N° REGISTRO:

FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

FECHA :

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

ACCID.
N° Total N° N° Trabaj. N°
DE ÁREA/ N° Índice de ÁREA/ N° ÁREA/
MES ACCIDENTE ÁREA/SEDE Horas Índice de N° dÍas Índice de ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con INCIDENTES
TRABAJO SEDE Accid. Trab. ÁREA/SEDE accidenta- N° Enf. Ocup. SEDE INCIDENTES SEDE
MORTAL hombres frecuencia perdidos gravedad SEDE expuestos al Incidencia Cáncer PELIGROSOS
LEVE Incap. bilidad
trabajadas agente Profesional

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO:

LOGO DE LA CONTRATISTA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES EN EL

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) CENTRO LABORAL

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 LOGO DE LA CONTRATISTA REPORTE MEDICO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Clasificación del evento:

Fatal LTI WRC MTC FAC

Datos de la Empresa o consorcio / Contratista Proyecto Área Lugar Fecha

Apellidos y Nombres del Trabajador accidentado DNI / CE / PASAPORTE Edad Sexo M/F

Turno que labora Tiempo de experiencia en el

Área de trabajo Cargo o Puesto de Trabajo Lugar de Nacimiento Lugar de residencia N° Teléfono / celular
Dia/Noche puesto de trabajo

Datos del accidente:

Fecha y Hora en que ocurrió el accidente Fecha y hora de atención por medico de proyecto Lugar exacto donde ocurrió el evento (especificar)

Día Mes Año Hora Día Mes Año Hora

Antecedentes:

Examen medico Ocupacional Antecedentes personales Antecendentes familiares Alergias Grupo y Factor Rh Inmunizaciones

Aptitud Restricciones laborales

Descripción del evento/Ananmesis:

Examen Fisico por sistemas:

Frec. Cardiaca Frec. Respiratoria Presión arterial Temperatura Peso Kg. Talla IMC

Diagnostico/Referencia/Tratamiento/SCTR:

N° Diagnosticos definitivos/presuntivos CIE 10 Vehiculo que Manejo/Tratamiento/Procedimientos

trasladó
Activación de SCTR

1 No No
Referido

2 Clinica que brindó

3 la atención

4 Si Especialidades Si

5 requeridas

Atención realizada/Examenes auxiliares/interconsultas/reevaluaciones:

Emergencias Examenes auxiliares realizados Fecha de Observaciones

Hospitalización Descripción Conclusión No reevaluación

Atención Ambulatorio Requiere

Fecha de Alta
brindada Quirúrgico reevaluacion

Observación Si Especialidad de
Alta destino

Evidencias fotograficas/otros:

Datos del responsable del reporte:

Apellidos y Nombres: Cargo: CMP/DNI/C.E Firma:

 Periodo con restricción o descanso médico Atención inicial Atención final

Fecha Inicio Total días calendario Hora de 1ra atención médica en el

Hora del accidente Día de trabajo en que ocurrió Día de la Tipo incapacidad Fecha FIN Descanso Centro médico
N° Apellidos y nombres del trabajador Edad Empresa Puesto de trabajo Procedencia Años de experiencia en el puesto Mes Fecha del Accidente
(Formato 00:00 a 23:59 hrs) el accidente
Tipo de turno
semana
Clasificación Internacional del accidente Clasificación Peruana del accidente
(Perú)
Descanso médico /
médico / Restricción
(no contar día del Región afectada proyecto Médico que dio1ra atención. Anamnesis inicial (relato del accidente)
(atención final)
Médico Tratante Especialidad Diagnóstico (solo trauma) Seguimiento
Restricción evento) (00:00 a 23:59 hrs)
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MINERA BARRICK
20209133394 Av. Manuel Olguin 375 Piso 11 MINERIA 422
MISQUICHILCA S.A.

6 8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

1998 422 0 RIMAC SEGUROS

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 TIPO DE AGENTE 18 N° ENFERMEDADES 19 21 22 23
20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
N° DE CAMBIOS
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
AÑO: 2014 GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL AFECTADO
SER EL CASO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

NA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NA NA 0 NA NA

Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25
 25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.

