Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13061201 - TIKUNG

No Kunjungan: 130612010823P000714

Nomor Rekam Medis : 22829 Tanggal Lahir : 01/04/1982

Nomor Kartu Peserta : 0000757852097 Umur : 41 tahun 4 bulan 14 hari

NIK : 3524234404820002 Tanggal Pelayanan : 15/08/2023

Nama : SITI AMINAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN PILANGANOM RT

Nomor HP : 085331766743

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SITI AMINAH

No telp yang dapat dihubungi:

17/08/2023 21:38:36