Cliente: Anglo American Anexo 1

Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.21

Proyecto No.: Q1CO Octubre 2019
Página 1 de 1

FICHA DE DATOS PERSONALES

N° Contrato/ OS:
Descripción de Contrato:
Área usuaria AAQ:

Nombre de Empresa Contratista/Subcontratista: Firma/Sello persona autorizada de la Empresa:

SOLICITANTE
EMPRESA

Apellidos y Nombres de la persona que autoriza:

Cargo:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

Área: Cargo que desempeña:

DATOS DE PERSONAL

Fecha Inicio Contrato: Fecha Termino Contrato: SCTR:

/ / / / vence: / /
Documento Identidad: Instrucción: Lugar Nacimiento: Fecha Nacimiento:
DNI Pasaporte C. Extranjería Primaria Secundaria
/ /
Firma de personal:
N° Técnica Superior

Dirección: Teléfono:

CON ACCESO A:

Alimentación Alojamiento Transporte Combustible

Nombre Clínica Autorizada: Apellidos y nombres de Medico Evaluador:

EVALUACIÓN MEDICA

Fecha de Examen médico: Fecha de Vencimiento Examen médico: Condición:

/ / / / APTO APTO CON RESTRICCIONES NO APTO
Tipo se sangre:
Fecha revisión Examen Médico: / /
O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB- Nombre y apellidos de Medico Responsable Área Médica AAQ:
Observaciones:
Firma / Sello Medico Responsable Área Médica AAQ:

INDUCCION GENERAL LICENCIA INTERNA AAQ PARA CONDUCIR/OPERAR

Apellidos y nombre del Instructor:
APLICA NO APLICA
INDUCCION

Curso 4x4: / / Autorizado para

Fecha: / / APTO NO APTO Conducir/Operar:
Manejo Defensivo: / /
Firma / Sello Responsable Inducción: _________________
Lic. Interna: / /
Venc. Licencia: / / _________________
Tipo Licencia: _________________
Observaciones: Observaciones:

Apellidos y Nombre Responsable OPA:

Fecha: / /
OPA

Cargo: Firma:
Cliente: Anglo American Anexo 2
Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.21
Proyecto No.: Q1CO Octubre 2019
Página 1 de 1

Ficha de Visita
TIPO DE
VISITA

Razón Social de la Empresa: Firma/Sello persona autorizada de la Empresa:

SOLICITANTE
EMMPRESA

2 Apellido y Nombres de la persona autorizada de la Empresa:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

DATOS DEL VISITANTE

Cargo que desempeña: Área a visitar:

Fecha inicio visita: Fecha termino visita: SCTR:

3 /
Documento Identidad:
/ / /
Firma del Visitante:
Vence: / /

DNI Pasaporte C. Extranjería

N°

Nombre Clínica Autorizada: Apellidos y nombres de Medico Evaluador:

EVALUACIÓN MÉDICA

Fecha de examen médico de visita: Fecha vencimiento ex. Médico: Condición:

/ / / / APTO NO APTO

Tipo se sangre:
Fecha revisión Examen Médico Visita: / /
O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB- Nombre y apellidos de Medico Responsable AAQ/SMI:
4 Observaciones: Firma / Sello Medico Responsable Área Médica AAQ/SMI:

Apellidos y nombres del Instructor: Fecha de Inducción:

INDUCCIÓN

/ /
5 Firma / Sello Responsable Inducción:
Condición APTO NO APTO

Apellidos y Nombre Responsable OPA:

Fecha: / /
OPA

6 Cargo: Firma:

7
VISITA
DE VISITA
MOTIVO

Las visitas deberán acudir de manera obligatoria al área médica para el control respectivo.
NOTA
Completar obligatoriamente los ítems: 1-2-3-4 y 7
Cliente: Anglo American Anexo 3
Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.21
Proyecto No.: Q1CO Octubre 2019
Página 1 de 1
DECLARACION JURADA DE SALUD
DATOS GENERALES DEL VISITANTE A LAS INSTALACIONES FECHA: ____/____/______
Apellidos y Nombres: …………………………….……………………………………………………………………….………………
Domicilio: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Documento Oficial de Identidad: …………………………………….…………….. N°: ..........................................................
Edad: ……………… Sexo: ……………………………..…. Grupo Sanguíneo: .…………………………………….…….
Empresa o Institución de Procedencia: …………………………………………………………………………………………………
En caso EL VISITANTE sea menor de edad, completar la siguiente información respecto del apoderado o tutor
responsable:
Apellidos y nombres:.................................................................................................................................................
Documento Oficial de Identidad…………………………………………………. N°: ...........................................................
Problemas de Salud, de tener o no tener problemas de salud, precisarlos indicando la palabra SI o NO:
( ) Problemas cardiovasculares
( ) Hipertensión arterial
( ) Vértigo / lipotimia (mareo)
( ) Epistaxis (sangrado por la nariz)
( ) Problemas respiratorios (asma, otros especificar)……………………………………………………..………………………
( ) Alergias (especificar) ………………………………………………………………………………………………………………
( ) Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………..

CONDICIONES GENERALES
Por el presente documento, EL VISITANTE declara conocer que la visita a las instalaciones del Proyecto “QUELLAVECO”
puede poner en riesgo su salud o su integridad física, por encontrarse éste bajo ciertas condiciones climáticas y además
por el riesgo propio de las actividades que se desarrollan en dichas instalaciones, no obstante lo cual persiste en su
interés en realizar la visita, la misma que hace de forma voluntaria.
EL VISITANTE acepta que su ingreso y permanencia en las instalaciones del Proyecto se realizará bajo los términos y
condiciones que a continuación se indican.
EL VISITANTE declara que conoce la NORMA INTERNA DE SEGURIDAD PARA VISITANTES, la misma que fue expuesta
en la inducción de visita dispuesta previa a la visita, por lo tanto se obliga a cumplir todas las disposiciones y medidas de
seguridad que establezca AAQSA para la realización de la visita, en cuanto a su oportunidad, lugares a ser visitados u
otras condiciones en que se llevará a cabo la misma.
EL VISITANTE declara que previo a la visita se someterá a los chequeos médicos pertinentes y por lo tanto acepta la
decisión de AAQSA adopte respecto a la realización de la visita o no.
Queda perfectamente establecido que AAQSA no se responsabilizará por cualquier tipo de daño, patrimonial o
extrapatrimonial, como son el daño a la persona, daño emergente, lucro cesante, daño moral entre otros, así como
cualquier tipo de lesiones o accidentes que pueda sufrir EL VISITANTE debido a la imprudencia de éste o al
incumplimiento por parte de éste de las disposiciones, recomendaciones o medidas de seguridad establecidas durante la
visita a las instalaciones del Proyecto Quellaveco
Asimismo, queda establecido que AAQSA no está obligado a reparar los daños que se pudieran originar tanto a EL
VISITANTE como a sus bienes, cuando éstos sean consecuencia de caso fortuito, fuerza mayor, hecho determinante de
un tercero o de la imprudencia de EL VISITANTE.
De igual manera, se deja constancia expresa que EL VISITANTE será responsable por cualquier tipo de daño que pudiera
ocasionar durante el desarrollo de la visita al personal de AAQSA o a terceros, así como a los bienes en propiedad o en
posesión de AAQSA o de terceros.

EL VISITANTE acepta que toda la información proporcionada a AAQSA para la realización de la visita es verdadera.
Asimismo declara haber leído todas y cada una de las condiciones generales establecidas en el presente documento,
respecto de las cuales manifiesta su plena conformidad, como constancia de todo lo cual firma a continuación.

Firma de EL VISITANTE -----------------------------------------------------

Firma del Apoderado o tutor en caso sea menor de edad: ___________________________________________________
En caso de emergencia avisar a: ________________________________________ Parentesco: ____________________
Teléfonos N°: ______________________________________________________________________________________
Cliente: Anglo American Anexo 4
Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.21
Proyecto No.: Q1CO Octubre 2019
Página 1 de 1

NORMAS INTERNAS DE SEGURIDAD PARA VISITANTES

En cumplimiento de las normas internas de seguridad de AAQSA para el Proyecto Quellaveco, del Reglamento de Seguridad
y Salud en el Trabajo aprobado mediante Decreto Supremo 005-2012-TR y del Reglamento de Seguridad y salud Ocupacional
en Minería aprobado mediante Decreto supremo 024-2017-EM, con la finalidad de alertar peligros, riesgos y de garantizar su
permanencia segura en las instalaciones del Proyecto Quellaveco, se resalta las siguientes recomendaciones:

