ke , ..
c. Istri/Istri-istri : Jika ada, lstri ke .
13. Jika suami anggota TNI/ Polri
a. Pejabat pem beri izin
b. Nomor
c. Tanggal surat
14. Jika suami WNA
a, lnstansi pemberi izin
b. Nomor
c. Tanggal
a. lzin Pengadilan
b. Nomor
c. Tanggal surat
a. Nama yang memberi izin
c. Tanggal surat
II. ISTRI
1. Nama lengkap

4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat

a. Nama lengkap
b. Nomor lnduk Kependudukan
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
9. Orang tua / lbu kandung

a. Nama lengkap
d. kewarganegaraan..
d.
Ke
e.
Ag
f
. .
10. Status .pernikahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (perawan/janda)
Jikajanda
a. Nama bekas suami
b. Tempat tinggal bekas suami
c. Bukti janda berupa
1) Nama Akta
2) instansi
3) Nomor
4) Tanggal
(Jika janda lebih dari satu kali, data bekas suami lainnyya ditlis dalam lembar terpisah)
11. Pernikahan ke
12. Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan:
a) Suami
b) Bekas istri suami
c) Istri atau istri-istri suami
13. Jika istri anggota TNI/

Polri a) Pejabat pemberi
izin
b) Nomor
c) Tanggal surat
14. Jika istri WNA
a) Instansi pem beri
keterangan b) Nomor .................................................................
c) Tanggal surat

a) Izin Pengadilan
b) Nomor
c) Tanggal surat

a) Nama wali yang memberi izin
b) Hubungan keluarga
c) Tanggal surat
III. WALI NIKAH

1. Status wali : (nasab/
2. Hubungan wali hakim)
3. Sebab menjadi wali
4. Nama lengkap
5. Bin
8. kewarganegaraan
8. Kewarganegaraan
9. Agama
10. Pekerjaan
11. Alamat
IV. WAKIL WALI NIKAH

(Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan)
l. Na ..
2. m ,
No ..
3. m
Te .
4. rn
Ke
5. w
Ag
6. aPe
ke
7. Alamat
8. Tangga1 surat kuasa

9. Pejabat KUA yang mengesahkan
V. MAS KAWIN
1. Jenis dan jumlah
2. Pembayaran : .. (tunai/ hutang)
VI. PERJANJIAN PERKAWINAN

l. Nomor dan tanggal surat
2. Isi perjanjian
3. Nama notaris
VII. TAKLIK TALAK

Pern bacaan dan penandatanganan
taklik talak : . . . . . .. . . . .. . .. . . .. .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
(a/tidak)
VIII. WAKIL SUAMI

(Jika calon suami tidak hadir wakt akad nikah dilangsungkan, diisi data wakil suami):
1. Na .
2. ma
No .
m
3, Te
4. rn
Ke
5. wa
Ag
6. am
Pe
7. ke
Al
8. a
Ta
ng
IX SAKSI ...
IX. SAKSI - SAKSI
l. a. Na.ma
c. Nomor lnduk Kependudukan
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
2. a. Nama
c. Nomor lnduk
Kependudukan d.
Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
X. PETUGAS YANG MENGHADIRI AKAD NIKAH

I. Nama
2. Jabatan
XI. TEMPAT PELAKSANAAN AKAD NIKAH
··8·..88.8............ (tulis alamat lengkap pelaksanaan akad nikah jika di lar kantor)
XII. PENCATATAN PERNIKAHAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN AGAMA

