PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA

Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : FARISSA NURUSSA’ADAH

NIK : 3278045802990003

Tanggal lahir : TASIKMALAYA, 04-02-2001

Alamat : PAMIJAHAN 002/002 KEL SUKARINDIK KEC

BUNGURSARI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Nomor HP : 082115184850

Pekerjaan : MAHASISWA

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 25 MARET 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, MM.Kes

NIP. 19800607 201408 1 001
dr. Wulan Tika Nur’aini
SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Masitoh

NIK : 3278095010560001

Tanggal lahir : Tasikmalaya, 10-10-1956

Alamat : Kp. Gunung Tujuh Rt.001 Rw.008 Kel. Sukaeindik Kec.

Bungursari Kota. Tasikmalaya

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 085742690264

Pekerjaan : Guru

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20 Juli 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, MM.Kes

NIP. 19800607 201408 1 001
dr. Wulan Tika Nur’aini
SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 445.4 / /PKM-SKL/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Tasya Efrilia Widjaya

NIK : 3201075106020004

Tanggal lahir : Bekasi, 11-06-2022

Alamat : Perum Sukarindi blok b 24 rt 006/007 Sukarindik,

Bungursari Kota Tasikmalaya

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 0851569229442

Pekerjaan : Pelajar

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya,17 FEBUARI 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, MM.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : R. Reza El Akbar, S.Si.,M.T., M.Kom

NIK : 3278082607830001

Tanggal lahir : TASIKMALAYA, 26-07-1983

Alamat : Perum Grand Sukarindik Blok B-13 Rt 001/008

Sukarindik, Bungursari

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor HP : 0811212202

Pekerjaan : Dosen

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 15 Febuari 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, MM.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : M. Agil Thariq Firdaus

NIK : 32780914090300002

Tanggal lahir : TASIKMALAYA, 14-09-2003

Alamat : Cijolang Rt 003 Rw010 Kel. Sukarindik Kec. Bungursari

Kota. Tasikmalaya

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor HP : 085315029123

Pekerjaan : Pelajar

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 17 Febuari 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, MM.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMMAD SHAKA AZMY

NIK : 3278092709180009

Tanggal lahir : TASIKMALAYA, 13-09-2021

Alamat : Perum Situsari Indah Blok 07 rt 003 rw 007 Kelurahan

Sukalaksana Kecamatan Bungursari

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor HP : 085263417161

Pekerjaan :-

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 17 Febuari 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, MM.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Gilang Pertiwi A.Md. Kep

NIK : 3278016411900002

Tanggal lahir : TASIKMALAYA, 24-11-1990

Alamat : Perum Situsari Indah Blok 07 rt 003 rw 007 Kelurahan

Sukalaksana Kecamatan Bungursari

Jenis Kelamin : Permpuan

Nomor HP : 085263417161

Pekerjaan : Perawat

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 17 Febuari 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, MM.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM