No.

RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Tanggal Masuk Rumah Sakit :

Jam Masuk Rumah Sakit :
Diagnosis :
Indikasi Rawat Inap :
□ RPDP □ PERINATOLOGI
□ RPDW □ R.ANAK
□ KELAS I □ KEBIDANAN
Ruang Rawat □ KELAS I □ THT/MATA
□ R.BEDAH □ RITN
□ R.JANTUNG □ R.SYARAF
□ NICU □ ICU
DPJP Utama :
NAMA DPJP TANGGAL PENETAPAN
DPJP UTAMA :
DPJP Kedua dst
DPJP 2:
(Jika Rawat Bersama
DPJP 3:
DPJP 4:
□ PREVENTIF
Skrining Kebutuhan □ PALIATIF
□ KURATIF
Pelayanan Rawat Inap: □ REHABILITATI
□ INTENSIF

MPP 1: MPP 2:

Redelong,……………………………/2023
Dokter Poliklinik/Dokter Jaga IGD

(……..………………………………………)