PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WISATA PADANG LAMBE
Jl. Wisata Batupapan,Kel Padang Lambe kec.Wara Barat Kota Palopo

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WISATA PADANG LAMBE
NOMOR:

TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
PELAYANAN DAN PENILAIANNYA

KEPALA PUSKESMAS WISATA PADANG LAMBE

,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengukuran mutu dan

keselamatan pasien dilakukan penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan.
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat wanasari;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Brebes Nomor 96 Tahun 2014
 2

tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) BLUD;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan no 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/171 Tahun 2017 tentang
Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Penilaian
Kinerja di Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPALA PUSKESMAS WISATA

PADANG LAMBE TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR
KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
PELAYANAN DAN PENILAIANNYA.

KESATU : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku

pemberi pelayanan dan penilaiannya di Puskesmas
wanasari mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
KEDUA : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi pelayanan dan penilaiannya seperti yang
tertera dalam lampiran Surat Keputusan Ini.
KETIGA : Penyusunan dokumen indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi pelayanan di Puskesmas wanasari
mengacu pada pedoman sebagaimana dimaksud dalam
diktum KESATU keputusan ini.
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Puskesmas.

Ditetapkan di : Padang Lambe

Pada tanggal : 30 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS WISATA
PADANG LAMBE

Anwar, S.Kep.Ns
Nip : 19690223 199203 1 004
 3

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WISATA
PADANG LAMBE
NOMOR :
TANGGAL :

TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN PERILAKU PEMBERI

PELAYANAN

A. PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS

Unit :.........................................

Nama Petugas :.........................................

Tgl. Pelaksanaan :.........................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlak
u
1. Kepala puskesmas membentuk Tim
Penyusun Indikator Klinis,
2. Tim penyusun indikator klinis membuat
draft indikator,
3. Tim penyusun indikator klinis menentukan
bagaimana cara menganalisinya,
4. Tim penyusun indikator klinis
mensosialisasikan formulir isian data
indikator klinis kepada masing-masing unit
kerja,
5. Setiap unit kerja mengisi formulir isian
data indikator klinis,
6. Setiap unit kerja melaporkan formulir isian
data indikator klinis ke tim penyusun
indikator klinis,
7. Tim penyusun indikator klinis mengolah
memakai formula yang telah ditetapkan,
8. Tim penyusun indikator klinis melakukan
uji coba,
9. Tim penyusun indikator klinis menganalisa
data memakai formula yanga telah
ditetapkan,
 4

10. Tim penyusun indikator klinis merevisi dan

menyepakati bersama,
11. Tim penyusun indikator klinis melaporkan
hasil indikator klinis kepada Kepala
Puskesmas,
12. Tim penyusun indikator klinis
mendokumentasikan hasil indikator klinis,
13. Tim penyusun indikator klinis
mensosialisasikan hasil indikator klinis ke
setiap unit kerja,
14. Setiap unit kerja mengimplementasikan
hasil indikator klinis.

CR : .................%( Jumlahya / Jumlahya + tidak % )

Pelaksana/ Auditor

Kak ippang
 5

B. INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

N PERILAKU KLINIS PETUGAS STANDAR KETERANGAN

O PENILAIAN
BAIK/ CUKUP/
KURANG
1 SIKAP :
A. Ramah menerapkan 5 S
(senyum, salam, sapa, sopan
dan santun)
B. Empati terhadap klien
C. Sigap dalam memberikan
pelayanan klinis yang
dibutuhkan klien
D. Menjaga etika

2 PERILAKU :
A. Disiplin (datang tepat waktu)
B. Tanggung jawab terhadap tugas
C. Taat terhadap peraturan baik
aturan pemerintah maupun
aturan di PUSKESMAS WISATA

3. BUDAYA :
A. Memakai APD dalam setiap
melakukan pelayanan klinis
B. Cuci tangan dalam 5 Keadaan
( Five Moment) saat
memberikan pelayanan klinis
C. Menjalankan prosedur
pelayanan klinis sesuai SPO

Ditetapkan di : Padang Lambe

Pada tanggal : 30 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS WISATA

Anwar, S.Kep.Ns
Nip : 19690223 199203 1 004