PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

KORWILCAMBIDIK MAJALAYA
SDN PASIRJENGKOL IV
Alamat: Dusun V RT 022 RW 009 Desa Pasirjengkol Kecamatan Majalaya Karawang

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: .421.2/031/SD/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN Pasirjengkol IV, Desa .Pasirjengkol
Kecamatan Majalaya Kabupaten Karawang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : GANIA ALIJASALWA

Tempat, tanggal lahir : KARAWANG, 28/09/2014
NISN / NIS : 3144855131 / 222302028
Kelas saat ini : III(Tiga)
Jenis Kelamin : PEREMPUA
Alamat : DUSUN PASIRJENGKOL II RT. 022 RW. 009
DESA PASIRJRNGKOL KEC. MAJALAYA
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : ADE SUHENDI
Alamat : MEKARJAYA, KEL. ADIARSA TIMUR

Untuk pindah sekolah ke SDN MARGASARI II dengan alasan IKUT ORANG TUA
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.
Karawang, 11 Agustus 2023
Kepala Sekolah

IIS RAHMAWATI, S.Pd.SD

NIP 19710710 200604 2 018
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ...................................................... di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian
harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
..............................................................
Kepala Sekola

....................................................
NIP.