1. Pengadilan Agama
2. Nomor dan tanggal putusan
Tanda tangan :
Petugas yang Kepala KUA/

Suami Istri Wali Nikah Saksi I Saksi I hadir PPN LN
Catatan:
Akta Nikah ini dibuatkan kutipannyya untuk masing-masing sami

istri, Model BN, seri huruf' nomor perforasi: ..
ENDERAL MASY
ARAKAT ISLAM (
..,.....,
)
IN AMIN»
LAMPIRAN XVI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARA KAT ISLAM
TENTANG
FORMULIR BUKU NIKAH
Model BN
BUKU NIKAH
MARRIAGE BOOK
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
MINISTRY OF RELIGIOUS
AFFAIRS
REPUBLIC OF
INDONESIA
NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI
Artinya:
"Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak
menyyukai mereka (maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak
menyukai sesuatu, padahal Allah menjadikan kebaikan yang banyak padanya."
(0S. An-Nissa',
4:19).
Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian
hubungan antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga
yang sakinah mawaddah warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian
perkawinan harus didasari oleh niat yang suci, kebulatan tekad, restu kedua orang
tua, serta do'a dari sahabat dan keluarga agar dapat hidup bersama dengan rukun,
harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan oleh Undang•
Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus dicatat
oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung
tinggi hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling
menghormati dan memuliakan, serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan
beribadah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah
tangga kedua mempelai. Amin Ya Rabbal 'Alamin.
Jakarta,
-------2~0-1-
9 144 l H
'--M
Menteri Agama
FACHRUL RAZI
REPUBLIK INDONESIA / RE PUBLIC OF INDONESIA
BUKU NIKA H
MARRIAGE
CERTIFICATE
KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS
AFFAIRS
Kecamatan / District
Kabupaten / Kota /
Regency I Municipality
Provinsi / Province
Perwakilan RI/
Indonesian Embassy
Pas foto Suami / Pas foto Istri /

Husband Wife
Photograph Photograph
2x3 cm
2x 3 cm
SERI/ SERIES: XX
000OOO
BUKU NIKAH
MARRIAGE CERTIFICATE
Nomor/Number: ......... / / / ..
Pada Hari/ On the Day
Tanggal, Bulan, Tahun / : M/AC
Date, Month, Year
Bertepa tan/ Or : H
Waktu/ Time
Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki:
There has been authenticated a covenant of marriage of a
man:
1. Nama/ Full Name
2. Bin/ Son of
3. Tem pat dan tanggal lahir /
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number
5. Kewarganegaraan /
Nationality
6. Agama/ Religion
7. Pekerjaan/ Occupation
8. Alamat / Address
9. Status / marital status
Dengan seorang wanita/ to a woman:
1. Nama/ Full Name
2. Binti/Daughter of
3. Tempat dan tanggal lahir /
Personal Identity
Number
Nationality
6. Agama/ Religion
8. Alamat / Address
Dengan wali nikah / with weddina auardian:
l. Nama/ Full Name
2. Tempat dan tanggal lahir/
4. Kewarganegaraan/
Nationality
5. Agama/Religion
7. Alamat/Address
Sebagai wali nasab/hakim;) as nasab/judge
guardian;) Dengan ...
Dengan mas kawin berupa/ With the dowry in term of:
Tunai/hutang ) cash / indebted)
................................. 20
.
Isi sesuai dengan akta nikah

Contents are pursuans to the marriage certificate
KUA Kecamatan/ KUA District
Perwakilan RI/ Indonesian Embassy
Kepala KUA/ PPN Luar Negeri

KUA manager/Officer of Marriage Registration
Office
NIP.
) Coret yang tidak perlu /Delete as appropriate

SIGAT ...
SIGAT TA' LIQ
Pada hari ini tanggal Saya

. . . . . .. . . . .. . .. . . .. . . ... . . . . . . .. . . . . . .. . .. . . . . ... bin . . . . . .. . . . .. . . .. . . . . .. . . . . .. . .. . . . . .. . . . . berjanji dengan sesungguh
hati bahwa saya akan mempergauli isteri saya bernama
binti
.......................................... dengan baik (mu'asyarah bil ma'ruf) menurut ajaran
Islam.
Kepada isteri saya tersebut saya menyatakan sigat taliq sebagai
berikut: Apabila saya:
1. Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut;
2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan
lamanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya;
atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau
lebih,
dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada
Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri
saya membayar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti) kepada saya, jatuhlah
talak saya satu kepadanya.
Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan
menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional untuk keperluan ibadah sosial.
................ , ··············································
Suami,
CATATAN ...
CATATAN/NOTE
Peru bahan nama