Hoja2B2

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO en ejecución)

1.-
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: MANUEL MATEO SUASNABAR Cargo: GERENTE PREV. RIESGOS Fecha: 17/08/2015 Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
RENATO VARGAS ZEGARRA SUPERINT. S. OCUPACIONAL 17/08/2015
 PROYECTO QUELLAVECO
LOGO DE LA EMPRESA
INFORME MENSUAL DE SALUD OCUPACIONAL - 2019

NOMBRE DEL PROYECTO:

MÉDICO OCUPACIONAL: MES:

TOTAL DE TRABAJADORES: HHTT :

No. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

1 ATENCIONES MÉDICAS EN EL PROYECTO PROPIO SUB CONTRATISTAS TOTAL ACUMULADO

1.1 Por la contingencia de la atención:
Por Enfermedad Común
Por Accidente Común
Por Accidente de Trabajo
Por Enfermedad Ocupacional
1.2 Por el descenlace de la atención:
Tratados y recuperados en proyecto
Referidos para tratamiento en otro establecimiento
N° de referencias por enfermedad o accidente común con seguimiento médico realizado
N° de referencias por accidente laboral con seguimiento médico realizado
2 EXAMENES MÉDICOS OCUPACIONALES PROPIO SUB CONTRATISTAS TOTAL ACUMULADO
2.1 Por el tipo de examen médico:
Exámenes Pre ocupacionales.
Exámenes Periódicos completos (anuales).
Exámenes Periódicos específicos (vigilancia).
Exámenes de Visita.
Exámenes de Reincorporación laboral (descansos prolongados, vacaciones, otros)
Exámenes de Cambio de puesto.
Exámenes de Retiro.
2.2 Aptitud ocupacional
N° APTOS
N° de APTOS con restricciones.
N° de NO APTOS
2.3 Hallazgos en el examen médico ocupacional:
Audiometrías con Hipoacusia neurosensorial bilateral simétrica (en pre ocupacional)
Audiometrías con Hipoacusia neurosensorial bilateral simétrica (en periódico o retiro)
N° de audiometrías periódicas con sospecha Standard Thesold Shift (STS) positivo
N° de Audiometrías periódicas con STS positivo confirmado
N° Espirometrías con patrón obstructivo o restrictivo moderado o severo
N° Radiografía de tórax con clasificación OIT 1/0 o superior
N° trabajadores con riesgo cardiovascular > ó = 10%
2.4 Auditoría de exámenes médicos:
N° de exámenes médicos ocupacionales revisados
N° de expedientes revisados con observaciones formuladas
N° de comunicaciones de no conformidades enviadas a la clínica evaluadora
3 ACCIDENTES E TRABAJO CON DAÑO PERSONAL PROPIO SUB CONTRATISTAS TOTAL ACUMULADO
3.1 Tipo de accoidente laboral:
Accidentes con Primer Auxilio (FAC).
Accidentes con Tratamiento Médico (MTC).
Accidentes con Trabajo Restringido (RWC) .
Accidentes con Tiempo Perdido (LTI).
Accidente Fatal
4 DESCANSOS MÉDICOS Y AUSENTISMO LABORAL PROPIO SUB CONTRATISTAS TOTAL ACUMULADO
4.1 Por días perdidos por descanso médico (por contingencia)
Días Perdidos por Enfermedad Profesional confirmada
Días Perdidos por Accidente de trabajo
Días Perdidos por Accidente común.
Días Perdidos por Enfermedad común.
4.2 Días de Trabajo Restringido
Relacionados al trabajo.
No relacionados a trabajo.
5 CUMPLIMIENTO DE PLAN DE MONITOREOS DE HIGIENE OCUPACIONAL PROPIO SUB CONTRATISTAS TOTAL ACUMULADO
5.1 Agentes Físico:
N° de Mediciones de Iluminación programadas
N° de Mediciones de Iluminación ejecutadas
N° de Dosimetrías programadas
N° de Dosimetrías ejecutadas
N° de Medición de Vibraciones segmentaria programadas
N° de Medición de Vibraciones segmentaria ejecutadas
N° de Medición de Vibraciones cuerpo entero programadas
N° de Medición de Vibraciones cuerpo entero ejecutadas
5.2 Agente Químicos:
N° de Monitoreo de Polvo inhalable programados
N° de Monitoreo de Polvo inhalable ejecutado
N° de Monitoreo de Polvo respirable programados
N° de Monitoreo de Polvo respirable ejecutado
N° de Monitoreo de plomo en sangre y cadmio en orina en trabajadores
Otros monitoreos:
5.3 Agentes Biológicos:
N° de Monitoreo de agentes biológicos en puestos de trabajo
5.4 Factores de Riesgo disergonómico:
N° de evaluaciones de riesgo disergonómico por puesto de trabajo programados
N° de evaluaciones de riesgo disergonómico por puesto de trabajo ejecutados
5.5 Otros Controles :
6 INSPECCIONES DE SALUD OCUPACIONAL PROPIO SUB CONTRATISTAS TOTAL ACUMULADO
N° de evaluaciones de riesgo a la salud ocupacional por puesto de trabajo programadas
N° de evaluaciones de riesgo a la salud ocupacional por puesto de trabajo ejecutadas
N° Inspecciones de Estaciones de emergencia y botiquines.
N° Inspecciones de puestos de trabajo.
N° de inspecciones a concesionarios de servicios de alimentación
7 SIMULACROS PROPIO SUB CONTRATISTAS TOTAL ACUMULADO
Especificar
8 CAPACITACIONES EN SALUD OCUPACIONAL PROPIO SUB CONTRATISTAS TOTAL ACUMULADO
8.1 Por Tipo:
Inducciones en salud ocupacional.
Charlas de 5 minutos.
Capacitaciones de 1 horas o más.
Horas - Hombre capacitadas.
8.2 Por tema:
Agentes físicos: Ruido y Conservación auditiva
Agentes físicos: Protección contra RUV
Agentes químicos: protección respiratoria
Agentes disergonómicos: prevención de TME
Factores de riesgo psicosocial
Prevención de accidentes por fatiga y somnolencia
Primeros auxilios
Capacitación de Brigadistas.
Estilos de vida saludables
9 INDICADORES: PROPIO SUB CONTRATISTAS TOTAL ACUMULADO
N° de Accidentes de Trabajo.
N° de Enfermedades profesionales.
N° de Enf. Relacionadas al trabajo en estadíos pre clínicos (prepatogénicos)
N° de Descansos Médicos.
NOTA:
1. Todo estado pre clínico (prepatogénico) encontrado y toda sospecha de enfermedad relacionada al trabajo debe ser reportada de inmediato al área médica de SMI mediante correo electrónico, adjuntando
en el mismo los documentos médicos que sustentan tal estado o tal sospecha.
2. Todo examen médico NO APTO debe ser de inmediato comunicado por correo electrónico al área médica de SMI, adjuntando el expediente médico y la descripción del caso con su respectivo sustento
médico o legal.

