A.

Pengkajian
I. Identitas
Nama : Danu Kusuma
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai hidup
Alamat : Cibinong
Suku bangsa : Indonesia
Nomor RM : 10421
Ruang : Garuda
Tanggal pengkajian : 01 maret 2020
II. Alasan Masuk
Klien bertengkar dengan tetangga lalu memukulnya karena dibilang tidak bersih saat
klien menyapu halaman. Keluarga klien mengatakan sebelum bertengkar dengan
tetangga, klien seringkali bicara sendiri dan marah-marah kepada anggota keluarga lain
tanpa alasan yang jelas.
III. Factor Predisposisi
Pada tahun 2008, klien menjalani rawat inap yang pertama karena ngamuk dan marah-
marah tanpa alasan jelas pada semua orang dan pulang setelah dirawat selama 2 bulan di
RSMM. Setelah itu klien berobat jalan di RSMM secara teratur selama 3 bulan. Karena
biaya mahal, klien meneruskan pengobatan di puskesmas.
Di dalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa, tetapi klien
pernah menjadi korban kekerasan verbal dan fisik oleh pamannya saat klien berumur 18
tahun.
Klien sulit tidur sejak 1 minggu yang lalu karena ketakutan mendengar suara-suara gaduh
di dalam kamarnya dan klien melihat ada bayangan hitam yang selalu mengikuti klien
selama klien berada di rumah.
 Jika ada masalah atau kesulitan, klien cenderung memendamnya sendiri. Klien tidak
pandai mengungkapkan emosinya secara verbal dan lebih sering tidak menceritakan
kesulitan yang dialaminya selama ini.
IV. Pemeriksaan Fisik
TD: 140/90 mmHg, N: 85x/menit, S: 36°C, P: 20x/menit
Ukuran tubuh TB: 170 cm, BB: 68 kg
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
V. Psikososial
1. Genogram

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri: Klien seringkali mengatakan dirinya tidak berharga
b. Identitas: Klien mengatakan tidak puas dengan anggota tubuhnya
c. Peran: Klien mengatakan tidak berguna sebagai kepala keluarga karena anak dan
istrinya pergi meninggalkan
d. Ideal diri: Klien ingin sembuh agar keluarganya tidak menganggap klien
mengalami halusinasi
e. Harga diri: Klien mengatakan measa tidak berguna karena sudah ditinggal istri
dan anak

Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: Klien mengatakan ibu dan adik laki-lakinya adalah orang
yang berharga di hidpunya
b. Peran serta dalam kelompok: Klien mengatakan tidak mempunyai kegiatan
kelompok social
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan malas
berhubungan dengan orang lain.

Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

4. SPIRITUAL
 a. Keyakinan yang dianut: Klien mengatakan keyakinan yang dianutnya islam
b. Kegiatan ibadah: Klien mengatakan sering melakukan sholat 5 waktu

Tidak di temukan masalah keperawatan

VI. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan klien terlihat tidak rapi, tercium bau badan, kulit kusam dan kotor, kuku
panjang tidak terawat, rambut kotor.
Masalah keperawatan: Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Menurut keluarga klien kadang-kadang bicara sendiri atau marah-marah tanpa alasan
yang jelas di kamarnya.
Masalah keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
3. Aktivitas motoric
Klien seringkali mendengar suara-suara gaduh dari dalam kamarnya, lalu klien
melihat ada bayangan hitam yang selalu mengikutinya
Masalah keperawatan: Halusinasi.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan tidak nyaman dan ingin cepat pulang.
Masalah keperawatannya tidak ditemukan.
5. Afek
Pada saat interaksi, klien banyak diam dan menolak diwawancara
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial.
6. Interaksi selama wawancara
Saat dikaji, klien menolak berinteraksi dan ekspresinya datar.
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
7. Persiapan
“Sudah 1 minggu ini klien sulit tidur karena klien merasa takut saat malam seringkali
mendengar suara-suara gaduh dari dalam kamarnya, lalu klien melihat ada bayangan
hitam yang selalu mengikutinya”
Masalah keperawatan: halusinasi pendengaran dan penglihatan.
8. Proses pikir
 Pada saat interaksi, klien banyak diam dan menolak diwawancara
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial.
9. Isi pikir
Pada saat interaksi, tidak ditemukan adanya waham.
Masalah keperawatan tidak ditemukan.
10. Tingkat kesadaran
Pada saat interaksi klien bingung, tetapi klien tidak mengalami disorientasi tempat,
waktu dan orang. Di buktikan pada saat di tanya pagi hari, siang, sore dan malam hari
klien menjawab dengan benar. Pada saat di tanya klien berada dimana klien
menjawab dengan benar. Pada saat ditanya ini suster siapa dia menjawab dengan
benar.
Masalah keperawatan tidak ditemukan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang klien tidak mengalami gangguan-gangguan
daya ingat jangka panjang. Dibuktikan klien mampu menceritakan banyak
tetangganya yang mengejek klien dan menyebabkan klien ingin memukul tetangga
nya tersebut.
Gangguan daya ingat jangka pendek klien tidak mengalami gangguan daya ingat
jangka pendek, dibuktikan klien mampu menceritakan sebelum dibawa ke RS.
Gangguan daya ingat saat ini klien tidak mengalami gangguan daya ingat saat ini
dibuktikan klien mampu menceritakan kegiatan bangun tidur sampai saat ini.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi dan berhitung klien baik di buktikan pada saat dalam pertanyaan
hitung-hitungan klien mampu menjawab dengan benar.
Masalah keperawatan tidak ditemukan.
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu melakukan penilaian sederhana pada saat diberikan 2 pilihan: makan
terlebiih dahulu atau mandi terlebih dahulu, klien menjawab mandi terlebih dahulu
baru makan.
Masalah keperawatan tidak ditemukan
14. Daya tilik diri
 Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan perawatan.
Masalah keperawatan tidak ditemukan.
VII. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
Klien makan 3x/hari, makan di meja makan tetapi berceceran. Cara makan klien tidak
rapih dan terburu-buru karena klien lebih suka makan sendirian di kamarnya.
Sebelum makan klien dimotivasi untuk berdoa dan cuci tangan.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri : makan
2. BAB/BAK
Klien BAB 1x/hari, Klien BAK 4x/hari. Klien dimotivasi untuk menyiram dengan
bersih dan cuci tangan.
3. Mandi
Selama dirawat, klien tidak pernah mandi. Klien dimotivasi untuk menjaga
kebersihan diri dengan mandi.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri : Merawat kebersihan diri
4. Berpakaian/berhias
Klien tidak mengganti pakaiannya, rambut tidak rapih, kuku tidak terawat.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri : berpakaian/berhias.
5. Istirahat dan tidur
Klien tidur selama 2 jam saat malam hari (01.00-02.00), klien tidak tidur saat siang
hari karena selalu mendengar suara-suara gaduh dan melihat bayangan hitam.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi.
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Dalam pemeliharaan kesehatan klien membutuhkan perawatan lanjutan dari RS
seperti pemberian obat teratur, dalam perawatan pendukung klien membutuhkan
perawatan dukungan dari keluarga
8. Kegiatan di dalam rumah
Sewaktu sehat klien mampu mencuci pakaian, menjaga kerapihan makan tetapi
sewaktu sakit klien tidak dapat menjaga kerapihan rumah dan kerapihan dirinya
sendiri.
 9. Kegiatan di luar rumah
Sewaktu sehat klien mampu belanja di warung dan membuat ukiran dari kayu.
VIII. Mekanisme koping
1. Adaptif
Klien mampu berbicara dengan orang lain dank lien mampu beraktivitas menyapu
halaman
2. Maladaptif
Klien pernah bertengkar dan memukul teman satu ruangan karena menyuruhnya pindah
tempat tidur
Masalah keperawatan: Resiko Isolasi Sosial

IX. Masalah psikososial dan lingkungan

X. Pengetahuan kurang tentang
1. Klien kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa yang ia derita.
2. Klien kurang pengetahuan tentang penyelesaian masalah yang ia alami.
XI. Pohon masalah
Risiko Perilaku
Kekerasan

Perubahan persepsi
sensori : Halusinasi

Isolasi sosial

Defisit perawatan
diri

Harga diri rendah

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial
 4. Deficit perawatan diri
5. Harga diri rendah
C. Intervensi Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan

Wakt
u Masalah Tujuan tindakan Tindakan
Risiko Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling percaya :
perilaku tindakan keperawatan a. beri salam setiap berinteraksi
kekerasan selama 3x24 jam b. perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
diharapkan klien dapat tujuan perawat berkenalan
mengenal dan mengontrol c. tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
perilaku kekerasan dengan d. tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji
kriteria hasil : setiap kali berinteraksi
1. Klien dapat membina e. tanyakan perasaan klien dan masalah yang
hubungan saling dihadapi klien
percaya. f. buat kontrak interaksi yang jelas
2. Klien dapat g. dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan
mengidentifikasi perasaan klien.
penyebab perilaku 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan
kekerasan yang marahnya :
dilakukannya. a. motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa
3. Klien dapat kesal atau jengkelnya.
mengidentifikasi b. dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian
tanda-tanda perilaku setiap ungkapan perasaan klien.
kekerasan. 3. Bantu klien mengungkapkan tanda dan gejala
4. Klien dapat perilaku kekerasan yang dialaminya :
mengidentifikasi a. motivasi klien menceritakan kondisi fisik saat
akibat perilaku perilaku kekerasan terjadi
kekerasan. b. motivasi klien menceritakan kondisi emosinya
5. Klien dapat saat terjadi perilaku kekerasan.
mengidentifikasi cara c. motivasi klien menceritakan kondisi psikologis
konstruktif dalam saat terjadi perilaku kekerasan
mengungkapkan d. motivasi klien menceritakan kondisi hubungan
kemarahan. dengan orang lain saat terjadi perilaku kekerasan
6. Klien dapat 4. diskusikan dengan klien tentang perilaku
mendemonstrasikan kekerasan yang dilakukannya selama ini :
cara mengontrol a. motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak
perilaku kekerasan. kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya.
b. motivasi klien menceritakan perasaan klien
setelah tindakan kekerasan tersebut terjadi
c. diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang
dilakukannya masalah yang dialami teratasi.
5. diskusikan dengan klien akibat negative cara
yang dilakukan pada:
 a. diri sendiri
b. orang lain/keluarga
c. lingkungan
6. diskusikan dengan klien cara control perilaku
kekerasan
7. latih klien memperagakan cara yang dipilih:
a. peragakan cara melaksanakan cara yang dipilih.
b. jelaskan manfaat cara tersebut
c. anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah
dilakukan.
d. beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang
masih belum sempurna
8. anjurkan klien menggunakan cara yang sudah
dilatih saat marah/jengkel
9. jelaskan manfaat menggunakan obat secara
teratur dan kerugian jika tidak menggunakan
obat
a. jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
b. dosis yang tepat untuk klien
c. waktu pemakaian
d. cara pemakaian
e. efek yang akan dirasakan klien
f. lapor ke perawat/dokter jika mengalamii efek
yang tidak biasa
g. beri pujian terhadap kedisiplinan klien
menggunakan obat.
Isolasi Tujuan umum : klien tidak 1. Bina hubungan saling percaya :
social : menarik diri dan mampu a. beri salam setiap berinteraksi
menarik diri berhubungan dengan b. perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
berhubunga orang lain secara optimal. tujuan perawat berkenalan
n dengan Tujuan khusus : c. tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
harga diri TUK 1 : Klien dapat d. tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji
rendah membina hubungan setiap kali berinteraksi
saling percaya e. tanyakan perasaan klien dan masalah yang
Kriteria hasil : dihadapi klien
Ekspresi wajah f. buat kontrak interaksi yang jelas
bersahabat, tidak acuh, g. dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan
ada kontak mata, mau perasaan klien.
berjabat tangan, mau 2. diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
menyebutkan nama, mau dimiliki klien :
bercakap-cakap, dan a. bantu klien mengekspresikan dan
mengutarakan masalah menggambarkan pikiran dan perasaannya
yang dihadapi. b. tekankah bahwa kekuatan untuk berubah
TUK 2 : Klien dapat tergantung pada klien sendiri.
mengidentifikasi c. identifikasi stressor yang relevan dan penilaian
kemampuan dan aspek klien terhadap stressor tersebut.
positif yang dimiliki
Kriteria hasil : Klien dapat
mengidentifikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki.
TUK 3 : Klien dapat
menilai kemampuan
yang digunakan
Kriteria hasil : klien
menilai kemampuan yang
digunakan
TUK 4 : Klien dapat
merencanakan kegiatan
harian
TUK 5 : Klien dapat
melakukan kegiatan
sesuai kondisi dan
kemampuannya
Kriteria hasil : klien
melakukan kegiatan sesuai
dengan kondisi dan
kemampuannya.
TUK 6 : Klien dapat
memanfaatkan system
pendukung yang ada
Kriteria hasil : klien
memanfaatkan system
pendukung yang ada.
d. dukung kekuatan, keterampilan, respon koping
yang efektif
e. utamakan memberi pujian terapeutik
f. tingkatkan keterlibatan keluarga dan kelompok
untuk memberikan dukungan untuk
mempertahankan kemajuan dan perkembangan
klien.
3.diskusikan dengan klien kemampuan yang
dimiliki klien :
a. dukung kekuatan, keterampilan, respon koping
yang efektif
b. utamakan memberi pujian terapeutik
c. libatan keluarga dalam perawatan klien.
4.dukung klien untuk merencanakan kegiatan
harian :
a. rencanakan kegiatan bersama klien, aktivitas yang
dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
(kegiatan sendiri, kegiatan dengan bantuan sebagian,
kegiatan dengan bantuan total)
b. tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi
kondisi klien.
c. beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh
dilakukan.
d. libatkan keluarga dalam perawatan klien.
5.beri kesempatan pada klien untuk mencoba
kegiatan yang telah direncanakan :
a. beri pujian atas keberhasilan klien.
b. beri dukungan yang sesuai dan positif untuk
mempertahankan kemajuan dan pertumbuhannya.
c. libatkan keluarga dalam perawatan klien
7. Berikan pendidikan kesehatan kepada
keluarga tentang cara merawat klien dengan
harga diri rendah :
a.bantu keluarga memberi dukungan selama klien
dirawat
b. bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
 sesuai dengan keadaan klien

TUM:
Klien mampu melakukan
perawatan diri: higiene.
TUK I :
-     Klien dapat
menyebutkan pengertian
dan tanda- tanda
kebersihan diri
-     Klien dapat SP I :
mengetahui pentingnya
Defisit 1. Identifikasi masalah pera-watan diri: kebersihan
kebersihan diri
perawatan -     Klien dapat mengetahui diri, berdandan, makan/minum, BAK/BAB
diri bagaimana cara menjaga
2. Jelaskan pentingnya kebersi-han diri
kebersihan diri.
3. Jelaskan cara dan alat kebersihan diri
4. Latih cara menjaga kebersihan diri: mandi dan
ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut, potong kuku
5. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
mandi, sikat gigi (2x sehari), cuci rambut (2x
perminggu), potong kuku (1x perminggu).
SP II :
1.    Evaluasi kegiatan kebersi-han diri. Beri pujian.

2.    Jelaskan cara dan alat untuk berdandan.

3.    Latih cara berdandan setelah kebersihan diri:
TUK II : Klien dapat sisiran, rias muka untuk perempuan; sisiran,
berdandan secara mandiri cukuran untuk pria.
4.    Masukan pada jadwal kegiatan untuk kebersihan
diri dan berdandan.
Gangguan TUM: Tindakan Psikoterapeutik klien
persepsi Setelah di lakukan - Bina hubungan saling percaya
sensori : tindakan keperawataan - Adakan kontak sering dan singkat secara
halusinasi selama 3x24 jam klien bertahap
pendengara mampu mengontrol - Observasi tingkah laku klien terkait
n halusinasi dengan kriteria halusinasinya
hasil (TUK) : - Tanyakan keluhan yang di rasakan klien
- Klien dapat - Jika klien tidak sedang berhalusinasi
membina klarifikasi tentang adanya pengalaman
hubungan saling halusinasinya
percaya SP 1:
- Klien dapat - Identifikasi jenis halusinasi klien
 - Identifikasi isi halusinasi klien
- Identifikasi waktu halusinasi klien
- Identifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi
- Identifikasi respons klien terhadap halusinasi
- Ajarkan klien menghardiik halusinasi
- Anjurkan klien memasukan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
SP II :
- Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
mengenal - Latih klien mengendalikan halusinasi dengan
halusinasi : cara bercakap-cakap dengan orang lain
jenis,isi,waktu dan - Anjurkan klien memasukan dalam jadwal
frekuensi kegiatan harian
halusinasi,respon SP III:
terhadap halusinasi - Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
- Klien dapat - Latih klien mengendalikan halusinasi dengan
menyebutkan dan melakukan kegiatan yang biasa di lakukan di
mempraktekan rumah
caara mengontrol - Anjurkan klien memasukan dalam jadwal
halusinasi kegiatana harian
- Klien dapat SP IV :
dukungan dalam - Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
mengontrol - Berikan pendidikan kesehatan tentang
halusinasinya penggunaan obat secara teratur
- Klien dapat minum - Anjurkan klien memasukan jadwal kegiatan
obat dengan harian
bantuan minimal - Beri pujian klien jika klien menggunakan
- Mengungkapkan obat dengan benar
halusinasi sudah - Menganjurkan klien mendemostrasikan cara
hilang atau control yang sudah di ajarkan
terkontrol - Menganjurkan klien memilih salah satu
control halusinasi yang sesuai

D. Implementasi dan Evaluasi