Perjanjian perkawinan
Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
Pencatatan nikah berdasarkan isbat
nikah
5
CATATAN/ NOTE"
Peru bahan nama

nikah
CATATAN/NOTE
Perubahan nama
* Pencatatan nikah berdasarkan isbat nikah
CATATAN/ NOTE
Perubahan nama
Perjanian perkawinan
Pencatatan nikah berdasarkan isbat nikah
DOA ...
DOA SESUDAH AKAD NIKAH
Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan
kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah.
Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang saleh, yang
berbakti kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.
Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia
sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka.
BIR EKTUR,JENDERAL
A, MASYARAKAT ISLAM
,A
LAMPIRAN XVII
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNlKAHAN
FORMULIR KARTU NIKAH
Model KN
r
~
eg
•• l
ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM&
LAMPIRAN XVIII
TENTANG
FORMULIR DUPLIKAT BUKU NIKAH
Model ON
DUPLIKAT BUKU NIKAH

MARRIAGE BOOK DUPLICATE
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
MINISTRY OF RELIGIOUS
AFFAIRS REPUBLIC OF
INDONESIA
NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI
Artinya:
"Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak menyukai mereka
(maka bersabarlah) karena bolehjadi kamu tidak menyukai sesuatu, padahal Allah
menjadikan kebaikan yang banyak padanya." (QS. An-Nissa', 4: 19).
Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian hubungan
antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga yang sakinah
mawaddah warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian perkawinan harus didasari oleh
niat yang suci, kebulatan tekad, restu kedua orang tua, serta do'a dari sahabat dan keluarga
agar dapat hidup bersama dengan rukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana
diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka
perkawinan harus dicatat oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama
kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung tinggi hak
dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling menghormati dan memuliakan.
serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan beribadah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah tangga
kedua mempelai. Amin Ya Rabbal 'Alamin.
Jakarta, 2018
1440 H
Menteri Agama
FACHRUL RAZI
REPUBLIK INDONESIA/ REPUBLIC OF INDONESIA
DUPLIKA T BUKU NT KA H
DUPLICATE OF MARRIAGE
CERTIFICATE
KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS
AFFAIRS
Kecamatan/ District
Kabupaten/Kota/
Regency/ Municipality
Provinsi/ Province
Perwakilan Rl /
Indonesian Embassy
Pasfoto Suami / Pasfoto lstri /

Husband Wife
Photograph Photograph
2x 3 cm 2x3cm
SERI/ SERIES : XX
0000000
1
DUPLIKAT ...
DUPLIKAT BUKU NIKAH
DUPLICATE OF MARRIAGE
CERTIFICATE
Nomor / Number. I I / .• ..
Pada Hari/ On the Day
Tanggal, Bulan, Tahun /
Date, Month, Year : M/ AC
Bertepatan / Or : H
Pukul/ At
Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki:

There has been authenticated a covenant of marriage of a
man:
l. Nama/ Full Name

4. Bin/ Son of
5. Tempat dan tanggal lahir/
5. Kewarganegaraan/
Nationality
6. Agama/ Religion
8. Alamat tempat tinggal /
Address
Uengan seorang wanta/to a woman:
1. Na.ma/ Full Name
2. Bin ti/ Daughter of
3. Tempat dan tanggal lahir /
4. Nomor Induk
Kependudukan
Nationality
6. Agama/ Religion
8. Alamat tempat tinggal/
Address
Dengan wali nikah/with wedding guardian :