Nombre y Firma del Médico Ocupacional

C.M.P:
 PROYECTO QUELLAVECO
LOGO DE LA EMPRESA

INDICADORES DE SALUD OCUPACIONAL - EMPO

PROYECTO : MES: AÑO:

N° AUDIOMETRÍAS CON HIPOACUSIA N°DE ENFERMEDADES N° de RADIOGRAFIAS CON LECTURA

TOTAL N° DE EXAMENES MÉDICOS PRE N° DE ESPIROMETRIAS ALTERADAS
NEUROSENSORIAL BILATERAL OSTEOMUSCULARES ENCONTRADAS OIT ALTERDAS ENCONTRADAS EN EL
MESES TRABAJADORES NUEVOS OCUPACIONALES REALIZADOS ENCONTRADAS EN EL EMPO
SIMÉTRICA (EMPO) EN EL EMPO EMPO

PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL
ENERO 0 0 0 0 0 0
FEBRERO 0 0 0 0 0 0
MARZO 0 0 0 0 0 0
ABRIL 0 0 0 0 0 0
MAYO 0 0 0 0 0 0
JUNIO 0 0 0 0 0 0
JULIO 0 0 0 0 0 0
AGOSTO 0 0 0 0 0 0
SEPTIEMBRE 0 0 0 0 0 0
OCTUBRE 0 0 0 0 0 0
NOVIEMBRE 0 0 0 0 0 0
DICIEMBRE 0 0 0 0 0 0
ACUMULADO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PORCENTAJE DE NUEVOS
INDICE DE TRASTORNO AUDITIVO INDICE DE TRASTORNOS MUSCULO INDICE DE ALTERACIONES INDICE DE RADIOGRAFIAS
EXÁMENES MÉDICOS PRE
MESES POR RUIDO ENCONTRADO EN EMPO ESQUELÉTICOS (TME) EN EL EMPO ESPIROMÉTRICAS EN EL EMPO ANORMALES EN EL EMPO
OCUPACIONALES

PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL
ENERO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FEBRERO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
MARZO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ABRIL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
MAYO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUNIO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JULIO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
AGOSTO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
SEPTIEMBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
OCTUBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
NOVIEMBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
DICIEMBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
INDICADOR ACUMULADO
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(Prevalencia Anual)

GRÁFICO - INDICADORES DE EXÁMENES MÉDICOS

100.00% Mes %EMPO Audio TME Espiro Rayos X

Enero #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
90.00% Febrero #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Marzo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
80.00%
Abril #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Mayo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
70.00%
Junio #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

60.00% Julio #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Agosto #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Indice

50.00% Setiembre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Octubre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
40.00% Noviembre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Diciembre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre
Rayos X 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Espiro 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
TME 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
1.09 Inf.Audio
Men.xlsx 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
%EMPO 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
 PROYECTO QUELLAVECO
LOGO DE LA EMPRESA

INDICADORES DE SALUD OCUPACIONAL - VIGILANCIA MÉDICO OCUPACIONAL

PROYECTO : MES: AÑO:

N°DE ENFERMEDADES
N° DE TRABAJDORES CON STS N° CASOS DE PLOMO EN SANGRE O N° de RADIOGRAFIAS CON LECTURA
N° DE EXAMENES PERIODICOS OSTEOMUSCULARES
TOTAL TRABAJADORES MAYOR DE 10 db EN AUDIOMENTRIA CADMIO EN ORINA ELEVADOS EN OIT ALTERDAS EN EXÁMENES
MESES REALIZADOS ENCONTRADAS EN EXAMENES
PERIÓDICA EXÁMENES PERIÓDICOS PERIÓDICOS
PERIÓDICOS PERIÓDICOS

PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL

ENERO 0 0 0 0 0 0
FEBRERO 0 0 0 0 0 0
MARZO 0 0 0 0 0 0
ABRIL 0 0 0 0 0 0
MAYO 0 0 0 0 0 0
JUNIO 0 0 0 0 0 0
JULIO 0 0 0 0 0 0
AGOSTO 0 0 0 0 0 0
SEPTIEMBRE 0 0 0 0 0 0
OCTUBRE 0 0 0 0 0 0
NOVIEMBRE 0 0 0 0 0 0
DICIEMBRE 0 0 0 0 0 0
ACUMULADO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INDICE DE CUMPLIMIENTO DE INDICE DE PERDIDA AUDITIVA INDICE DE ENFERMEDAD INDICE DE EXPOSICIÓN BIOLÓGICA INDICE DE ALT.RADIOGRAFICAS
MESES EXÁMENES MÉDICOS ANUALES INDUCIDA POR RUIDO (IPAIR) OSTEOMUSCULAR (IEO) (IEB) ( IAR)

PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL
ENERO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FEBRERO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
MARZO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ABRIL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
MAYO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUNIO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JULIO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
AGOSTO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
SEPTIEMBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
OCTUBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
NOVIEMBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
DICIEMBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
INDICADOR ACUMULADO (Prevalencia
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Anual)

GRÁFICO - INDICADORES DE VIGILANCIA MÉDICA

100.00% Mes ICEMA IPAIR IEO IEB IAR

Enero #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
90.00% Febrero #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Marzo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
80.00% Abril #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Mayo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
70.00%
Junio #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Julio #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
60.00%
Agosto #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Setiembre
Indice

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

50.00%
Octubre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

40.00% Noviembre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Diciembre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre
IAR 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
IEB 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
IEO 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
IPAIR 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
ICEMA 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

N° de exámenes médicos anuales N° casos de plomo en sangre o cadmio en orina elevados x 100
ICEMA = IEB=
N° Total de trabajadores . N° Total de Trabajadores.

N° de audiometrías con STS permanente durante examen anual x 100

IPAIR=
N° Total de Trabajadores.
N° de alteraciones radiologicas durante el examen anual x 100
1.09 Inf. Men.xlsx IAR=
N° de enfermedades osteomusculares x 100 N° Total de Trabajadores.
IEO=
N° Total de Trabajadores.
 PROYECTO QUELLAVECO
LOGO DE LA EMPRESA

INDICADORES DE S.O. - ENFERMEDADES Y ACCIDENTES - 2019

PROYECTO : MES: AÑO:

N° DE ACCIDENTES DE TRABAJO CON DAÑO PERSONAL N° DE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL N° DE ESTADOS PRECLÍNICOS (PREPATOGÉNICOS N° TOTAL DE DÍAS POR DESCANSO MÉDICOS POR
TOTAL TRABJADORES
MES (*) TRABAJO (*) RM 312-2011) ACCIDENTE DE TRABAJO (LTI)

PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL

ENERO 0 0 0 0 0
FEBRERO 0 0 0 0 0
MARZO 0 0 0 0 0
ABRIL 0 0 0 0 0
MAYO 0 0 0 0 0
JUNIO 0 0 0 0 0
JULIO 0 0 0 0 0
AGOSTO 0 0 0 0 0
SEPTIEMBRE 0 0 0 0 0
OCTUBRE 0 0 0 0 0
NOVIEMBRE 0 0 0 0 0
DICIEMBRE 0 0 0 0 0
ACUMULADO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(*) llenado Obligatorio.
TASA DE INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE
INDICE DE FRECUENCIA DE ESTADOS
TASA DE INCIDENCIA DE ACCIDENTES (TIA) ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO INDICE DE SEVERIDAD:
PREPATOGENICOS (IFEPP)
MESES TOTAL HHTT (RM 312-2011-MINSA) (TIPERT) DÍAS PERDIDOS POR LTI (IS) **
(RM 312-2011-MINSA)
(RM 312-2011-MINSA)

PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT TOTAL PROPIO SUBCONT INDICE
ENERO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
FEBRERO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
MARZO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
ABRIL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
MAYO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
JUNIO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
JULIO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
AGOSTO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
SEPTIEMBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
OCTUBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
NOVIEMBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
DICIEMBRE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
INDICADOR
ACUMULADO 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0!
(Prevalencia Anual)

GRÁFICO - INDICES DE ACCIDENTABILIDAD Y MORBILIDAD

100.00%
Mes TIA TIPERT IFEPP IS
90.00% Enero #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Febrero #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
80.00%
Marzo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

70.00% Abril #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mayo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
60.00% Junio #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Julio #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Indicee

50.00%
Agosto #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

40.00%
Setiembre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Octubre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

30.00% Noviembre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Diciembre #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20.00%

10.00%

0.00%
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre
IS 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
IFEPP 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
TIPERT 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
TIA 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

TIA = N° total anual de Accidentes de trabajo x 100

* RM-312-2011-MINSA

** D.S. 024-2016-EM

N° total de trabajadores
Numero total de de dias de descanso médicos por LTI x 1000000
IS=
TIPERT= N° total anual de enfermedades relacionadas al trabajo x 100
N°Total de HHTT de exposición
N° total de trabajadores

IFEPP N° total anual de estados Pre patogenico x100

N° total de trabajadores

NOTA: Todo estado pre-clínico encontrado debe ser reportado de inmediato al médico ocupacional de SMI mediante correo electrónico, adjuntando en el mismo los documentos médicos que lo sustentan.
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INDICADORES DE CAPACITACIÓN EN SALUD - 2019

PROYECTO: AÑO:

N° DE CAPACITACIONES EN SALUD OCUPACIONAL

N° TOTAL DE N° TOTAL DE INDICE DE
MES N° DE CAPACITACIONES DE TOTAL ASISTENTES A TOTAL TOTAL ASISTENTES A TOTAL HH CAPACITACIÓN
TRABAJADORES CHARLAS DE 5 CAPACITACIÓN
60 MINUTOS CAPACITACIÓN 60´ HH CHARLAS DE 5´ HH
MINUTOS EN SALUD
ENERO 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
FEBRERO 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
MARZO 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
ABRIL 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
MAYO 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
JUNIO 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
JULIO 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
AGOSTO 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
SEPTIEMBRE 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
OCTUBRE 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
NOVIEMBRE 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
DICIEMBRE 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!

ACUMULADO 0 0 0 0.00 0 0 0.00 0.00 #DIV/0!

Índice de Capacitación
1.00 MES
0.90 ENERO #DIV/0!
FEBRERO #DIV/0!
0.80 MARZO #DIV/0!
ABRIL #DIV/0!
0.70 MAYO #DIV/0!
0.60 JUNIO #DIV/0!
JULIO #DIV/0!
0.50 AGOSTO #DIV/0!
0.40 SEPTIEMBRE #DIV/0!
OCTUBRE #DIV/0!
0.30 NOVIEMBRE #DIV/0!
0.20 DICIEMBRE #DIV/0!

0.10
0.00
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Series1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
 PROYECTO QUELLAVECO
LOGO DE LA EMPRESA

CONSOLIDADO DE LOS EXAMENES MEDICOS DE RETIRO EMOR - ESQUELAS/CARTAS NOTARIALES

Nombre del Proyecto : Mes:

Médico Responsable: Año:

EMPRESA FECHA DE PRIMERA FECHA SEGUNDA FECHA RESULTADO

DIAS FECHA DE CARTA
(Contratista o DNI APELLIDOS Y NOMBRES CARGO O PUESTO EXAMEN FECHA DE CESE (PROGRAMADO CON (30 DÍAS DESPUES CLINICA EVALUADORA (EVALUADO, NO FECHA DE EMOR
LABORADOS NOTARIAL
Subcontratista) MEDICO ESQUELA) DE LA 1RA FECHA) ASISTIÓ)

CASA 41811887 LOPEZ CARO ESTEBAB CONDUCTOR DE CAMIONETA / MINIBUS 12/10/2016 20/07/2018 646 --- --- --- --- --- 10/08/2018
CASA 40074696 SILLACO CUTIRE ERNESTO CONDUCTOR DE CAMIONETA 5/06/2018 22/07/2018 47
COPRASUR 18083619 CENTE LOPEZ CATERIANO TECNICO MANTENIMIENTO 20/07/2015 31/07/2018 1107 1/08/2018 31/08/2018 SANTA CATALINA NO ASISTIÓ --- ---
ISURSA 01301927 NAPAN LLUCA ALFREDO CONDUCTOR DE CAMIONETA Y MINIBUS 21/07/2016 31/07/2018 740 1/08/2018 31/08/2018 GALENO EVALUADO 1/08/2018 ---
CASA 83746209 LLOVERA DIAZ ALEX ASISTENTE ADMINISTRATIVO 22/05/2016 31/07/2018 800 1/08/2018 31/08/2018 SERVIMEDCO NO ASISTIÓ ANUAL: 22/06/1818 ---
 PROYECTO QUELLAVECO
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MATRIZ DE CONSOLIDADO DE EXAMENES MEDICOS DE RETIRO (EMOR )

Proyecto : Mes:

Empresa : Año: Médico Ocupacional:

N° Trab. N° Trab. liquidados con

N° trab. que han

% Cumplimiento
N° Trab. liquidados programados con N° de Trab. atendidos < de 60 días desde su
Indicadores de Seguimiento del EMOR

EMOR (A+B)
ingresado al
(NTLQ) esquelas de (NTA) Preocupacional o Anual
proyecto (NTT) Cartas
MES EMPIEZA EL FINALIZA EL convocatoria (NTP) (NT<60dias)
Notariales
NTA/(NTP NT<60 DIAS /NTLQ NTP/NTLQ
Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum.
(ACUM.) (ACUM.) "A" (ACUM.)"B"

Desde Inicio de Obra 31 de Diciembre 2018 0

Mes 01 01 de Enero 31 de Enero 0 0 0 0 0 0
Mes 02 01 de Febrero 28 de Febrero 0 0 0 0 0 0
Mes 03 01 de Marzo 31 de Marzo 0 0 0 0 0 0
Mes 04 01 de Abril 30 de Abril 0 0 0 0 0 0
Mes 05 01 de Mayo 31 de Mayo 0 0 0 0 0 0
Mes 06 01 de Junio 30 de Junio 0 0 0 0 0 0
Mes 07 01 de Julio 31 de Julio 0 0 0 0 0 0
Mes 08 01 de Agosto 31 de Agosto 0 0 0 0 0 0
Mes 09 01 de Setiembre 30 de Setiembre 0 0 0 0 0 0
Mes 10 01 de Octubre 31 de Octubre 0 0 0 0 0 0
Mes 11 01 de Noviembre 30 de Noviembre 0 0 0 0 0 0
Mes 12 01 de Diciembre 31 de Diciembre 0 0 0 0 0 0
100.00%

