PERMOHONAN PERSETUJUAN SPPL SPE EPES KODEBUKU. :¢2tedotarefet SBACBAGS Tri Husada Link. Kaligandu Komplek RT 12 / 05 Cilegon - Banten Telp. 0254-7106632KLINIK & RUMAH BERSALIN TRI HUSADA ® Link, Keligandu Ketiplek RT 12 / 09 Cilegen - donten ‘Teip SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) ‘Kami yang berlanda tangan dibawan ini : + Nama DR. H. Hamdan, MM © Tabatan Direkeur * Alamat Link. Kaligandu Komplek RT 12/05 Cilegon + Nomor Telp/Fax (0254) 330883 / 08111205855 Selaku penangeung jawab pengelolaan lingkungan dari + Nama Perusahaan + Yayasan Tri Flusada Kaligandu Cilegon + Alamat Kantor Link, Kuligandu Komplek RT 12/05 Cilegon « Jenis Kegiatan Jasa Pelayanan Keschatannya Lainnya © Perizinan yang dimiiki No Jenis Tein Toate Aa TAA Pemberi lin T_| Akla Pendinaa ‘Nome: 01 Notaris di Kota Serangz | Yayasan Tri Husada _| ‘Tanggal : 08-02-2013 2 Surat lain Klinik Dalam Proses Dinas Kesehatan Kota Cilegon 3 | Surat lain Apotel 19870127/SIPA- | Dinas Kesehatan Kota 36,72/2014/1005 Cilegon | 4° | NomorPokok Wajid [78412305 4-017.000 | Kanwil DIP Banten Pajak KPPP Serane S| Surat Perjanjian Nomor : 446/UTU Kepala UPTD Puskesmas | Kerjasama_ Tanggal | 10 Maret 2014 | Kec. Purwakarta Pengolahan Limbah | Medis | 6 | Tanda Daftar Dalam Proses BPTPM ilegon Perusahaan 7 | Surat izin Tempat BPTPM Kota Cilegon Usaha (SITU)Nomor dan Tanggal ae cea tee. Diterbitkan Pemberi Izin & [Surat fein Usaha | Nomor: a1 7/30-0470862 Perdagangan (SIUP) | Tangeal: 16-09-2013 -~ BPTPM Kola Cilegon 9 | Surat izin PRaktek | Nomor : 446 2/061/TMXU/2014 Dokier Umum | Tanggal : 18-11-2014 (SIP.UD (dr. Anita Ayuningtyas} Dinkes Kota Cilegon 10 | Surat izin PRaktek — | Nomor : 446 2)049/TMDX2014 Dokter Umum ‘Tangyal = 04-09-2014 (SIP.AD) (dr. Rai Tunggal ismaya) | Dinkes Kora Cilegon TT | Surat tzin PRaktek | Dalam proses Dinkes Rota Cilegon Dokter Gigi (SIP.ID) | (dre. Kristiana} 12 | Suratizin Praktik | Nomor: [9870120/S1PA_36.72/ | Dinkes Kota Cilegon | Apoicker (SIPA) 2014/1005 (Hoirullah, S.Famm, — | Tanggal : 03 Maret 2014 Apt) A, DESKRIPSI KEGIATAN Berdasarkan Akta Pendirian Yayasan Tribusada Kaligandy merapakan perusahean yang bergerk di bidang Kesehatan dengan metaksanakan kegiatan uaa jasa layanan Kesehatan untuk kepentingan masyarakat Keesmatan Purwakarta dan sekitamnya. Klinik Trihusada Kaligandu beralamat di Jalan Link. Kaligandu RT 12/05 Cilegon Kecamatan Purwakarta Kota Cilegon. Bangunannya berupa rumah Janta IL dengam Iuas bangunan 190 M2 dan Ines tana + 300 M2, dengan status Hak milik Fasilitas Klinik ini teediri dari ruang tunggu, ruang administrast / pendaftaran, rumng obat, ruang periksa, rum tindakan, kamar mandi / toilet (2 ruangan_,ruang gudang, dapr, musholla, eras dan tempat parkir.Untuk peralatan dan perlengkapan ruangan dapat dilihat pada tabel dibawah ini No Ruang Perlengkapan dan Peralatan | Keterangan 1] Ruang Tanggu | Kursi Tunggu Panjang, Unit Kursi Buss | 1 Unit Meja Tamu | 1 Unit Ruang Meja Counter? Pendaflaran T Unit Administrasi / | Kursi 3 Unit Pendaftaran | Komputer 2Unit Telepon. 1 Unit Rak Karta Status 1 Unit ‘Tempat Sampab | Bush 3 Ruang Obat | Rak Penyimpanan obat T Unit Meja 1 Buah Kursi 1 Buah Lemari Penclingin L Unit ‘Tempat Sampah 1 Buah Jat Pemadam Kebakaran 1 Unit 4 | Ruang Periksa | Tempat Tidur Pasien 1 Unit ae Dokter | sep Emergency 1 Uni Viel Rak obat dan alat kesehatan 1 Unit Meja tulis LUnit | Kursi dokter 1 Unit Kursi pasien 3 Buah Tempat /Baskom Cuei tangan 1 Bush Lap pengering, | 2Buah S| Ruang Tindakan | Tempat tidur pas Mea | Kursi Meja peralatan |Untuk kebutuhan listrls dipenuhi dari PLN dengan daya sebesar 4400 watt, sedangkan kebutuhan air bersih uinuk kebutuhan Mandi, Cuci dan Kakus (MCK) dipenuhi dari sumur gali yang dipompa dengan mesin ainfjet pam, Pemakaian air bersih setiap hari » 60 liter / hari, dan untuk air minum karyawan dan pasien menggunakan air mineral (air minum dalam kemasan). Klinik Tritusada membuka pelayanan Dokter Umum dan Dokter Gigi dan pelayanan Bidan (Pemeriksaan Kandungan, Pelayanan KB), karena sarana dan fasilitas medis Kurang memenuhi, Klinik Tribusada tidak melayani rawat inap, waktu petayanan / jam kerja full 1 minggu, pelayanan libur ketika libur nasional. Waktu pelayanan keschatan dibagi menjadi 2 (dua) shift, yaitu 1, Shift | jam 08.00 s/d 14.00 WIB 2. Shift 1. Jam 14.40 séd 20.00 WI Jumlah tenaga kerja sebanyak 9 orang tenaga kerja, sebagian besar merupakan tenaga Kerja lokal yang berasal dari lingkungan sekitar Klinék ‘Trihusada dan satu diantara fenaga kerja ini adalah tenaya keamanan yang melakukan pengamanan klinik pada siang dan malam hari juga pada saat hari libur. Rincian jumlah tenage kerja sebagai berikut : 1) Tenaga Medis yaitu Dokter umum 2 orang 2) Tenaga Medis yaitu Dokter Gigi | orang 3) Tenaga Medis Kebidanan 1 orang 4) Tenaga Keperawatan I oring 5) Tenaga Apatik / Apotcker 2 orang 6) ‘Tenaga Administrasi 1 orang 7) Tenaga keamanan | orang Struktur organisasi Klinik Trihusada B. DAMPAK LINGKUNGAN ‘Dampak terhadap lingkungan akibat dari kegiatan / usaha jase. Kesehatan Klinik Tri Husada, seperti tindakan pengobatan, apotik, dan laintain menimbulkan _ dampak lingkungan antara lainiy Limbah Medis, terdiri dari : © Limbah medis padat, seperti : kapas, verban, kasse, sarung tangan dan lain- lain yang bersumber dari ruang periksa dan ruang tindakan, © Limbah medis cair, seperti : betadine, sir cucian bekas Iuka, alkohol dan rivanol yang bersumber dari ruang tindakan, * Limbah media infekius, seperti : jarum suntik, jarum jabit luka, selang infuse, spuit injeksi dan lain-lain yang bersumber dari ruang tindakan, 2. Limba Domestik, terdici dari : © Limbah cair, seperti black water yang bersumber dari MCK dan grey water yang bersumber dari air cucian (washtafel) dan limbah dapur. © Limbah padat, seperti sisa makanan, minuman, botol plastik, koran, kardus, kertas yang bersumbet dari dapur dan kantor. Persepsi Masyarakat C, PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP Sumber = Upaya Pengelolaan | Upaya Pemantauan No | pampan | ‘ens Dampak * gk an Lingkangan T | Roane tinagu | Penaronan = Menyediskan tempat | - Pengamatan pasien dan éapur: | Kebersihan dan sampahdistisp | fangsung pada bak/ Tibulan sarpah | estetika di dalam ruangandantempat | gong eampah di padat domestik, | dan luar kine sampch (PS) | angan sepert kertas, depan klik, eet plas, kardus, ieemudiun sampab keemasan sist domsiliaateditien || MEEPS | mmakanan & kamtong plastik besar bbe TES me | | minuman (botel, | dank dikatapulkan di bberada di depan | ater dan lain- TPS, selanjutiya Miinik | tain | | sampah diangkut oleh petit keen | Kota Cilegon untuk dibuang ke TPA,Upaya Pengelolaan ‘Sumber = Upaya Pemantanan Dampak | Yes Dampak | Cingkungan kun, amar Mandik | Pesarunan 7 Bhek water dialias |- Pengamatan ec) Satan: Badan fedelam seprictans | fangsungg pada Timbuton limba | penerima Gra water daikon | turan dan septic: enirdomestiz | (drainase ink rela saturn yang | ay (lack water dan | Kalgand) emudien masuk ke = Pengamnatan sey water) dalam seluran : Iangsufig pada | rains | eae stluran drainase | link. Kaligandu rreieembae Akitas nang | Peunanan Tinbah medispala'> |~ Peagamaraa periksadanmuang | kualtaspadaair | dimusukkenke dalam | jangsung pada TPS tindakan penerima ‘anong plastic tenes Menganding 23 | berwarna king as enimbutken | Penurunan medi kardus dan limian medis | ancaman ditampang di tempat pad, cir dan Penumpungan insu. Sementara (TPS), liabah cemudian di serahkan dikrim ke Puskestns Kecamatan Purwakarte te | 1 |= Linbah meds cair? | Penganmataa | potensifimbshsangst | langsung pada oll sehingga gina er aie peubrraa (Fan | ean ted ir ke dalam saluran te i is mba micdis eair Settee endian datircan eae fob sedis cir tampung di dotara septic rank khusus limbah medis exit,7 ‘paya Pengelolaan Pemani No: one oa ee ee | > Lambe mesis = Pengarnetan | infekiue: dimasukan | janosung puda TPS kkodalam container? | tie bah medis jetigen | safery box pes kemudien ditampung, TPS don selanjutnya i Kirim / | diserankan ke 5 Puskesmas Kecaratan Parwokara 4, | Anispendek?—) Rebakaraa > Pemtibarsan > _Penganatan angina sganggian instaasi | gedung & gompa | perewaten tefhadap instalasi iti | tistrk, akties alat-alot instalasi depur & Buhay lise Goma ~ MembusiSOP& | + Meialaxan tanda-tandajator pemerisaen rutin evakassi gedung terhadap poraaten | Metenakapi atar APAR, jar | pemadem kebokaran | evahuas, alarm (APAR)sepect kebakaran dan tangga hydro, spricker, aust, alarm dan kesclamatan PSK) | | atomhrtea aan waning mengenai Jotihan upaya kesclamaten dan petiolongen dalam kebakaran gedung dan gempa> + No oe Senis Dampak | UPRYS nee eee 3 Keberadaan Persepsi ‘Memberikan bantuan |- Koordinatif dan | Klinik, Masyarakat ‘atau sumbungan ‘{commnikeatif’ Lingke nga di untuk keperluan dengan warga dan ‘Masyarakat vwarga seltar Klink: okstiigyarebat ‘melalui program CSR edgar Mewiberkun ketinganan biaya ‘pengobatan dan ; pemenuikssan kepada keluaga yang kerang ee di sekitar klinils, Pada prinsipnya Yayasan Tri Musada Kaligandu Cilegon bersedia dengan sungguh- sungguh untuk melaksanaken selurah Pengelolaan dan Pemamauan Dampakc Lingkungan sebagaimana tersebul diatas dan bersedia untuk diawasi oleh Instansi yang berwenang. Cilegon, Februari 2015 ‘Yang Menyatakan, __ Yayasan Tri Husada