1. Nama/ Full Name
2. Tern pat & tanggal lahir/
Place and date of
birth
3. Kewarganegaraan/
Nationality
4. Agama/ Religion
5. Pekerjaan/Occupation
6. Alamat/ Address
Sebagai wali nasab/hakim;) as nasab/judge
guardian;) 2
Tareor
Dengan mas kawin berupa/ with the dowry in term of:
Tunai/hutang) cash/indebted)
Setelah akad nikah, suami membaca dan menandatangani Sighat Taklik (Ya/Tidak*)/ After
the covenant of marriage, husband to read and sign Sighat Taklik ........ (Yes/No )
··········••»••······••»••····· 20 .
Isi sesuai dengan akta nikah

Contents are pursuans to the marriage
certificate
KUA Kecamatan/ KUA District
Perwakilan RI/ Indonesian Embassy
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

KUA manager /Officer of Marriage Registration
Office
NIP.
) Coret yang tidak perlu/ Delete as appropriate
3
SIGAT ...
SIGAT TA'LIQ
Pada hari ini tanggaJ Saya

................................................. bin . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . .. berjanji dengan sesungguh
hati bahwa saya akan mempergauli isteri saya bernama . . . . . . . . .. .. . . ... . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . ..
Bin ti
.......................................... dengan baik (mu'asyarah bil ma'ruf) menurut ajaran
Islam.
Kepada isteri saya tersebut saya menyatakan sigat ta'liq sebagai
berikut:
1. Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-

turut;
2. Tidak member nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan
lamanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya;
atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau
lebih,
dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan
kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut,
kemudian isteri saya membayar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti
kepada saya, jatuhlah talak saya satu kepadanya.
Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan
menyerahkannya kepada Sadan Amil Zakat Nasional setempat untuk keperluan ibadah sosial.
Suami,
ttd
4
CATATAN ...
CATATAN/ NOTE
Perubahan nama
nikah
CATATAN ...
CATATAN/ NOTE
Perubahan nama
nikah
CATATAN] NOTE"
Perubahan nama
6
CATATAN/ NOTE
Perubahan nama
DOA ...
DOA SESUDAH AKAD NIKAH
,] e s, iaJ), a yj
isl l==!3 le U -'J~ ,1
ls
Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh
dengan kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah.
Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang soleh, yang
berbakti kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.
Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia
sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka.
•
J
.·
r
)le
·] 4-:
5All yj
ls
A .
$
4- »
. ii• le
'si l,
l d=3
ENDERAL
MASYARAKAT
ISLAM
-
AMIN 1»
LAMPIRAN XIX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT
ISLAM NOMOR 47 3 TAHUN 2020
TENTANG
FORMULIR AKTA RUJUK
Model Rl
REPUBLIK
INDONESIA
AKTA RUJUK
Nomor : / / / • ..
Pada hari ini .............. ... . .. ............. tanggal ................ ...... .. ...... ........... bu Ian
............................................. Tahun telah dilakukan pencatatan rujuk terhadap
pasangan:
1. N
a
2. N
a
3. N 1. .
a
2 ..
4. A
k
a. Hari/Tanggal : ·Maseru
.................................................................................. Hijriyah
b. Waktu
c. Tempat
5. Nama Petugas yang menghadiri

NIP
Jabatan
Demikian akta rujuk ini di buat untuk diketahui oleh pihak terkait.
Kepala/PPN LN
AKTA RUJUK
Nomor : / / / .
Pada hari m1 tanggal Bulan tahun .

telah dilakukan pencatatan rujuk sebagai berikut:
I. T H
eP M
a
T
II. a
h1 . N ama dan alias
2. Bin
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerj aan
8. Alamat
III. Yang dirujuk
1. N ama dan alias
2. Bin
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerj aan
8. Alamat
IV. Penetapan cerai talak sebelumnya

1. Pengadilan Agama yang
menetapkan
2. Nomor dan tanggal akta cerai
V. Jika rujuk dilakukan dihadapan
Pembantu PPN
1. Nama
2. Alamat
3. Nomor dan tanggal pencatatan
VI. Pencatatan pernikahan sebelumnya

1. KUA Kecamatan
2. Tanggal dan Nomor akta nikah
VII. PPN yang mencatat rujuk

1. Nama
2. Jabatan
VIII. Saksi-saksi
Saksi 1 Saksi II
1.
N 1. N
2. a
U 2. Ua
3. m
W 3. m
W
4. ar
A 4. ar
A
g ga
5. F 5. Pe
6. e
Al k
6. Al
a a
TANDA TANGAN
Yang merujuk Yang dirujuk Saksi 1 Saksi2 Penghulu
ENDERAL
MASY ARA KAT ISLAM(
LAMPIRAN XX
TENTANG
FORMULIR KUTIPAN AKTA RUJUK
Model R2
KUTIPAN AKTA RUJUK

Nomor:....../..../.....1........
1. Telah dilaksanakan rujuk
pada hari
Tanggal : M
········································ H
2. Yang merujuk
a. Nama dan alias
b. Bin
c. Nomor Induk Kependudukan
d. Tempat dan tanggal lahir
e. Kewarganegaraan
f. Agama
g. Pekerjaan
h. Alamat
3. Yang dirujuk
a. Nama dan alias
b. Bin
c. Nomor Induk Kependudukan
d. Tempat dan tanggal lahir
e. Kewarganegaraan
f. Agama
g. Pekeriaan
h. Alamat
4. Penetapan cerai talak sebelumnya
a. Pengadilan Agama yang menetapkan
b. Nomor
c. Tanggalpenetapan
................... , 20 ..
Kepala KUA Kecamatan/PPN
LN
NDERAL
ASYARAKAT ISLAM !
I
LAMPIRAN XX.I
TENTANG
FORMULIR PEMBERITAHUAN RUJUK
Model R3
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN

. KABUPATEN/KOTA
.
Nomor ... 20 ..
Lampiran
Perihal : Pemberitahuan rujuk
Kepada yth,
Panitera Pengadilan Agama
di .
Assalamualaikum wr. wb.

Dengan hormat, diberitahukan bahwa telah dirujuk seorang perempuan yang
bernama yang telah ditalak oleh suaminya yang bernama
.. .. .. .. .. . .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. . .. sesuai dengan akta cerai talak yang dikeluarkan
oleh
Pengadilan Agama .. .. . .. .. . .. .. . .. . .. .. .. . .. .. .. Dengan nomor : .
tanggal 20 ·• yang bersangkutan telah rujuk pada tanggal .
.................... 20 .. dengan nomor Akta Rujuk ...... / ...... / ..... / .......
Demikian, agar menjadi maklum untuk penyerahan Buku Nikah kepada yang
bersangkutan.
.. , 20 ..
''DREKTUR ENDERAL
AN] MASYARAKAT ISLAM!
fl
* \ '\ '-\...-":--tt--.............
i---..r
-
LAMPIRAN XXII
TENTANG
FORMULIR LAPORAN DATA PERISTIWA NIKAH
Model Ll
LAPORAN DATA PERISTIWA NIKAH, RUJUK, DAN ISBAT

KUA KECAMATAN .
BULAN 2019
Nikah Campuran
NO Desa/ Kelurahan Jumlah Kantor Luar laki wanita Jumlah Jumlah
Isbat
/Kecamatan Nikah Kantor Ruijuk
l
2
3
dst
'UR 'ENDERAL
,,,#ANMASYARAKAT ISLAM
A
)
LAMPIRAN XXIII
TENTANG
FORMULIR LAPORAN USIA DAN PENDIDIKAN PENGANTIN
Model L2
LAPORAN USIA PENGANTIN

KUA KECAMATAN .
BULAN 20 ..
Jumlah U sia Pengantin

N Desa/
0 Kelurahan/ Kecamatan Nikah Laki-laki Wanita
-19 19-21 21+ -19 19-21 21+
1
2
3
dst
LAPORAN PENDIDIKAN PENGANTIN KUA

KECAMATAN .
BULAN 20 ..
Desa/ Pendidikan Pengantin

NO Kelurahan/ Jumlah Laki-laki Wanita
Nikah
Kecamatan SD SLTP SLTA s1-S3 SD SLTP SLTA s1-
S3
1
2
3
dst
ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM }
d
LAMPIRAN XXIV
TENTANG
FORMULIR LAPORAN FORMULIR NIKAH
Model L3
LAPORAN FORMULIR NIKAH

