HalamanCover

KEPUTUSANMENTERIKESEHATANREPUBLI
KINDONESIA
NOMORHK.01.07/MENKES/165/2023
TENTANG
STANDARAKREDITASI
PUSATKESEHATANMASYARAKAT

BAB IV
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
(PPN)
 DAFTARISI

Halaman Cover
DAFTAR ISI............................................................................................................................................................ i
BAB IVPROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)..................................................................................1
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.......................................................................1
a. Kriteria 4.1.1 1
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi..............................9
a. Kriteria 4.2.1 9
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.............................................................21
a. Kriteria 4.3.1 21
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis..................................................................26
a. Kriteria 4.4.1 26
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.............................32
a. Kriteria 4.5.1 32

i
GS - 2023
 BAB IV
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP
sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention).

Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan
dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.1.1

Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau,

dandievaluasidenganmelibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan
masyarakat.
1) PokokPikiran:
a) Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau,
dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan
pemberdayaan masyarakat.
b) Upayapencegahandanpenurunan stunting tidak
dapatdilakukanolehsektorkesehatansaja,tetapi perlu dilakukan pemberdayaan
lintas sektor dan masyarakat melalui perbaikan pola makan,polaasuh, dan
sanitasi serta akses terhadap air bersih.
c) Upaya pencegahan dan penurunan stunting dilakukan terintegrasi lintas
program, antara lain, dalam pelayanan pemeriksaan kehamilan,
imunisasi,kegiatan promosi, dan konseling (menyusui dan gizi), pemberian
suplemen, dan kegiatan internvesi lainnya.
d) Integrasi lintas sektor dalam upaya pencegahan dan penurunan stunting,
antara lain, dilakukan melalui advokasi dan sosialisasi kepada tokoh
masyarakat, keluarga, masyarakat, serta sasaran program dan intervensi
lainnya.
e) Dalampencegahandanpenurunanstunting, dilakukan upaya promotif dan
preventif untuk meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi sensitif
(lintas sektor) dan intervensi gizi spesifik (lintas program) sesuai dengan
pedoman yang berlaku.
f) Intervensi gizi sensitif antara lain, meliputi
(1) perlindungan sosial;
(2) penguatan pertanian;
(3) perbaikan air dan sanitasi lingkungan;
(4) keluarga berencana;
(5) perkembangan anak usia dini;
(6) kesehatan mental ibu;

i
GS - 2023
 (7) perlindungan anak; dan
(8) pendidikan dalam kelas.
(9) Intervensi gizi spesifik meliputi
(10) pemberiantablettambahdarah(TTD)pada remaja puteri;
(11) pemberian tablet tambah darah (TTD) pada ibu hamil;
(12) pemberian makanan tambahan pada ibu hamil kurang energi kronik
(KEK);
(13) promosi/konseling pemberian makanan bayi dan anak
(IMD,ASIeksklusif,danmakanan pendamping ASI yang tepat);
(14) pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita;
(15) tata laksana balita gizi buruk;
(16) pemberian vitamin A bayi dan balita;
(17) pemberian tambahan asupan gizi untuk balita gizi kurang;
(18) penganekaragaman makanan;
(19) suplementasi/fortifikasi gizi mikro;
(20) manajemen dan pencegahan penyakit;
(21) intervensi gizi dalam kedaruratan; dan
(22) kampanye asupan protein hewani pada ibu hamil, ASI eksklusif; dan
MPASI kepada bayi dan balita.
g) Bentuk intervensi sensitif dan spesifik dalam perjalanannya akan mengikuti
perkembangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
h) Penetapanindikatorkinerjastuntingterintegrasi dengan penetapan indikator
kinerja Puskesmas.
i) Pencegahan dan penurunan stunting harus dapat menjamin terlaksananya
pencatatan dan pelaporan yang akurat dan sesuaiprosedurterutama
pengukuran panjang atau tinggi badan menurut umur (PB/U - TB/U) dan
perkembangan balita.
j) Pencatatan dan pelaporan pelayanan pencegahan dan penurunan stunting,
baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat,
tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur. Pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dan/ataupihaklainnyamengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara
tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan
seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum
lainnya.
k) Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah
ditetapkan dan disertai dengan analisis capaian. Analisis capaian indikator
dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman dan panduan
yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang
terdapat di dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.

i
GS - 2023
 l) Rencana programpencegahandanpenurunan stunting disusun dengan
mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis
masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas dengan pelibatan lintas program
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP,
laboratorium, dan kefarmasian.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.1.1
1. Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting R SK Indikator 1 TL
dalam rangka mendukung program pencegahan kinerja dan 0 T
dan penurunan, yang disertai capaian dan target terkait 5 S
analisisnya pencegahan dan
0 T
penurunan
T
stunting yang
merupakan
bagian dari
indikator kinerja
pelayanan UKM
di bab II

D Bukti pencapaian
indikator
stunting yang
disertai dengan
analisisnya

W Kepala
Puskesmas, Pj
UKM,
Koordinator Gizi
dan pelaksana
 Penggalian
informasi
terkait
penetapan
indikator,
pencapaian
dan
analisanya

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.1.1
2. Ditetapkanprogrampencegahandanpenurunanstunti R 1. RUK dan RPK 1 TL
ng terkait 0 T
dengan 5 S
kegiatan
0 T
pencegahan
T
dan
penanggulan
gan stunting
yang
terintegrasi
dengan RUK
dan RPK
pelayanan
UKM Gizi
2. RPK Bulanan
kegiatan
pencegahan
dan
penanggulan
gan stunting
3. KAK terkait
dengan
kegiatan
pencegahan
dan
penanggulan
gan stunting

W Kepala
Puskesmas, Pj
UKM,
Koordinator Gizi
dan pelaksana
 Penggalian
informasi
terkait proses
penetapan
program
pencegahan
dan
penurunan
stunting

3. Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan R 1. SK tentang 1 TL

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk media 0 T
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan komunikasi 5 S
rencana yang disusun bersama lintas program dan dan
T

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.1.1
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan koordinasi di 0 T
kerangka acuan yang telah ditetapkan Puskesmas
(lihat bab I)
2. SOP
komunikasi
dan
koordinasi di
Puskesmas
(lihat bab II)

D 1. Bukti
koordinasi
kegiatan
pencegahan
dan
penurunan
stunting
sesuai
dengan
regulasi yang
ditetapkan di
Puskesmas.
2. Bukti hasil
pelaksanaan
kegiatan
sesuai
dengan RPK
dan RPKB,
dan mengacu
pada SK, SOP
dan KAK yang
ditetapkan.
(lihat
dokumen
regulasi pada
EP b)

W Kepala
Puskesmas, Pj
UKM,
Koordinator Gizi
dan lintas sektor:
 Penggalian
informasi
terkait
koordinasi
dan

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.1.1
pelaksanaan
kegiatan
pencegahan
& penurunan
stunting
sesuai
dengan yang
direncanakan

4. Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan D 1. Jadwal 1 TL

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk pemantauan 0 T
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan dan evaluasi 5 S
rencana yang disusun bersama lintas program dan 2. Hasil
0 T
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan pemantauan
T
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). dan evaluasi
sesuai
dengan
jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut
dari
pelaksanaan
pemantauan
dan evaluasi

W Kepala
Puskesmas, Pj
UKM,
Koordinator Gizi:
 Penggalian
informasi
terkait
kegiatan
pemantauan
dan evaluasi
beserta
tindaklanjutn
ya

5. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut R 1. SK tentang 1 TL

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan Pencatatan 0 T
penurunan stunting dan 5 S
Pelaporan
0 T
2. SOP
T
pencatatan
dan
pelaporan
Catatan:

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.1.1
SK dan SOP
pencatatan
dan
pelaporan
lihat di bab I

D 1. Bukti
pencatatan
kasus
stunting di
Puskesmas
2. Bukti
pelaporan
kasus
stunting
kepada
Kepala
Puskesmas
sesuai
mekanisme
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti
pelaporan
kasus
stunting di
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
sesuai
dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti
regulasi saat
ini, jika ada
sistem
pelaporan
elektonik
yang
ditetapkan
oleh
Kemenkes
maka

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.1.1
pastikan
Puskesmas
sudah
melaksanaka
n.

W Kepala
Puskesmas, Pj
UKM,
Koordinator Gizi,
Dinas Kesehatan:
 Penggalian
informasi
terkait
dengan
pencatatan
dan
pelaporan
kepada
Kepala
Puskesmas,
Dinas
Kesehatan
Daerah
Kab/Kota

i
GS - 2023
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan
dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta,
terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif
dan preventif.

Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan

persalinan, pelayanan kesehatan masasesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan
bayi baru lahir besertapemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1

Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu

bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir.
1) Pokok Pikiran:
a) Pelayanankesehatanibuhamiladalahsetiap kegiatan dan/atau serangkaian
kegiatanyang dilakukan sejak terjadinya masa konsepsi hingga melahirkan.
b) Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah melahirkan,
dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar dalam pedoman yang
berlaku.
c) Upaya pelayanan kesehatan pada ibu hamil dilaksanakan secara terintegrasi
denganlintas program dalam rangka penurunan stunting.
d) Pelayanan pada masa kehamilan meliputi pelayanan sesuai dengan standar
kuantitas dan standar kualitas.
(1) Standar kuantitas adalah kunjunganminimal enam kali selama periode
kehamilan (K6) dengan ketentuan:
(a) satu kali pada trimester pertama.
(b) dua kali pada trimester kedua.
(c) tiga kali pada trimester ketiga
(2) Standar Kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T yang
meliputi:
(a) pengukuran berat badan dan tinggi badan;
(b) pengukuran tekanan darah;
(c) pengukuran lingkar lengan atas (lila);
(d) pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri);
(e) penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ);
(f) pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi;
(g) pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet;
(h) tes laboratorium;
(i) tata laksana/penanganan kasus; dan
(j) temu wicara (konseling)

i
GS - 2023
 e) Penetapanindikatorkinerjastuntingterintegrasi dengan penetapan indikator
kinerja Puskesmas.
f) Pelayanan kesehatan ibu bersalin yang selanjutnya disebut persalinan adalah
setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan kepada ibu
sejak dimulainya persalinan hingga 6 jam sesudah melahirkan
g) Adapun Pelayanan pada masa persalinansesuai standar meliputi
(1) persalinan normal.
(2) persalinan dengan komplikasi
h) Standar persalinan normal adalah Asuhan Persalinan Normal (APN) sesuai
standar, yaitu
(1) dilakukan di fasilitas kesehatan.
(2) tenaga penolong minimal 3 orang, terdiri dari:
(a) dokter, bidan dan perawat; atau
(b) dokter dan 2 (dua) orang bidan.
i) Standar persalinan dengan komplikasi mengacu pada Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Ibu di FKTP dan FKRTL.
j) Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan adalah setiap kegiatan
dan/atau serangkaian yang dilakukan ditujukan kepada ibu selama nifas (6
jam sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
k) Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dilakukan minimal empat kali,
yaitu sebagai berikut.
(1) Pelayanan pertama dilakukan pada waktu 6 - 48 jam setelah persalinan
(2) Pelayanan kedua dilakukan pada waktu 3-7 hari setelah persalinan
(3) Pelayanan ketiga dilakukan pada waktu 8- 28 hari setelah persalinan
(4) Pelayanan keempat dilakukan pada waktu 29- 42 hari setelah persalinan.
Pelayanandilakukandenganruanglingkupyang meliputi
1. pemeriksaandantatalaksanamenggunakan algoritme tata laksana
masa nipas;
2. identifikasi risiko dan komplikasi;
3. penanganan risiko dan komplikasi;
4. konseling; dan
5. pencatatan pada buku kesehatan ibu dan anak, kohort ibu dan kartu
ibu/rekam medis;
l) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan kesehatan
neonatal esensial sesuai dengan standar. Pelayanan kesehatan neonatal
esensial dilakukan ketika bayi berumur 0—28 hari.
m) Pelayanan bayi baru lahir meliputi pelayanan sesuai dengan standar kuantitas
dan standar kualitas.
(1) Pelayanan standar kuantitas adalah kunjungan minimal tiga kali selama
periode neonatal dengan ketentuan sebagai berikut:
(a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6-48 jam
(b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3-7 hari
(c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8-28 hari

