PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN
KECAMATAN KARANGGENENG

LAPORAN
SUPERVISI DAN PENILAIAN
KINERJA GURU
TAHUN 2021

SD NEGERI BANTENGPUTIH
Alamat : Jl. Raya ____________ No. __
Desa. ____________ – Kec. ____________ – Kab. Lamongan

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id

 KOP LEMBAGA
Bantengputih, __, __________, 2021
Nomor : ___/___/___.___.__.____/2021
Perihal : Undangan Rapat Persiapan
Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru
Tahun 2021
Lampiran :-

Kepada
Yth. 1. Pengawas SD/SMP … (Tulis jenenge sak gelare)
2. Wakil Kepala Sekolah SMP Negeri ……… (Lek sekolahe SD gak usah, delet ae)
3. Guru SD/SMP Negeri ……… (Lek sekolahe SD seng di delet SMP, opo sebalik e)

Di
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb

Dengan Hormat,
Kami mengundang Bapak/Ibu dan Saudara dalam rapat Persiapan Supervisi
dan Penilaian Kinerja Guru Tahun 2021 Sekolah SD Negeri Jenenge Opo
Kecamatan Ngendhi Tahun Pelajaran 2021/22 yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Dino opo, Tanggal-ulan-tahun.
Waktu : Pukul 09:00 WIB s.d Selesai
Tempat : Ruang Kelas opo neng ngendhi
Dikarenakan pentingnya acara rapat persiapan tersebut, dimohon dengan
sangat kepada Bapak/Ibu dan Saudara untuk dapat hadir tepat waktu dan atas
partisipasi serta kehadirannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Kepala Sekolah,

Isikan Nama dan Gelar

NIP.

NB: Selama kegiatan rapat harap patuhi 3 M.

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id

 DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN
SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA GURU
SD/SMP NEGERI ____________
TAHUN 2021

N
NAMA UNSUR TANDA TANGAN
O
1 Diyan, S.Pd Pengawas 1

2 Shodik, S.Pd Kepala Sekolah 2

3 Nurhadi, S.Pd Guru Kelas 6 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

Bantengputih, … , …….. , 2021

Kepala Sekolah,

Isikan Nama dan Gelar

NIP.

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id

 NOTULEN RAPAT PERSIAPAN
SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA GURU
SD/SMP NEGERI ____________
TAHUN 2021

1. Rapat dilaksanakan dengan Social distancing atau Physical distancing mengingat saat ini
adalah masa pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) yang perlu diantisipasi dampak
penyebarannya.
2. Rapat dibuka oleh Kepala Sekolah yang sekaligus bertindak sebagai pemimpin rapat.
3. Sambutan dan pengarahan tentang Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru Tahun 2021.
4. Penjelasan singkat oleh Pengawas Sekolah tentang Komponen yang dinilai dalam Penilaian
Kinerja Guru yang difokuskan pada penguasaan 4 (empat) kompetensi guru, yaitu: pedagogik,
kepribadian, sosial, dan profesional yang dikaitkan dengan pelaksanaan tugas utama guru.
5. Berdasarkan hasil rapat Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru Tahun 2021 memutuskan sebagai
berikut:
a) Pelaksanaan Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru Tahun 2021 SD/SMP Negeri
____________ Kecamatan Karanggeneng Tahun Pelajaran 2021/2022 akan dilaksanakan
secara tatap muka dengan mengikuti protokol kesehatan.
b) Pelaksanaan Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru Tahun 2021 SD/SMP Negeri
____________ Kecamatan Karanggeneng Tahun Pelajaran 2021/2022 dilaksanakan (dua)
kali setahun, yaitu pada awal tahun ajaran (penilaian formatif) dan akhir tahun ajaran
(penilaian sumatif).
c) Menetapkan DIYAN, S.Pd sebagai Assesor Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru Tahun
Pelajaran 2021/2022 di SD/SMP Negeri ____________ .
6. Menetapkan:
a) Daftar Nama Guru Kelas dan Guru Mata Pelajaran yang dinilai dalam Pelaksanaan
Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru SD/SMP Negeri ____________ Tahun Pelajaran
2021/2022. (Jika SMP, maka Guru Kelas di hapus)
b) Menetapkan Pembagian Jadwal Pelaksanaan Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru SD/SMP
Negeri ____________ Tahun Pelajaran 2021/2022.
7. Lain-lain.
8. Rapat ditutup oleh Kepala Sekolah dengan membaca do’a bersama.

Bantengputih, __, __________, 2021

Mengetahui,
Kepala SD/SMP Negeri __________ Notulis Rapat

Isikan Nama dan Gelar Isikan Nama dan Gelar

NIP. NIP.

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id

 BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN
SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA GURU
SD/SMP NEGERI ____________
TAHUN 2021

Pada hari ini .......... Dino Opo .......... tanggal .......... Piro .......... bulan .......... Oktober ..........
tahun .......... Dua Ribu Dua Puluh Satu .......... pukul 10.00 sampai dengan 11.30 WIB.
1. Telah dilaksanakan rapat Persiapan Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru Tahun 2021 di
SD/SMP Negeri Ngendhi Kecamatan Ngendhi Kabupaten Lamongan.
Bertempat di : Kantor SD Negeri Bantengputih
Alamat Sekolah : Jl. HOS Cokro Aminoto
Jumlah peserta rapat : 10 (Sepuluh) Orang yang terdiri dari
Pengawas Sekolah : 1 Orang
Kepala Sekolah : 1 Orang
Guru : 8 Orang
Jumlah : 10 Orang
2. Catatan selama pelaksanaan Rapat :
“Kegiatan Rapat Persiapan Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru SD/SMP Negeri
_____________ Tahun Pelajaran 2021/2022 berlangsung dengan tertib dan lancar”.
Demikian Berita Acara ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam 2 (dua) rangkap,
masing-masing disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk masing-masing guru kelas dan guru mata pelajaran.
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip

Bantengputih, … , …….. , 2021

Kepala Sekolah,

Isikan Nama dan Gelar

NIP.

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id

 DOKUMENTASI RAPAT
TIM PENGEMBANG SEKOLAH SD/SMP ____________
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Isi Dengan Foto

Dokumentasi Rapat

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id

 KOP LEMBAGA
KEPUTUSAN KEPALA SD/SMP NEGERI ____________
NOMOR: ___/___/___.___.__.____/2021

TENTANG
PELAKSANAAN SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA GURU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Menimbang : Bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan Bersama Menteri Pendidikan

Nasional dan Badan Kepegawaian Negara Nomor 03/V/PB/2010 dan Nomor
14 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan
Angka Kreditnya, perlu dibentuk tim Assesor Penilaian Kinerja Guru (PKG)
SD/SMP Negeri ____________.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 Tentang
Sistem Pendidikan Nasional.
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru.
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 16 Tahun 2007 tentang
Standar Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional
Guru dan Angka Kreditnya.
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 28 Tahun 2010 tentang
Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah/Madrasah.
7. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2010 dan Nomor 03/V/PB/2010
tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka
Kreditnya.
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 35 tahun 2010 tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka
Kreditnya.
Memperhatikan 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara tanggal 28 Juni 2001, Nomor :
C-26-30/V-11/28/99 perihal Pegawai Negeri Sipil Daerah yang
menduduki Jabatan Fungsional.
2. Buku Pedoman Pengelolaan Penilaian Kinerja Guru Tahun 2016.
3. Hasil rapat Persiapan Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru Tahun 2021
antara Pengawas, Kepala Sekolah, dan Guru tanggal ___ Oktober 2021.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan DIYAN, S.Pd sebagai Assesor Supervisi dan Penilaian Kinerja
Guru SD/SMP Negeri ______ Kecamatan Karanggeneng Tahun 2021 dan
guru yang dinilai sebagaimana lampiran I keputusan ini.
Kedua : Assesor segera menyusun jadwal pelaksanaan penilaian Supervisi dan
Penilaian Kinerja Guru sebagaimana dalam lampiran II keputusan ini.
Ketiga : Setelah melaksanakan tugas, Assesor segera melaporkan hasil secara tertulis
kepada Ketua Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan dan Pengawas
SD/SMP Kecamatan Karanggeneng. (Nek SMP langsung ae nak Pengawas)

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id

 Keempat : Semua biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini, dibebankan pada
anggaran yang sesuai.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ____________
Pada tanggal : __, ____, 2021
Kepala Sekolah

Isikan Nama dan Gelar

NIP.

Tembusan:
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan.
2. Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Kecamatan _________ Kabupaten _________.
(Lek SD, lek SMP hapus ae langsung nak Pengawas Pembinae)
3. PAIJO, S.Pd selaku Pengawas Pembina SMP Ngendhi. Kecamatan _________ Kabupaten
_________. (Lek SMP)
4. Arsip.

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id

Lampiran I : Keputusan Kepala SD/SMP Negeri ______________
Nomor : ___/___/___.___.__.____/2021

DAFTAR NAMA PESERTA SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA GURU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

GURU YANG DINILAI

N
NAMA ASSESOR
O
NAMA/NIP JABATAN GURU

SHODIK, S.Pd
NIP. Guru Kelas 6
Pembina TK I (IV/b)
NURHADI, S.Pd
NIP. Guru Kelas 5
Pembina TK I (IV/b)
SUHARNO, S.Pd
NIP. Guru Kelas 4
Pembina TK I (IV/b)

Guru Kelas 3

DIYAN, S.Pd
1 NIP. Guru Kelas 2
Pembina (IV/a)

Guru Kelas 1

Guru Mapel PJOK

Guru Mapel PAI

Ditetapkan di : ____________
Pada tanggal : __, ____, 2021
Kepala Sekolah

Isikan Nama dan Gelar

NIP.

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id

Lampiran II : Keputusan Kepala SD/SMP Negeri ______________
Nomor : ___/___/___.___.__.____/2021

JADWAL PELAKSANAAN SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA GURU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

GURU YANG DINILAI

N
NAMA ASSESOR
O
NAMA/NIP Tanggal Pelaksanaan

SHODIK, S.Pd
Kamis
NIP.
21 Oktober 2021
Pembina TK I (IV/b)
NURHADI, S.Pd
Rabu
NIP.
20 Oktober 2021
Pembina TK I (IV/b)
SUHARNO, S.Pd
Senin
NIP.
25 Oktober 2021
Pembina TK I (IV/b)

DIYAN, S.Pd
1 NIP.
Pembina (IV/a)

Ditetapkan di : ____________
Pada tanggal : __, ____, 2021
Kepala Sekolah

Isikan Nama dan Gelar

NIP.

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id

 LAPORAN HASIL SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) TAHUN 2021
KECAMATAN KARANGGENENG KABUPATEN LAMONGAN

UNDUH PADA FORM EXCEL

Diyan Shodik www.gurudikdaslamongan.id