KUA KECAMATAN .
BULAN 2019
No M K S N K
a e i o e
1 M s l s
m . t
2 o
M
3 o
M
4 o
M
5 o
M
o
•
- ~UR ENDERAL
are[ (GAN}MASYARAKAT ISLAM %
o \
i
l
---"--:'I I
\ 4 ¢
MR
Jl !.'-
LAMPIRAN XXV
TENTANG
FORMULIR LAPORAN PNBP NIKAH DAN RUJUK
Model L4
LAPORAN PNBP NIKAH DAN RUJUK KUA

KECAMATAN ..
BULAN 2018
No De T J T
Penyetor
sa/ aS uS aN
1 K e e i
2
3
dst
Kepala KUA Kecamatan/ PPN LN
DIREKTUR!JENDERAL
(BIMBINGA, MASYARA KAT ISLAM
t
" 'I:'-
\ 1
9,\
•
"S_K, AMARUIDIN AMIN»,
LAMPIRAN XXVI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT [SLAM
NO MOR 47 3 TAHUN 2020
TENTANG
FORMULIR BIMBINGAN PERNIKAHAN
Model LS
LAPORAN BIMBINGAN PERNIK.AHAN KUA

KECAMATAN ..
BULAN 2019
NO Nama Lengkap Alamat NIK No. Telp/HP Email

Suami:
1 Istri
Suami:
2
Istri
Suami:
dst
Istri
ENDERAL
MASY ARAK.A T ISLAM {
/'1
LAMPIRAN xxvn
TENTANG
FORMULIR BIMBINGAN PERNIKAHAN
Model LS
LAPORAN BIMBINGAN PERNIKAHAN

KUA KECAMATAN ..
BULAN 2019
Memiliki sertifikat Suscatin

No D J Ni
Laki-laki wanita
e u ka
1
2
3
ds
t
4$p NDERAL
m.
,,1MB MASYARAKAT ISLAM

%
'"'i.: ..
ff
o
- AMIN

473 Tahun 2020

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

473 Tahun 2020

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KEPUTVSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 47 3 TAHUN 2020

DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM,

!enimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Menteri Agama Nomor

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT

Ditetapkan di Jakarta 1 Juli 2020

III. PENCATATAN PERJANJIAN PERKAWINAN

VI. FORMAT PEMERIKSAAN WALI

VII. FORMAT TAUKIL WALI

VIII. FORMAT FORMULIR PENCATATAN

IX. FORMAT LAPORAN

FORMULIR BENTUK DAN SPESIFIKASI KARTU NIKAH

Minitext Morphing + Screen

FORMULIR SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI

SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI PERNIKAHAN LUAR NEGERI

Kepala KUA Kecamatan menerangkan telah mendaftarkan

FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

KOP KUA KECAMATAN/KBRI/KJRI

Pada hari ini tanggal .... bulan tahun dua ribu .

Calon pengantin wanita Yang Memeriksa

FORMAT TAUKIL WALI

IKRAR BERWAKIL WALi

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Perihal : Permohonan pencatatan isbat ..................... 20 ...

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Calon Suami Calon Istri

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

B. 1. Nama lengkap dan alias

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/ pengampu

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Telah meninggal dunia pada tanggal

FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

KANTOR URUSAN AGAMA

Demikian agar menjadi maklumi.

FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

Pada hari ini . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . bulan

5. Nama Petugas Pemeriksa

l. Rencana pelaksanaan akad nikah : Masehi

2. Tempat dan tanggal lahir

9. Orang tua / Ayah kandung

10. Orang tua / lbu kandung

11. Status pernikahan . Ue)aka/ duda/beristri)

3). tanggal ......

Ill. CALON ISTRI

9. Orang tua / Ayah kandung

c. Bukti janda berupa

IV. Wali ...