i
GS - 2023
 (2) Standar kualitas yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
(a) Pelayanan Neonatal Esensial Saat Lahir (0—6 jam).
Perawatanneonatalesensialsaatlahir meliputi:
1. perawatan neontarus pada 30 detik pertama;
2. penjagaan bayi tetap hangat;
3. pemotongan dan perawatan tali pusat;
4. inisiasi menyusu dini (IMD);
5. pemberian identitas;
6. injeksi vitamin K1;
7. pemberian salep/tetes mata antibiotik;
8. pemeriksaan fisik bayi baru lahir;
9. penentuan usia gestasi;
10.pemberian imunisasi (injeksi vaksin hepatitis B0);
11.pemantauan tanda bahaya; dan
12.perujukan pada kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi
stabil dengan tepat waktu ke fasilitas kesehatan yang lebih
mampu.
(b) Pelayanan Neonatal Esensial Setelah Lahir (6 jam - 28 hari).
Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi:
1. penjagaan bayi tetap hangat;
2. konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif;
3. pemeriksaankesehatandengan menggunakan standar manajemen
terpadu balita sakit (MTBS) dan buku KIA;
4. pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas kesehatan
atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1;
5. imunisasi hepatitis B injeksi untuk bayi usia kurang dari 24 jam
yang lahir tidak ditolong oleh tenaga kesehatan;
6. perawatan dengan metode kanguru bagi bayi berat lahir rendah
(BBLR); dan
7. penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi.
n) Puskesmas yang memberikan pelayanan persalinan harus melakukan
pelayanandanpenyediaanalat, obat, dan prasarana pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir, termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal sesuai
dengan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
o) Untuk menjamin kesuksesan pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi, dilakukan upaya promotif dan
preventif dengan pelibatan lintas program dan lintassektorserta
denganpemberdayaanmasyarakat.Bentuk keterlibatan dalam kegiatan ini bisa
berupa terbentuknya koordinasi dalam tim yang bertujuan untuk
menurunkan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di tingkat
kecamatan, yaitu dengan adanya program Desa Siaga dengan pendekatan

i
GS - 2023
 program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K), Suami
Siaga, dan kegiatan pemberdayaan lainnya.
p) Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah
ditetapkan dan dilakukan analisis capaian. Analisis capaian indikator
dilakukan dengan metode analisis sesuaidenganpedoman/panduan yang
berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di
dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.
q) Pencatatan dan pelaporan terhadap pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu
bersalin, ibu pada masa sesudah melahirkan, bayi baru lahir, danbayi
dilakukan secara manual ataupun elektronik dengan lengkap, akurat, tepat
waktu, dan sesuai dengan prosedur yang meliputi cakupan program
kesehatan keluarga, pencatatan kohort, pelaporan kematian ibu, bayi lahir
mati dan kematian neonatal, kematian bayi pascalahir (post-natal), serta
pengisian dan pemanfaatan buku KIA. Pelaporan kepada kepala
puskesmasdandinaskesehatandaerah kabupaten/kota
dan/ataupihaklainnyamengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara
tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan
seperti lokakarya minibulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum
lainnya.
r) Rencana program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif
berdasarkanhasil analisis masalah kematian ibu dan kematian bayi di wilayah
kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.2.1
1. Ditetapkannyaindikatordantargetkinerjadala R SK indikator kinerja 10 TL
m rangka penurunan jumlah kematian ibu D pelayanan ibu dan bayi 5 TS
dan jumlah kematian bayi yangdisertai yang merupakan
W 0 TT
capaian dan analisisnya bagian dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di bab
II
Bukti pencapaian
indikator kinerja dalam
rangka penurunan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi yang disertai
analisisnya.
Pj UKM, Koordinator

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.2.1
dan pelaksanan
pelayanan kesehatan
ibu dan bayi:
Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya

2. Ditetapkan program penurunan jumlah R 1. RUK dan RPK 10 TL

kematian ibu dan jumlah kematian bayi terkait dengan 5 TS
kegiatan program
0 TT
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan
Anak
2. RPK Bulanan
program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi
3. KAK terkait
program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi

W Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi:
 Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi.

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.2.1
3. Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan R 1. SOP ketersediaan 10 TL
prasarana pendukung pelayanan kesehatan obat, bahan habis 5 TS
ibu dan bayibaru lahir termasuk standar pakai dan
0 TT
alatkegawatdaruratan maternal dan neonatal prasarana
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai pendukung
dengan prosedur pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal

D Bukti pengelolaan alat,

obat, bahan habis
pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi
baru lahir, termasuk
alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal

O Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan
alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk
standar
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal,
W sesuai dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada di
Puskesmas

Pj UKP, Pj Pelayanan
ibu dan bayi
Penggalian informasi
terkait ketersediaan
alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk
standar

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.2.1
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal

4. Dilakukan pelayanan kesehatan R 1. SK Puskesmas 10 TL

padamasahamil, masa persalinan, masa PONED (jika 5 TS
sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir Puskesmas
0 TT
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan sebagai
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf Puskesmas
pada saat pertolongan persalinan dan upaya PONED)
stabilisasi prarujukan padakasuskomplikasi, 2. SOP pelayanan
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu ANC
PONED, sesuai dengan kebijakan, 3. SOP pelayanan
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka persalinan
acuan yang telahditetapkan 4. SOP pelayanan
sesudah
melahirkan
5. SOP pelayanan
bayi baru lahir
6. SOP Pengisian
Partograf
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)

D Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian
pelayanan ANC,
2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah
melahirkan,
4. Pelayanan bayi
baru lahir,
5. Pengisian
partograf, dan
6. Bukti stabilisasi
prarujukan pada
kasus komplikasi

W Dokter, Bidan, Perawat

dan/atau tim poned
 Penggalian
informasi tentang
pelayanan
kesehatan pada
masa hamil, masa
persalinan, masa

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.2.1
sesudah
melahirkan, dan
pada bayi baru lahir
sesuai dengan
prosedur yang
ditetapkan;
ditetapkan
kewajiban
penggunaan
partograf pada saat
pertolongan
persalinan dan
upaya stabilisasi
prarujukan pada
kasus komplikasi,
Penggalian
informasi tentang
pelayanan
kesehatan pada
masa hamil, masa
persalinan, masa
sesudah
melahirkan, dan
pada bayi baru lahir
sesuai dengan
prosedur yang
ditetapkan;
ditetapkan
kewajiban
penggunaan
partograf pada saat
pertolongan
persalinan dan
upaya stabilisasi
prarujukan pada
kasus
komplikasi,termasu
k pelaksanaan
pelayanan PONED

5. Dikoordinasikan dan dilaksanakan program R 1. SK tentang media 10 TL

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah komunikasi dan 5 TS
kematian bayi sesuai dengan koordinasi di
0 TT
regulasidanrencanakegiatan yang disusun Puskesmas. (lihat
bersama lintas program dan lintas sektor bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.2.1
(lihat bab II)

D 1. Bukti koordinasi
pelaksanaan
program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi.
2. Bukti hasil
pelaksanaan
kegiatan sesuai
dengan RPK dan
RPKB, serta
mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

W Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
 Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan
kegiatan penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
sesuai dengan yang
direncanakan

6. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak D 1. Jadwal 10 TL

lanjut terhadap pelaksanaan program pemantauan dan 5 TS
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah evaluasi
0 TT
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan 2. Hasil pemantauan
pada masa hamil, persalinan dan pada bayi dan evaluasi sesuai
baru lahir di Puskesmas (D, W). dengan jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

W Kepala Puskesmas, Pj

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.2.1
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
 Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya

7. Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan R 1. SK tentang 10 TL

pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pencatatan dan 5 TS
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Pelaporan
0 TT
sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pencatatan
ditetapkan dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I

D 1. Bukti pencatatan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi di
Puskesmas
2. Bukti pelaporan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan
pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.2.1
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan
pelaporan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi misal melalui
melalui aplikasi
MPDN dan
pelayanan ANC
melalui e-kohort
Jenis pelaporan
elektronik
mengikuti
pemberlakukan
saat dilaksanakan
survei.

W Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
 Penggalian
informasi terkait
dengan pencatatan
dan pelaporan
kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota

i
GS - 2023
Standar 4.3 Peningkatancakupandanmutu imunisasi.
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam
upayameningkatkanpelayanankesehatanmenujucakupan kesehatan semesta, terutama
penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan
preventif.

Puskesmasmelaksanakanprogramimunisasisesuaidenganketentuanperaturan
perundang-undangan.
a. Kriteria 4.3.1

Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam

upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
1) Pokok Pikiran:
a) Sebagai upaya untuk melindungi masyarakat dari penyakit menular yang
dapat dicegahmelalui imunisasi, Puskesmas wajib melaksanakan kegiatan
imunisasi sebagai bagian dari program prioritas nasional.
b) Penetapan indikator kinerja imunisasiterintegrasi dengan penetapan
indikator kinerja Puskesmas.
c) Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu direncanakan,
dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi agar dapat mencapai cakupan
imunisasisecara optimal.
d) Perencanaan yang terperinci (micro planning) meliputi pemetaan wilayah,
identifikasi dan penentuan jumlah sasaran, kebutuhan
SDM,penentuankebutuhan, jadwal pelaksanaan imunisasi, serta jadwal
danmekanisme distribusi logistik, dan biaya operasional disusun untuk
memastikan pelaksanaan program imunisasi berjalan dengan baik.
Perencanaan yang terperinci disusun dengan melibatkan lintas program
terkait.
e) Tindak lanjut perbaikan program imunisasi berdasarkan hasil pemantauan
dan evaluasi dilaksanakan meliputi upaya promotif dan preventif dalam
rangka penjangkauan sasaran dan peningkatan cakupan imunisasi melalui:
(a) kegiatan sweeping, drop out follow up (DOFU), kegiatan
SOS(sustainableoutreachservices) untuk daerah geografis sulit, defaulter
tracking, backlog fighting, crash program, dan catch up campaign;
(b) upaya peningkatan kualitas imunisasi melalui pengelolaan vaksin yang
sesuai dengan prosedur, pemberian imunisasi yang aman dan sesuai
dengan prosedur, kegiatan validasi data sasaran, penilaian mandiri atas
kualitas data (data quality self assessment/DQS), dan penilaian
kenyamanan cepat (rapid convenience assessment/RCA) untuk
melakukan validasi terhadap hasil cakupan imunisasi dan supervisi
berkala; serta

i
GS - 2023
 (c) upaya penggerakan masyarakat dengan kegiatan penyuluhan sosialisasi
melalui berbagai media komunikasi, peningkatan keterlibatan lintas
program dan lintas sektor terkait, dan pembentukan forum komunikasi
masyarakat peduli imunisasi.
f) Puskesmasmelakukanpengelolaan rantai dingin vaksin (cold chain
vaccines)sesuaidenganprosedur yang telah ditetapkan.
g) Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah
ditetapkan dan disertai dengan analisis capaian. Analisis capaian indikator
dilakukan dengan metode analisis sesuai denganpedoman/panduan yang
berlaku, misal dengan merujukpada metode analisis situasi yang terdapat di
dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.
h) Pencatatan dan pelaporan pelayanan imunisasi, baik secara manual maupun
elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan
prosedur dengan format laporan yang telah ditetapkan yang meliputi
cakupan indikatorkinerjaimunisasi, stok dan pemakaian vaksin dan logistik
lainnya, serta kondisi peralatan rantai vaksin dan KIPI. Pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dan/ataupihaklainnyamengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara
tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan
seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum
lainnya.
i) Pemantauan danevaluasidilaksanakansecara berkala, berkesinambungan, dan
berjenjang, kemudian dilakukan analisis serta dibuat rencana tindak lanjut
perbaikan program imunisasi.
j) Rencana program peningkatan dan cakupan mutu imunisasi disusun dengan
mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis
masalah imunisasi di wilayah kerja Puskesmas dengan pelibatan lintas
program yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP,
laboratorium, dan kefarmasian.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.3.1
1. Ditetapkan indikator dan R Indikator dan target kinerja 10 TL
target kinerja program imunisasi yang merupakan bagian 5 TS
imunisasi yang disertai dari indikator kinerja pelayanan
0 TT
capaian dan analisisnya UKM di bab II

D Bukti pencapaian indikator kinerja

pelayanan imunisasi yang disertai
dengan analisisnya

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.3.1
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
 Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
2. Ditetapkan program R 1. RUK dan RPK terkait dengan 10 TL
imunisasi kegiatan program imunisasi 5 TS
yang terintegrasi dengan RUK
0 TT
dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi.
3. KAK terkait program imunisasi

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
 Penggalian informasi terkait
proses penetapan program
imunisasi

3. Tersedia vaksin dan R SOP penyediaan kebutuhan vaksin 10 TL

logistik sesuai dengan dan logistic 5 TS
kebutuhan program
D Bukti pengelolaan vaksin dan 0 TT
imunisasi
logistiknya

O Pengamatan surveior terhadap

ketersediaan vaksin dan logistik

W Pj UKP, Koordinator dan/ atau

pelaksana Imunisasi
 Penggalian informasi terkait
ketersediaan vaksin dan logistik
program imunisasi

4. Dilakukan pengelolaan R 1. SOP penyimpanan vaksin 10 TL

vaksin untuk memastikan 2. SOP pemantauan suhu vaksin 5 TS
rantai vaksin dikelola dan kondisi vaksin
0 TT
sesuai dengan prosedur
D 1. Bukti pemantauan suhu vaksin
2. Bukti pengecekkan kondisi
vaksin
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin

O Pengamatan surveior terhadap

pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola
sesuai standar

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.3.1
W Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
 Penggalian informasi terkait
pemantauan rantai vaksin

5. Kegiatan peningkatan R 1. SK tentang media komunikasi 10 TL

cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan
prosedur yang telah
D 1. Bukti koordinasi kegiatan
ditetapkan bersama secara
lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka
acuan yang telah
ditetapkan
W Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dan koordinasi di Puskesmas. 5 TS
(lihat bab I)
0 TT
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)
peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP,
dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b)
Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi:
 Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi

6. Dilakukan pemantauan D 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 10 TL

danevaluasisertatindak
lanjut upaya perbaikan
program imunisasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi 5 TS
sesuai dengan jadwal
0 TT
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi:
 Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya

7. Dilaksanakan pencatatan R 1. SK tentang Pencatatan dan 10 TL

dan dilakukan pelaporan Pelaporan 5 TS
kepada kepala puskesmas 2. SOP pencatatan dan pelaporan
0 TT
dan dinas kesehatan Catatan:
daerah kabupaten/kota SK dan SOP pencatatan dan
sesuai dengan prosedur pelaporan lihat di bab I

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.3.1
yang telah ditetapkan D 1. Bukti pencatatan program
imunisasi di Puskesmas
2. Bukti pelaporan program
imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan program
imuniasi Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Untuk Pencatatan
pelaporan program imunisasi
saat ini menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi:
 Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

i
GS - 2023
Standar 4.4Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam
upayameningkatkanpelayanankesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama
penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
preventif.

Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan
kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi
dan tipepengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan
pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai
penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1

Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus
TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan
tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan
pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

1) Pokok Pikiran:
a) Penanggulangan tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan yang
mengutamakan aspek promotif dan preventif tanpa mengabaikan aspek
kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan
masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan, atau kematian,
memutuskan penularan, mencegah resistensi obat, dan mengurangi dampak
negatif yang ditimbulkan akibat tuberkulosis.
b) Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global
maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan tuberkulosis
merupakan salah satu program prioritas nasional di bidang kesehatan
c) Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan, dipantau,
dan ditindak lanjuti dalam upaya mengeliminasi tuberkulosis.
d) Penetapan indikator kinerja TBC terintegrasi dengan penetapan indikator
kinerja Puskesmas
e) Pelayanan pasien TBC dilaksanakan melalui:
(1) pelayanan kasus TBC Sensitif Obat (SO) yang terdiri atas
(a) penemuan kasus TBC secara aktif dan pasif;
(b) diagnosis dilakukan sesuai standar dengan pemeriksaantes
cepatmolekuler, mikroskopis, dan biakan;
(c) pengobatan TBC sesuai standar; dan
(d) pemantauan pasien TBC dilakukan melalui pemeriksaan
mikroskopis pada akhir bulan ke-2, akhir bulan ke-5, dan pada akhir
pengobatan.
(2) pelayanan kasus TBC Resisten Obat(RO) dilakukan dengan:
(a) penemuan kasus TBC secara aktif dan pasif;

i
GS - 2023
 (b) kemampuan Puskesmas dalam melakukan penjaringan kasus TBC
RO dan merujuk terduga untuk melakukan diagnosis jika
diperlukan
(c) kemampuan Puskesmas dalam melanjutkan pengobatan pasien
TBC RO; dan
(d) kemampuan Puskesmas dalam melakukan rujukan pemeriksaan
laboratoriumdan tindak lanjut (follow up) bagi pengguna layanan
TBC RO.
(3) pemberian pengobatan pencegahan TBCpada anak dan ODHA;
(4) pemberianedukasitentangpenularan, pencegahan penyakit TB, dan etika
batuk kepada pasien dan keluarga;
(5) pemberian layanan oleh Puskesmas dalam pengawasan menelan obat
(PMO) bagi pasien TBC SO dan TBC RO;
(6) kewajiban melaporkan kasus TBC kepada pengelola Program Nasional
Penanggulangan TBC;
(7) pengikutsertaan dalam pemantapan mutu laboratorium mikroskopis TBC
sesuai dengan ketentuan program TBC; dan
(8) penguatan peran lintas program, lintas sektor, dan komunitas dalam
penerapan pembauran negeri dan swasta (public private mix/PPM),
pelibatan organisasi profesi, asosiasi fasyankes, BPJS, dan lain-lain.
(a) Upaya promotif dan preventif dilakukan dalam rangka
penanggulangan program TB sesuai dengan pedoman yang telah
ditetapkan.
(b) Program pengendalian tuberkulosis perlu disusun dan
dikoordinasikan, baik dalam upaya preventif maupun upaya kuratif
di Puskesmas, melalui strategi atau strategi pengawasan langsung
pengobatan jangka pendek atau DOTS (directly observed
treatment short-course). Untuk menjalankan strategi ini,
Puskesmas membentuk tim DOTS.
(c) Untuk tercapainya target ProgramPenanggulangan TBC Nasional,
pemerintah daerah provinsi dan kabupaten/kota harus menetapkan
target indikator kinerja penanggulangan TBC tingkat daerah
berdasarkan target nasional dan memperhatikanstrategi nasional
yangselanjutnyadijadikan dasarbagiPuskesmasdalammenetapkan
sasaran serta indikator kinerja yang dipantau setiap tahunnya.
f) Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah
ditetapkan dan disertai dengan analisis capaian. Analisis capaian indikator
dilakukan denganmetodeanalisissesuaidengan pedoman/panduan yang
berlaku, misaldengan merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di
dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.
g) Rencana program penanggulangan tuberkulosis disusun dengan
mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis
masalah pengendalian tuberkulosis di wilayah kerja Puskesmas dengan

i
GS - 2023
 pelibatan lintas program yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
h) Pencatatan dan pelaporan pelayanan penanggulangan tuberkulosis, baik
secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat
waktu, dan sesuai dengan prosedur. Pelaporan kepada kepala
puskesmasdandinaskesehatandaerah kabupaten/kota
dan/ataupihaklainnyamengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara
tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan
seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum
lainnya.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.4.1
1. Ditetapkan indikator dan R SK indikator dan target kinerja 10 TL
target kinerja penanggulangan Tuberkulosis yang merupakan 5 TS
tuberkulosis yang disertai bagian dari indikator & target
0 TT
capaian dan analisisny. kinerja pelayanan UKM di bab II

D Bukti pencapaian indikator kinerja

pelayanan tuberkulosis yang disertai
dengan analisisnya

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P dan pelaksanan
Tuberkulosis:
 Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya

2. Ditetapkan rencana program R 1. RUK dan RPK terkait dengan 10 TL

penanggulangan tuberkulosis kegiatan program 5 TS
penanggulangan tuberkulosis
0 TT
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.

3. Ditetapkan tim TB DOTS R SK Tim TB DOTS di Puskesmas. 10 TL

diPuskesmasyangterdiri dari 5 TS
dokter, perawat, analis
0 TT
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih

4. Tersedia logistik, baik OAT R 1. SOP perhitungan kebutuhan 10 TL

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Kriteria4.4.1
maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan
prosedur
5. Dilakukan
tatalaksanakasustuberkulosism
ulai dari diagnosis,
pengobatan,
pemantauan,evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
dan prosedur yang telah
ditetapkan
6. Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor
GS - 2023
Telusur Skor
logistik OAT dan Non OAT 5 TS
2. SOP pengelolaan OAT dan non 0 TT
OAT
D Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP
yang ditetapkan
O Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan dan pengelolaan OAT
dan non OAT
W Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana TB
 Penggalian informasi terkait
ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT
R SOP tata laksana kasus tuberkulosis 10 TL
5 TS
D Telaah rekam medis pasien TB
0 TT
O Pengamatan surveior terhadap tata
laksana pasien TB
W PJ UKP, DPJP
 Penggalian informasi terkait tata
laksana pasien TB di Puskesmas
R 1. SK tentang media komunikasi 10 TL
dan koordinasi di Puskesmas. 5 TS
(lihat bab I)
0 TT
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)
D 1. Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi pada EP b).
W Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis, lintas program dan
lintas sektor:
i
 ElemenPenilaian
Kriteria4.4.1
7. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis
8. Dilaksanakan pencatatan dan R
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan
D 1. Bukti pencatatan kasus TB di
GS - 2023
Telusur Skor
 Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penanm’nggulangan
D 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 10 TL
2. Hasil pemantauan dan evaluasi 5 TS
sesuai dengan jadwal
0 TT
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
W Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:
 Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1. SK tentang Pencatatan dan 10 TL
Pelaporan 5 TS
2. SOP pencatatan dan pelaporan
0 TT
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
Pukesmas
2. Bukti pelaporan kasus TB kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan
kasus TB melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
i
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.4.1

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:
 Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

i
GS - 2023
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya
meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama
penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
preventif.

Puskesmasmelaksanakanpengendalianpenyakittidak menular utama yang

meliputihipertensi,diabetesmelitus,kankerpayudara dan leher rahim, Penyakit
ParuObstruksiKronis(PPOK),serta Program Rujuk Balik (PRB)
penyakittidakmenular(PTM)dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi
ditingkat primer,jugapenangananfaktorrisikoPTMmelaluipelayanan
terpadupenyakittidakmenular(PanduPTM)sesuaidengan algoritma Pandu.

a. Kriteria 4.5.1

Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor

risikonyadirencanakan,dilaksanakan,dipantau, dan ditindaklanjuti.

1) Pokok Pikiran:
a) Peningkatan faktor risiko dan penyakit tidak menular tidak hanya berdampak
pada terjadinya peningkatan angka morbiditas, mortalitas, dan disablilitas,
tetapi juga berdampak kehilangan produktivitas yang berdampak pada
beban ekonomi baik tingkat individu, keluarga, dan masyarakat.
b) Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui berbagai
kegiatan promotif dan preventif tanpa mengesampingkan tindakan kuratif
dan rehabilitatif.
c) Deteksi dini atau skrining perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya
peningkatan kasus PTM.
d) Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular, seperti pola
makan tidak sehat, kurang aktivitas fisik, merokok, dan faktor risiko yang lain,
dilakukan secara terintegrasi melalui pendekatan keluarga dengan PIS- PK
dan gerakan masyarakat.
e) Kegiatan promotif dan preventif dilakukan melalui upaya sebagai berikut:
(1) Promotif

Upaya ini dilakukan denganmemberikan informasi dan edukasi seluas-

luasnya kepada masyarakat agar tumbuh kesadaran untuk ikut
bertanggung jawab terhadap kesehatan diri dan lingkungannya, antara
lain, dengan:

(a) melaksanakan promosi kesehatan/KIE tentang pencegahan dan

pengendalian penyakit tidak menular kepada masyarakat minimal
sebulan sekali, antara lain, pola konsumsi makanan sehat dan gizi
seimbang, pencegahan obesitas, penghentian kebiasaan merokok,
aktivitas fisik, faktor risiko kanker leher rahim dan kanker payudara,

i
GS - 2023
 faktor risiko PTM lainnya, pemanfaatan teknologi informasi dan
komunikasi dan materi PTM lainnya; dan
(b) menyediakan media KIE PTM dalam bentuk cetakan, tautan yang bisa
diunduh,atau dalam bentuk media lainnya.
(2) Preventif
(a) Penyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu)
PTM
1. PenyelenggaraanUKBMmelalui posbindu PTM dilakukan secara
berkala dan teratur serta sesuai dengan jumlah sasaran dalam
melakukan deteksi dini faktor risiko PTM yang dilakukan oleh
kader posbindu terlatih.
a. Ukur Berat Badan (BB);
b. Ukur Tinggi Badan (TB);
c. Ukur Tekanan Darah (TD);
d. Gula Darah Sewaktu (GDs);
e. Indeks Masa Tubuh (IMT)dan Lingkar Perut (LP); dan
f. Pemeriksaan tajam penglihatan (E- tumbling atau hitung jari)
dan tajam pendengaran menggunakan tes berbisik modifikasi;
g. Penapisan PPOK dengan kuesioner PUMA (Prevalence StUdy
and Regular Practice, Diagnosis and TreatMent,AmongGeneral
Practitionersin Populations at Risk of COPD in Latin America).
Instrumen PUMA digunakan untuk mendeteksi PPOK
menggunakan tujuh kuesioner dengan nilai jika lebih dari
tujuh, pasien diarahkan melanjutkan pemeriksaan dengan
spirountukpenegakan
h. diagnosisnya. Dilakukan di FKTP dan posbindu oleh kaderatau
nakes;
i. Pemberian edukasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan.
2. Tahapan kegiatan posyandu terdiri atas lima tahap, yaitu
(a) pendaftaran peserta;
(b) wawancaran FR;
(c) pengukuran FR yang terdiri atas pengukuran beratbadan,
pengukuran tinggibadan, pengukuranlingkar perut,
penghitungan IMT, wawancara PUMA, serta pemeriksaan
tajam penglihatandantajam pendengaran;
(d) pemeriksaan FR PTM yang terdiri atas
pengukurantekanandarah dan pemeriksaan kadar gula darah;
dan
(e) identifikasi FR PTM, edukasi, dan tindak lanjut dini.
3. Pelaksanaan pemeliharaan sarana pendukung posbindu PTM
dilakukan dengan kalibrasi terhadap alat ukur digital.
(a) Penyelenggaraan layanan konseling upaya berhenti merokok
(UBM) melalui tenaga terlatih.

