Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Form Jentik

    Uploaded by

    Katupu Yanto
    4 views2 pages
    Form Jentik

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    XLS, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Form Jentik

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    4 views2 pages

    Form Jentik

    Uploaded by

    Katupu Yanto
    Form Jentik

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 2

    FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK AEDES ( VEKTOR DBD )

    NAMA KK : ............................. STRATA :


    NO. RESPONDEN/ID NO : .............................
    ALAMAT : ............................
    KABUPATEN/KOTA : ............................. NAMA PETUGAS : ..............................
    PROPINSI : .............................. TANGGAL : .............................

    Sumber Air Bersih Utama Keluarga : 1. PAM 2. Sumur Pompa 3. Sumur Terbuka 4. Air Hujan 5. Sungai/Danau 6. Lain-lain (Sebutkan ) …..

    No JENIS KONTAINER LETAK/TEMPAT BAHAN TERTUTUP JENTIK PELIHARA IKAN DIKURAS 1 MG DIBUBUHI ABATE
    (Pemakan jentik) TERAKHIR
    1 2 3 4 5 6 7 8 9
    1 No. Kode 1 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    2 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    3 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    4 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    5 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    6 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    7 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    8 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    9 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    10 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

    KET : TPA : NON TPA LAIN : 1. Dlm rmh 1. Semen 1. Tertutup 1. Positip 1. Ya 1. Ya 1. Ya
    1. Bak mandi 12. Talang air 2. Luar rmh 2. Tanah 2. Tidak 2. Negatif 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
    2. Bak WC 13. Tempat minum burung 3. Plastik
    3. Drum 14. Saluran air lain 4. Kaca
    4. Tempayan 15. Lain-2 (sebutkan) 5. Keramik
    5. Ember 6. Logam
    6. Lain-2 (sebutkan) 7. Lainnya
    NON TPA HABITAT ALAMI
    7. Kaleng bekas 16. Potongan bambu
    8. Ban bekas 17. Tempurung kelapa
    9. Gelas/botol bekas 18. Pelepah daun
    10. Vas/pot bunga 19. Lubang pohon
    11. Kolam/akuarium 20. Lain-2 (sebutkan)
    FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK AEDES ( VEKTOR DBD )

    NAMA KK : ............................. NAMA PETUGAS : ..............................


    NO. RESPONDEN/ID NO : ............................. TANGGAL : .............................
    ALAMAT : ............................
    KABUPATEN/KOTA : .............................
    PROPINSI : ..............................

    Sumber Air Bersih Utama Keluarga : 1. PAM 2. Sumur Pompa 3. Sumur Terbuka 4. Air Hujan 5. Sungai/Danau 6. Lain-lain (Sebutkan ) …..

    No JENIS KONTAINER LETAK/TEMPAT BAHAN TERTUTUP JENTIK PELIHARA IKAN DIKURAS 1 MG DIBUBUHI ABATE
    (Pemakan jentik) TERAKHIR
    1 2 3 4 5 6 7 8 9
    1 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    2 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    3 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    4 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    5 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    6 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    7 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    8 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    9 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
    10 No. Kode 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

    KET : TPA : NON TPA LAIN : 1. Dlm rmh 1. Semen 1. Tertutup 1. Positip 1. Ya 1. Ya 1. Ya
    1. Bak mandi 12. Talang air 2. Luar rmh 2. Tanah 2. Tidak 2. Negatif 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
    2. Bak WC 13. Tempat minum burung 3. Plastik
    3. Drum 14. Saluran air lain 4. Kaca
    4. Tempayan 15. Lain-2 (sebutkan) 5. Keramik
    5. Ember 6. Logam
    6. Lain-2 (sebutkan) 7. Lainnya
    NON TPA HABITAT ALAMI
    7. Kaleng bekas 16. Potongan bambu
    8. Ban bekas 17. Tempurung kelapa
    9. Gelas/botol bekas 18. Pelepah daun
    10. Vas/pot bunga 19. Lubang pohon
    11. Kolam/akuarium 20. Lain-2 (sebutkan)

    You might also like