No.Form : IT10.C.1/FORM/AK.04.

002/001

Kepada Yth. Wakil Rektor Bidang Akademik

Kampus Institut Teknologi Kalimantan
Balikpapan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Miftahul Huda
NIM : 07151025
Program Studi : Teknik Sipil
Jurusan : Teknik Sipil dan Perencanaan
IPS / IPK : 0.00 / 2.63
No Hp : 082157860328
Alamat email : 07151025@student.itk.ac.id
Penerima Beasiswa : Ya/Tidak* (*coret salah satu)
Sebutkan nama beasiswa :
*(kosongkan bila saudara tidak sebagai penerima beasiswa)

Secara resmi mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Mahasiswa Institut Teknologi
Kalimantan terhitung mulai tanggal 17 Februari 2023 dengan alasan Transfer Mahasiswa

Saya mengucapkan banyak terimakasih atas kesempatan dan dukungan yang telah diberikan
selama saya menjadi mahasiswa di Institut Teknologi Kalimantan, saya berharap semua pihak
dapat memaklumi keputusan yang saya ambil.
Balikpapan, 17 Februari 2023
Mengetahui,
Dosen Wali Mahasiswa,

Andina Prima Putri S.T., M.Sc. Muhammad Miftahul Huda

NIP/NIPH. 198910042019032022 NIM. 07151025

Mengetahui,
Koordinator Program Studi
Teknik Sipil

Dr. Ir. Hijriah, S.T., M.T.

NIP/NIPH. 198610052022032004