i
GS - 2023
 (b) Pembuatan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di lingkungan
Puskesmas melalui kerja sama dengan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan instansi terkait untuk mendorong
dan mengawasi penerapatan KTR di tujuh tatanan (fasyankes,
sekolah, tempat kerja, tempat ibadah, angkutan
umum,tempat bermain anak, dan tempat umum lainnya yang
ditetapkan).
(c) Preventif di FKTP dilakukan melaluideteksi dini kanker
payudara dan kanker leher rahim dengan pemeriksaan
payudaraklinis (SADANIS) dan inspeksi visual asam asetat
(IVA) pada perempuanusia30—50tahun
yangsudahpernahmelakukankontak seksual.
(d) Kegiatankuratifdanrehabilitatif dilakukan, antara lain, melalui
upaya
(a) menguatkan akses pelayanan terpadu PTM di Puskesmas
dengan menguatkan keterampilan petugas kesehatan
dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM sesuai
dengan wewenang dan kompetensi di FKTP;
(b) menguatkan sistem rujukan dari UKBM ke FKTP;
(c) menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) PTM;
(d) menindaklanjuti pelayanan paliatif berbasis komunitas
sesuai dengan standar; dan
(e) menyelenggarakan pelayanan sesuai dengan panduan
praktik klinis bagi dokterdiPuskesmas
danalgoritmapenyakitPTM,antaralain,
pelayananhipertensi,DM,sertadeteksidini kanker leher
rahim dan kanker payudara.
f) Penyelenggaraan PTMolehPuskesmasdilakukan melalui kegiatan:
(1) memanfaatkan charta obesitas di Puskesmas dan di luar Puskesmas;
(2) melakukan pembinaan kepada posbindu PTM minimal dua kali per
tahun;
(3) menyediakan charta prediksifaktorrisikoPTM bagi Puskesmas yang sudah
melaksanakan Pandu PTM; dan
(4) menguatkan keterampilan penanganankasus PTM, terutama pada dokter
dan tenaga kesehatan, yang dilakukan untuk mencegah terjadinya
komplikasi dengan pelatihan/lokakarya/peningkatan kemampuan teknis
penanganan kasus PTM.
g) Penetapanindikatorkinerjastuntingterintegrasi dengan penetapan indikator
kinerja Puskesmas.
h) Puskesmas melakukan pengukuran dan analisis terhadap indikator kinerja
yang telah ditetapkan. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode
analisis sesuai dengan pedoman dan panduan yang berlaku, misal

i
GS - 2023
 denganmerujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku
Pedoman Manajemen Puskesmas.
i) Pencatatan dan pelaporan pelayanan pengendalian penyakit tidak menular
dan faktor risikonya, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara
lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur. Pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau
pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau
penyampaian secara langsung melalui pertemuan- pertemuan seperti
lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
j) Pelaksanaan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut dilakukan secara
terintegrasi lintas program dan lintas sektor.
k) Rencana program penanggulangan penyakit tidak menular dan faktor
risikonya disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif
berdasarkan hasil analisis masalah penyakit tidak menular di wilayah kerja
Puskesmas dengan pelibatan lintas program yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

2) ElemenPenilaian

ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.5.1
1. Ditetapkanindikatorkinerjapengendalia R SK indikator dan target 10 TL
n penyakittidak menular yang disertai kinerja PTM yang 5 TS
capaian dan analisisnya merupakan bagian dari
0 TT
indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II

D Bukti pencapaian indikator

kinerja PTM yang disertai
dengan analisisnya

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM:
 Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya.

2. Ditetapkan program pengendalian R 1. RUK dan RPK terkait 10 TL

Penyakit Tidak Menular termasuk dengan kegiatan 5 TS
rencana peningkatan kapasitas tenaga program pengendalian
0 TT
terkait P2PTM Penyakit Tidak Menular
yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.5.1
P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM:
 Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program PTM

3. Ditetapkan program pengendalian R 1. SK tentang media 10 TL

Penyakit Tidak Menular termasuk komunikasi dan 5 TS
rencana peningkatan kapasitas tenaga koordinasi di Puskesmas.
0 TT
terkait P2PTM (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi lihat bab II)

D 1. Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan
program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
2. Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada
EP b).

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P &
Pelaksana PTM kader dan
sasaran PTM:
 Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM

4. Kegiatan pengendalian penyakit tidak R 1. SK tentang pemeriksaan 10 TL

menular dikoordinasikan dan PTM di Posbindu 5 TS
dilaksanakan sesuai dengan rencana 2. SOP terkait kegiatan
0 TT
yang telah disusun bersama Lintas PTM di Posbindu

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.5.1
program dan Lintas Sektor sesuai D Bukti pelaksanaan PTM di
dengan kebijakan, pedoman/panduan, Posbindu
prosedur dan kerangka acuan yang Pengamatan surveior
telah ditetapkan terhadap pelaksanaan
pelayanan Posbindu

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P &
Pelaksana PTM dan kader:
 Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu

5. Diselenggarakan tahapan kegiatan dan D Telaah rekam medis terkait 10 TL

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai tata laksana PTM secara 5 TS
dengan ketentuan yang berlaku terpadu terhadap pasien
0 TT
O Pengamatan surveior
terhadap tata laksana PTM
secara terpadu

W Pj UKP, DPJP
 Penggalian informasi
terkait tata laksana PTM
secara terpadu

6. Dilakukan tata laksana Penyakit D 1. Jadwal pemantauan dan 10 TL

TidakMenular secara terpadu mulai dari evaluasi 5 TS
diagnosis, pengobatan, pemantauan, 2. Hasil pemantauan dan
0 TT
evaluasi, dan tindak lanjutsesuai evaluasi sesuai dengan
dengan panduan praktik klinis dan jadwal
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 3. Bukti hasil tindaklanjut
kesehatan yang berkompeten dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P &
Pelaksana PTM:
 Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
penanggulangan PTM

7. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan R 1. SK tentang Pencatatan 10 TL

tindak lanjut terhadap pelaksanaan dan Pelaporan 5 TS

i
GS - 2023
 ElemenPenilaian
Telusur Skor
Kriteria4.5.1
program pengendalian penyakit tidak 2. SOP pencatatan dan 0 TT
menular pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di
bab I

D 1. Bukti pencatatan kasus

PTM di Puskesmas
2. Bukti pelaporan kasus
PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporaan kasus
PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan. sesuai
dengan regulasi yang
ditetapakan. Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
kasus PTM
menggunakan aplikasi
ASIK Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P &
Pelaksana PTM:
 Penggalian informasi
terkait dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota

Bab IV (PPN) : 5 Standar, 5 Kriteria, 34 EP

i
GS - 2023
 (5)+(7)+(7)+(8)+(7) = 34 EP

i
GS - 2023