1. Que el visitante ha recibido la orientación (Inducción para VISITA).

2. Las personas que Ingresen a áreas de influencia del Proyecto Quellaveco, deberán estar en buenas condiciones
de salud, la misma que es un requisito para poder ingresar a la dependencias de AAQSA.
3. Las personas que ingresen a las áreas de influencia del proyecto, deberán usar obligatoriamente equipo de
protección personal básico y otros implementos adicionales según el área a ser visitada (casco, lentes, calzado
de seguridad, guantes, respiradores, chaleco de seguridad, tapones auditivos).
4. Esta terminantemente prohibido ingresar bajo la influencia de alcohol y drogas. Así como portar armas de fuego
o armas blancas.
5. Si el visitante se siente mal de salud, deberá comunicarlo de inmediato al guía que acompaña al visitante o
grupo de visitantes.
6. El visitante esta prohibido de realizar tomar fotográfias o filmaciones no autorizadas por la empresa, esta
disposición es mandante por AAQ.
7. De portar algunos equipos de uso personal como: Computadora portátil, celulares, u otros, el visitante debe de
comunicar y/o declarar ello antes de ingresar a las instalaciones de la empresa.
8. En caso de presentarse algún fenómeno meteorológico adverso, coordinar con el responsable de su visita si
podrá ser posible su ingreso al proyecto.
9. Durante el transporte a las áreas de influencia del proyecto el uso del Cinturón de Seguridad es obligatorio
para todos los integrantes.
10. El personal solo podrá descender de los vehículos cuando estos estén completamente detenidos.
11. Está prohibido fumar o hacer fuego abierto en las áreas de trabajo. El visitante deberá utilizar las áreas para
fumadores permitidas.

12. Dentro de las instalaciones:

a) Solo deberá transitar por lugares autorizados y acompañado por un guía, y no se debe alejar de este
último.
b) Deberá obedecer de forma obligatoria las indicaciones por el supervisor o el guía que lo acompaña en
la visita.
c) Respetar las señalizaciones que están instaladas en su recorrido de: Advertencia (Amarillas), Peligro
(Rojas), Obligatoriedad (Azules) y de información (color Verde).
d) Mantenerse alejado de todas las maquinas en movimiento.
e) No ingresar a las áreas donde exista equipos pesados en movimiento.
f) Deberá desplazarse solo caminando, por ningún motivo deberá correr.
g) No manipular ningún producto químico.
h) Si observa que hay carga suspendida, no deberá ingresar debajo de cargas suspendidas.
i) No deberá sobrepasar las barreras de seguridad en las áreas (mallas o cintas de seguridad).
j) En caso de algún incidente, deberá comunicarlo de inmediato al supervisor que lo acompaña en la
visita.
k) Si observa alguna condición insegura durante su recorrido, deténgase y comunique al supervisor.

COMPROMISO

Yo, _____________________________________________________________________

Identificado con DNI /Pasaporte N° __________________________________________

Declaro haber leído las NORMAS INTERNAS DE SEGURIDAD PARA VISITANTES (Anexo 4), además de cumplir
con las disposiciones de la norma mientras permanezca dentro de las dependencias del Proyecto
QUELLAVECO. Doy fe de la misma firmando el presente documento.

_________________________ __________________
Firma Fecha (D/M/A)
Cliente: Anglo American Anexo 5
Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.21
Proyecto No.: Q1CO Octubre 2019
Página 1 de 1

DECLARACIÓN DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo,………………..…….……………………………………..…………..…….…, de….….. años de

edad, de nacionalidad…………………………………………………….., identificado(a) con
documento de identidad: ………………………………..…… N°:…………………......,
perteneciente a la empresa ……………………………………………………... en mi calidad de
visitante a solicitud de la empresa
…………………………………………………………………………, con el cargo
de……………………………………………………………………………………………………………

Declaro bajo juramento, que actualmente me encuentro en buenas condiciones de salud , sin
embargo asumo toda la responsabilidad por las posibles consecuencias, que pudieran
presentarse, como deterioro de mi condición física y mental, debido a patologías pre-existentes
o como producto de mi exposición a las características ambientales, como la altura geográfica y
el clima; por lo cual exonero de toda responsabilidad a la empresa Anglo American Quellaveco
S.A. y/o Empresa vinculada al grupo y al personal de Salud, asignado en ella.

Estando de acuerdo, con lo anteriormente indicado y sin mediar presión alguna y en pleno uso
de mis facultades firmo al pie, del presente documento, en señal de conformidad.

Moquegua, …….de …………. del 20…….

______________________________ ____________________________________
FIRMA VISITANTE NOMBRE RESPONSABLE DE LA VISITA
(AAQ-SMI-EECC)
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
Proyecto N°: Q1CO Octubre 2019
Página 1 de 6

PERMISO DE TRABAJO

1. PROPÓSITO

Éste procedimiento describe el proceso de “Permiso de Trabajo” y establece los requisitos para
obtener, emitir y retirar un Permiso de Trabajo.