90.00%

80.00%

70.00%
Mes %Atendido%<60 díasProgramad
plimiento EMOR
60.00% Enero
50.00% Febrero
Marzo
40.00%
Abril
30.00% Mayo
20.00% Junio
Julio
10.00%
Agosto
0.00% Setiembre
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre
%Atendidos 0.00%
Octubre
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
%<60 días
Noviembre
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Diciembre
%Programados 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Cumplimiento EMOR 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
 PROYECTO QUELLAVECO
LOGO DE LA EMPRESA

RECORD DESCANSOS MÉDICOS 2019

LEYENDA
CELDAS QUE SE ALIMENTAN CON CÓDIGO SP Y DATOS DEL CITT O descanso médico NOMBRE DEL PROYECTO:
Datos para estadística mensual, (se consignan los días del CITT de acuerdo al mes que corresponden)
Procedencia del CITT ( en el caso de particular, diferenciar si es EPS y especificar el C. asistencial) MÉDICO OCUPACIONAL:
DX: el que especifica el CITT particular. Si es de EsSalud, indagar al recibir el CITT de fuente del colaborador o familiar que entrega.
2018 2019 DATOS ADICIONALES PARA CONTROL Y SIGUIMIENTO

NOVIEMBRE

NOVIEMBRE
DICIEMBRE

SETIEMBRE

DICIEMBRE
FECHA

OCTUBRE
FEBRERO

AGOSTO
MARZO
ENERO
FECHA INICIO FECHA FIN N° DÍAS

MAYO
JUNIO
ABRIL

JULIO
DNI APELLIDOS Y NOMBRES PRIMERA No. CITT TIPO DE CONTINGENCIA PROCEDENCIA DEL CITT MÉDICO QUE SUSCRIBE N° CMP DX. REFERENCIAL OBSERVACIONES
SEGÚN CITT SEGÚN CUTT SEGÚN CITT
ATENCIÓN

07943787 CACOLLA CIRIACO FELIX EVER 23/05/2019 A-101-76547 ENFERMEDAD COMÚN 26/06/2019 03/07/2019 8 5 3 ESSALUD MOQUEGUA RICHAR ZAVALA 45673 HOMBRO DOOROSO
 REVISION EXAMEN MEDICO PRE OCUPACIONAL
Medico Ocupacional: Dr. ________
FECHA: N° DE REPORTE:

FECHA DE FECHA DE FECHA DE

Documento de FECHA DE GRUPO MEDICO OCUPACIONAL OBSERVACIONES/RESTRICCIONES/ Fecha recepcion Ex. Score Comentario Motivo de Observacion o No aptitud
Nro Sede APELLIDOS NOMBRES EMPRESA CARGO APROBACIÓN DE REVISION EXAMEN CONTROL DE CONDICION CLINICA Edad Alergias Tipo EMO (SOLO PARA OBSERVADOS O NO APTOS)
Identidad EXAMEN MEDICO SANGUINEO QUE CERTIFICA Recomendaciones Medico Framingham especial médico
ANEXO 5 MEDICO EXAMEN MEDICO
QUELLAVECO Apto Preocupacional
MOQUEGUA No apto Anual
ALTA MONTAÑA Apto con restricciones Retiro
SALVEANI Observado Reubicacion
 INFORME MENSUAL TRAINING

1. Reporte de Anexos 5

Nro. Personal nuevo Total Anexos 5 Total de constancias Total mes Total Año

2. Programa de capacitación cursos HSE Anexo 6

Cursos programados Nro. Trabajadores Nro. Trabajadores % cumplimiento

(nombre de cada curso) programados capacitados

3. Programa de capacitación cursos HSE LIFE CRITICAL

Cursos programados (nombre Nro. Trabajadores Total mes Total Año

de cada curso) capacitados

4. Matriz de cumplimiento

Actualizada hasta la semana: