ANAMNESE

NUTRICIONAL
DADOS PESSOAIS

Nome:

Data de Nascimento: Idade: Sexo: F / M

Endereço:

Cidade/Estado: Profissão:

Telefone: E-mail:

Motivo da Consulta:

HISTÓRICO DO PACIENTE

Fumante: SIM NÃO Pratica Exercício Físico: SIM NÃO

Bebida Álcoolica: SIM NÃO

Observações:

Possui alguma patologia?

Sintomas:
( ) Gastrite / refluxo ( ) Cabelo / unha fraca ( ) Compulsão alimentar
( ) Enxaqueca ( ) Pele ressecada ( ) Retenção / Inchaço
( ) Dor de cabeça ( ) Nódulos ( ) Celulite / flacidez
( ) Falta de ânimo / Disposição ( ) Alergia Respiratória ( ) Insônia
( ) Excesso de sono ( ) Enjoo ( ) Outros
( ) Sente muito frio ( ) Falta de apetite

Faz uso de medicamento?

HISTÓRICO FAMILIAR

( ) Diabetes ( ) Circulatório ( ) Problema Renal

( ) Osteoporose ( ) Rinite/Sinusite ( ) Hipotireoidismo
( ) Endócrino ( ) Dor de cabeça ( ) Hipertireoidismo
( ) Hipertensão ( ) Dislipidemia ( ) Fadiga Crônica
( ) Cardíaco ( ) Colite ( ) Alergia
( ) Refluxo ( ) Câncer
Outro:
( ) Gastroesofágico ( ) Hipoglicemia
( ) Gastrite ( ) Herpes
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 HÁBITO INTESTINAL

Normal Constipado Solto Irregular Gases

Observações:

ATIVIDADE FÍSICA

Pratica Exercício Físico: SIM NÃO

Qual:

Frequência:

HÁBITO ALIMENTAR

Aversão: NÃO SIM QUAIS:

Intolerância: NÃO SIM QUAIS:

Alergia: NÃO SIM QUAIS:

Ingestão de água:

AVALIAÇÃO ALIMENTAR

Horário Local Alimentos

Café da manhã

Colação

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

Suplementação

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EXAMES LABORATORIAIS

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta 4ª Consulta 5ª Consulta

Data

Peso

Altura

IMC

Circ. Cintura (cm)

Circ. Abdômen (cm)

Circ. Quadril (cm)

Circ. braço (cm)

Dobra cutânea bicipital

Dobra cutânea tricipital

Dobra cutânea
subescapular

Circ. Coxa (cm)

Dobra cutânea da coxa

Circ. panturrilha (cm)

% de gordura

% de massa muscular

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