2. ALCANCE

Esta práctica incluye las siguientes secciones principales:

 Requerimientos Generales. .
 Responsabilidades.
 Designación y Entrenamiento para Emisores de Permiso de Trabajo.
 Emisores de Permisos que manejan Múltiples Permisos de Trabajo.
 Proceso de Permiso de Trabajo. .
 Bloqueo/etiquetado Simple.

3. APLICACIÓN

Cuando la Gerencia del Proyecto lo determine, un proceso de Permiso de Trabajo será requerido
cuando alguien esté trabajando sobre un sistema y/o parte de un equipo que este bajo el “Cuidado,
Custodia y Control de SMI/ AAQSA”.

4. DEFINICIONES

Bloqueo/etiquetado Simple - Simple Lockout/Tagout — Se desarrollará un bloqueo/etiquetado

simple si se cumplen todos los puntos siguientes:
1. La máquina o equipo no tiene potencial de energía almacenada, potencial, residual o
reacumulación de energía almacenada después de ser apagada que pueda dañar a los
empleados. .
2. La máquina o equipo tiene una sola fuente de energía que puede ser fácilmente identificada y
aislada.
3. El aislamiento y bloqueo de la fuente de energía desenergiza y desactiva completamente la
máquina o equipo.
4. La máquina o equipo está aislado de dicha fuente de energía y bloqueada durante
mantenimiento o servicio. .
5. Un solo dispositivo de bloqueo logra una condición de bloqueo
6. El dispositivo de bloqueo está bajo el control exclusivo del trabajador autorizado que realiza la
reparación o mantenimiento. .
7. La reparación o mantenimiento no genera riesgos para los demás trabajadores.
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
Proyecto N°: Q1CO Octubre 2019
Página 2 de 6

8. REQUERIMIENTOS GENERALES.
El personal requerido para trabajar bajo esta práctica debe ser entrenado en sus responsabilidades.
Un Permiso de Trabajo, Procedimiento HSE 1.18 Anexo 2, debe ser emitido antes de iniciar
actividades para verificar que se ha completado una planificación adecuada para conducir un trabajo
de manera segura y saludable y en armonía con las mejores prácticas ambientales.
El trabajo que se realiza bajo el proceso de “Permiso de Trabajo” puede estar bajo dos (02)
categorías; estas categorías son definidas como sigue:
 Trabajo realizado bajo requerimiento de SMI Construcción.
 Trabajo realizado bajo requerimiento del Grupo de Pre-Comisionamiento o Comisionamiento

Las siguientes actividades requieren permiso en adición al Permiso de Trabajo:

 Espacio Confinado (referencia Procedimiento HSE 2.13)
 Trabajo Eléctrico Energizado (referencia Procedimiento HSE 2.48)
 Soldadura, corte, quemado (trabajo en caliente) (referencia Procedimiento HSE 2.22)
 Acceso a techo (referencia Procedimiento HSE 2.20)
 Uso de canastillo suspendido del Personal (referencia Procedimiento HSE 2.35)
 Izaje Crítico (referencia Procedimiento HSE 2.34)
 Acceso a área de alto voltaje (como son sub estaciones y patios (referencia Procedimiento
HSE 2.48
 Trabajando cerca/adyacente a línea eléctricas aéreas (referencia Procedimiento HSE 2.48).
 Excavaciones con pendientes de menos 1-1/2 a 1, entibamiento o banquetas (referencia
Procedimiento HSE 2.12).
Nota: Estas actividades requieren un permiso específico para la actividad,
incluso si no se utiliza el proceso de Permiso de Trabajo.

Donde se usen, se anotarán los permisos suplementarios en el espacio provisto en el Permiso para
trabajar y se adjuntará una copia al Permiso para trabajar.
Las modificaciones a las áreas de trabajo existentes, ya sean controladas por SMI, el cliente u otra
entidad, serán planificadas y controladas. No se emitirán Permisos de trabajo para modificaciones a
menos que el Emisor esté satisfecho de que las modificaciones hayan sido autorizadas por "El
Propietario".

5. RESPONSABILIDADES

1.1 Gerente de Construcción - Comisionamiento

 Nombra a un asesor de Permiso de Trabajo. .
 Nombra a los Emisores de Permiso para Trabajar (en lo sucesivo, Emisores) en el
Procedimiento HSE 1.21 Anexo 1.
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
Proyecto N°: Q1CO Octubre 2019
Página 3 de 6

 Autoriza la lista de excepciones.

