PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU BADAK
Jln. Lintas Timur Km 112 Desa Rantau Badak Lamo Kec. Muara Papalik
Telp. 08117422251 email.pkmrantaubadak@gmail.com Kode Pos 36544
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS RANTAU BADAK
DENGAN
RSUD SURYAH KHAIRUDDIN
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : 440/ /PKM-RB/2023

Nomor :

Pada Tanggal Agustus 2023, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dr. A. Surya Dharma GT, MKM Kepala Puskesmas Rantau Badak yang
berkedudukan di Jalan Lintas Timur KM.112 Desa Rantau Badak Lamo,
Kecamatan Muara Papalik, Kabupaten Tanjung Jabung Barat, Jambi. Dalam hal
ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas Rantau Badak dalam jabatannya
tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Dr. Arwin Agus Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Suryah Khairuddin, yang
berkedudukan dan berkantor di Jln. Lintas Timur Kecamatan Merlung Kabupaten
Tanjung Jabung Barat, Jambi. Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur Rumah
Sakit Suryah Khairuddin dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut : “PIHAK”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
( selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Perneriksaan Kesehatan atau Pemeriksaan adalah pemeriksaan laboratorium
dan/atau pemeriksaan penunjang Iain yang dilakukan Oleh PIHAK PERTAMA
terhadap Pasien.
2. Pemeriksaan Rujukan adalah Perneriksaan terhadap Pasien yang dirujuk Oleh
PIHAK PERTAMA kepada rekanan PIHAK PERTAMA atau sarana pelayanan
kesehatan Iain.
3. Pasien adalah seluruh pasien yang datang berobat di Puskesmas Rantau
Badak yang setelah mendapat persetujuan Oleh Pejabat yang ditunjuk Oleh
PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan pada
Laboratorium PIHAK KEDUA .
4. Surat Pengantar adalah Surat persetujuan asli yang dikeluarkan Oleh PIHAK
PERTAMA Yang diotorisasi oleh pejabat PIHAK PERTAMA yang sah dan
berwenang dan berstempel perusahaan/instansi PIHAK PERTAMA dalam hal
ini Pejabat/Penanggung jawab pada Instalasi Laboratorium PIHAK PERTAMA
 untuk digunakan I (satu) orang Pasien guna mendapatkan I (satu) kali
pelayanan Pemeriksaan atas biaya PIHAK KEDUA.
5. ID adalah kartu indentitas (KTP/SIWPasport) yang menunjukkan bahwa Pasien
adalah pihak Yang ditunjuk Oleh PIHAK PERTAMA yang berhak mendapatkan
Pemeriksaan atas biaya PIHAK KEDUA.
6. Penanggung Jawab adalah karyawan/pejabat dari PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA yang ditunjuk Oleh masing-masing pihak untuk bertugas
sebagai penanggung jawab berdasarkan Perjanjian ini.

7. Force Majeure adalah peperangan, huru-hara, unjuk rasa massal,

pernberontakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemi, bencana alam
seperti banjir, gempa bumi dan hal-hal Iain di luar kemauan dan kemampuan
Para Pihak untuk mengendalikannya

8. Penilaian Kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan
dan diterima dalam proses pelayanan pemeriksaan laboratorium oleh PARA
PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan tujuan memperbaiki mutu
pelayanan PARA PIHAK.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan pemeriksaan
laboratorium bagi pasien untuk meningkatkan pelayanan bagi Masyarakat khususnya
yang memerlukan pemeriksaan yang lebih lengkap.Dengan terselenggaranya
Kerjasama pemeriksaan ini, maka fungsi laboratorium Puskesmas Rantau Badak dapat
lebih efisien dan diandalkan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan pemeriksaan laboratorium
bagi pasien PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK
KEDUA.

PASAL 4
PEMERIKSAAN DAN HASIL PEMERIKSAAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan tenaga yang professional

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan sampling specimen
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan
yang diminta

4. PIHAK KEDUA memberikan Hasil Pemeriksaan dibuat dalam bentuk salinan

tertutup dengan format sesuai dengan format baku yang berlaku di tempat
PIHAK PERTAMA dan akan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA
5. Dalam keadaan mendesak dan/atau atas permintaan PIHAK PERTAMA, PIHAK
KEDUA dapat mengeluarkan Hasil Pemeriksaan melalui e-mail atau faksimili.
PIHAK PERTAMA menjamin bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien hanya akan
diterima oleh pejabat PIHAK PERTAMA yang berwenang atau kepada Pasien
atas permintaan Pasien, dan akan memperlakukan Hasil Pemeriksaan tersebut
secara rahasia.
6. PIHAK KEDUA mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien merupakan rekam
medis yang bersifat rahasia, dan dengan ini PIHAK KEDUA menjamin PIHAK
 PERTAMA bahwa Pasien, dengan pemberitahuan melalui PIHAK KEDUA, telah
menyetujui akan diungkapkannya rekam medis Pasien oleh PIHAK PERTAMA;
kepada dan atas permintaan PIHAK KEDUA.
7. PIHAK KEDUA mengetahui bahwa berdasarkan Undang-Undang Kesehatan
Serta peraturan pelaksanaannya, Pasien berhak untuk menerima salinan
dan/atau mengetahui Hasil Pemeriksaan atas dirinya. Dalam hal PIHAK KEDUA
tidak memperkenankan PIHAK PERTAMA untuk mengungkapkan Hasil
Pemeriksaan langsung kepada Pasien, PIHAK KEDUA menjamin bahwa PIHAK
PERTAMA dapat merujuk hal ini kepada PIHAK KEDUA
8. PIHAK KEDUA dengan ini mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan yang sah
hanyalah rekam medis yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA dalam bentuk
hardcopy dan tertutup, PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab kepada
siapapun atas Hasil Pemeriksaan melalui faksimili, e-mail dan/atau rekapitulasi
hasil kecuali kepada PIHAK KEDUA.
9. Para Pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, tidak terbatas pada data,
identitas dan hasil pemeriksaan Pasien yang diberikan selama masa berlakunya
Perjanjian ini harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh
diperdagangkan, dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun
dengan cara apapun, termasuk di dalamnya membuat fotokopi atau reproduksi,
tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak yang memberikan. Pihak
yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi
kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut melindungi
hal-hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia.

Pasal 5
Pernyataan Jaminan

1. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin bahwa PIHAK KEDUA telah memiliki
seluruh perizinan yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan operasionalnya
dan perizinan tersebut dinyatakan masih berlaku.

2. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin bahwa PIHAK KEDUA telah memiliki
seluruh perizinan yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan operasionalnya
dan perizinan tersebut dinyatakan masih berlaku.

3. Apabila ternyata PIHAK KEDUA melanggar ketentuan pada ayat (I) Pasal ini,
maka PIHAK KEDUA dengan ini membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala
resiko maupun tuntutan dari Pihak Ketiga, yang terjadi akibat kesalahan yang
dilakukan Oleh PIHAK KEDUA.

4. PIHAK KEDUA dengan ini mengetahui bahwa Pasien berhak untuk mengetahui
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya, karenanya dalam
melaksanakan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA menjamin adanya persetujuan
tertulis (informed consent) yang diperlukan dari Pasien sehubungan dengan
pemeriksaan HIV/NAPZA.

5. PIHAK KEDUA selaku pengguna jasa PIHAK PERTAMA menjamin akan tunduk
pada ketentuan-ketentuan Undang-Undang Nomor 36 Nomor 2009 tentang
Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2013 tentang penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang baik termasuk tetapi
tidak terbatas pada Pasal 8 mengenai keharusan memperoleh permintaan
tertulis terlebih dahulu dari dokter/bidan/dokter gigi sebelum melakukan
permintaan pemeriksaan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA, Peraturan
 Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/MENKES/PER/lII/2008 tentang Rekam Medis, Standar Operasional
Prosedur yang berlaku dan peraturan perundang-undangan Iainnya yang terkait
beserta segala perubahan dan peraturan pelaksanaannya.

PASAL 6
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 1 (satu) tahun
dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan memaksa (Force Majeure) tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kerja sama ini. Dalam hal terjadi force majeur, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajiban tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena
force majeur wajib memberitahukan adanya pristiwa Force Majeur tersebut kepada
PIHAK lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak awal terjadinya
pristiwa force majeur, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya pristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeur wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam kerja sama ini segera setelah peristiwa force majeur
berakhir.
Apabila peristiwa force majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka waktu 30 hari (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kerja sama ini.
Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeur bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain.

PASAL 8
ADDENDUM
Apabila dalam melaksanakan perjanjian kerja sama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian kerja sama ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 9
PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian
mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau
keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas
persetujuan tertulis dari PARA PIHAK
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua ) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR KEPALA UPTD
RSUD SURYAH KHAIRUDDIN PUSKESMAS RANTAU BADAK

Dr. Arwin Agus Dr. A. Surya Dharma GT, MKM

NIP.19730818 200804 1 001 NIP.19750801 200501 1 008