KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PEMINDAHAN WAJIB PAJAK
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Pemindahan : √ Permohonan Wajib Pajak Pemindahan Secara Jabatan

Nomor LPHt:
(diisi oleh petugas)

Kategori √ 1. Orang Pribadi 2. Badan 3. Instansi Pemerintah

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak* 5 4 6 6 4 3 5 4 5 1 1 7 0 0 0

2. Nama Wajib Pajak* T I A R M A A N I T A L U M B A N R A J A

Gelar Depan Gelar Belakang S K e p , N s

B. ALAMAT BARU
Alamat Tempat Tinggal/ Tempat Kedudukan:

Jalan M E N T E N G V I I

Blok G G D U M A

Nomor V I I RT/RW 0 0 0 / 0 0 0

Kelurahan/ Desa M E D A N T E N G G A R A

Kecamatan M E D A N D E N A I

Kota/ Kabupaten M E D A N

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 0 2 2 8

Telepon atau Faksimile dan Surel (email):

Nomor Telepon/ Faksimile

Nomor Telepon Seluler 0 8 2 1 6 6 7 0 7 4 7 8

(handphone)
Surel (email) t i a r m a a n i t a l r @ g m a i l . c o m

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

M e d a n , tanggal 04 M a r e t 20 21
Telah diteliti : Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar

T I A R M A A L