1.2 Asesor de Permiso de Trabajo
 Entrena emisores y receptores, según sea necesario.
 Asesora Emisores.
 Recomienda al Gerente del Proyecto permisos adicionales para actividades específicas,
cada Emisor debe ser designado (autorizado) para su emisión, si corresponde.
 Notifica al Gerente del Proyecto después de una evaluación satisfactoria de cada Emisor y
recomienda su designación.
 Desarrolla/mantiene una lista de Emisores designados.
 Evalúa la efectividad del sistema de Permiso de Trabajo y brinda asistencia al Gerente del
proyecto, según sea necesario.
1.3 Emisor Autorizado para Permiso de Trabajo (en lo sucesivo denominado “Emisor”)
 Ejerce un control operativo directo sobre el alcance de un Permiso de Trabajar.
 Asegura que los requisitos de procedimiento se hayan implementado considerando los
riesgos asociados con el trabajo de acuerdo con la página 1 del Permiso de Trabajo.
 Si actúa en calidad de administrador de bloqueo/etiquetado de la Organización de Control
(LOTO), confirma que todos los aislamientos están en su lugar, etiquetados y bloqueados,
según corresponda, y quita el aislamiento del equipo, según sea necesario.
 Emite el Permiso de Trabajo cara-a-cara con el receptor y analiza y verifica que se entienden
los requisitos. .
 Cierra el Permiso de Trabajo cara-a-cara con el receptor.
1.4 Receptor
 Acepta un Permiso de Trabajo cara-a-cara del Emisor después de la discusión de los
requisitos, y cuando los requisitos se entienden completamente.
 Observa las precauciones estipuladas en el Permiso de Trabajo.
 Confirma físicamente todos los aislamientos y, si él/ella es un Trabajador Autorizado, coloca
su bloqueo personal y Etiqueta de Peligro en todos los aislamientos.
 Firma los Permisos de Trabajo y registra la fecha y hora (las 24 horas del día).
 Responsable por sus prácticas de trabajo y de aquellos a quienes supervise.
 Remueve todos sus candados personales y etiquetas de peligro (incluidas sus cables y sus
instrumentos de cable) al completar la actividad de LOTO o al final del turno y se encuentra
cara-a-cara con el emisor.
 Representante HSE Monitorea las actividades de campo bajo Permiso de Trabajo y
permisos específicos de la actividad.
 Verifica que los supervisores de la contratista hagan arreglos para obtener un Permiso de
Trabajo, según corresponda. Está presente para la emisión del primer Permiso de Trabajo
para cada contratista. .
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
Proyecto N°: Q1CO Octubre 2019
Página 4 de 6

6. NOMBRAMIENTO Y ENTRENAMIENTO DE EMISORES

7.1 Requerimientos
Los empleados autorizados para preparar y emitir Permisos de Trabajo y otros permisos serán
designados por el Gerente de Construcción.
Antes del nombramiento, los posibles emisores demostrarán que tienen:
 Conocimiento suficiente de las áreas de trabajo relevante y de la práctica del Permiso de
Trabajo.
 Una actitud responsable hacia las condiciones y prácticas de trabajo seguro.
 Una comprensión de los requisitos correspondientes a cada uno de los permisos específicos
de la actividad que están siendo autorizados para preparar.
7.2 Entrenamiento
Entrenamiento para el posible Emisor consistirá, pero no se limitará a, lo siguiente:
 Finalización exitosa de una entrevista con el evaluador de Permiso de Trabajo.
 A opción del Evaluador del Permiso de Trabajo, se puede requerir un período de experiencia
laboral supervisada dónde el posible Emisor trabaje común Emisor designado.
 Los empleados que usan este procedimiento en sus tareas normales serán entrenados en el
uso del procedimiento.

7. PROCESO DE PERMISO DE TRABAJO

8.1 Emisión del Permiso de Trabajo

Una lista de verificación de tareas (la primera página del Procedimiento HSE 1.xx Anexo 2) se
mostrará de forma destacada con el Permiso de Trabajo en el área de trabajo cubierta por el
permiso. .
El Emisor iniciará un Permisor de Trabajo por:
 Usando la lista de verificación para verificar que la(s) actividad(es) se pueden realizar de
manera segura, que se han establecido los aislamientos necesarios y que todos los
elementos de la lista de verificación están completos.
 Completar todas las secciones del Permiso de Trabajo incluyendo la autorización para el
desarrollo del
 Leer el Permiso de Trabajo. .
 Discutir los peligros y precauciones con el emisor.
 Cuándo cualquiera de las partes lo considere necesario, revisar las actividades en el área de
trabajo. .
El emisor emitirá entonces el Permiso de Trabajo.
 El receptor firmará la aceptación del Permiso de Trabajo, insertará la fecha y hora (las 24
horas del día) y anotará cuantos empleados y/o trabajadores de la contratista/empleados del
nivel inferior participarán en las actividades.