DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS PASUNDAN

Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

A. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : Rd Priyo Hartono
TANGGAL LAHIR/UMUR : 39 Tahun
ALAMAT LENGKAP : Jl Bratayuda RT.001/021 Kel Kota Kulon
Kec Garut Kota - Garut

B. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 07 – 07- 2021

C. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 0
pasien positif COVID-19
Demam ADA 5 5
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 1
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 7
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut, 07 Juli 2021

Dokter pemeriksa

dr. Inge Andriani Heriawan, M.Si

NIP. 19761104 201101 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

D. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : Sandi Setyadi
TANGGAL LAHIR/UMUR : 29 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Kp babakan RT.03/02 Desa Dangiang Kec Cilawu
- Garut.

E. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 25 – 11- 2020

F. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 0
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 1
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 3
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 25 Nopember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

G. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : Gagan Sobarai
TANGGAL LAHIR/UMUR : 25 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Asrama KPAD Jl Bratayuda Kel Kota Kulon Kec Garut
Kota - Garut.

H. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 29 – 11- 2020

I. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 0
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 1
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 3
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 29 Nopember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

A. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : Gagan Sobarai
TANGGAL LAHIR/UMUR : 25 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Asrama KPAD Jl Bratayuda Kel Kota Kulon Kec Garut
Kota - Garut.

B. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 29 – 11- 2020

C. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 0
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 1
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 3
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 04 Desember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

D. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : Dede Rahman
TANGGAL LAHIR/UMUR : 25 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Asrama KPAD Jl Bratayuda Kel Kota Kulon Kec Garut
Kota - Garut.

E. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 04 - 12- 2020

F. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 0
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 1
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 3
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 04 Desember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

G. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : Kokom Komariah
TANGGAL LAHIR/UMUR : 43 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Kp Munjul Tonggoh RT.03/07 Desa Mangkurakyat
Kec Cilawu - Garut.

H. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 15 - 12- 2020

I. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 0
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 1
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 2
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 15 Desember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

J. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : Heni Hermawati
TANGGAL LAHIR/UMUR : 35 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Jl KH Masduqi RT.01/02 Desa Pananjung
Tarogong Kaler – Garut.
K. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 15 - 12- 2020

L. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 0
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 1
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 1
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 3
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 15 Desember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

M. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : Agus Saripudin
TANGGAL LAHIR/UMUR : 47 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Jl Bratayuda RT.05/27 Kel Kota Kulon
Kec Garut Kota - Garut.

N. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 15 - 12- 2020

O. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 0
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 1
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 1
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 3
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 15 Desember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

P. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : KUSTIAN ADI PRAJA
TANGGAL LAHIR/UMUR : 45 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Perum Cijati Asri 2 Blok D 12/18 Jayawaras
Kec Tarogong Kidul - Garut.

Q. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 16 - 12- 2020

R. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 0
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 1
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 1
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 3
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 16 Desember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

S. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : RAFA ARYA W
TANGGAL LAHIR/UMUR : 15 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Perum Cijati Asri 2 Blok D 12/18 Jayawaras
Kec Tarogong Kidul - Garut.

T. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 17 - 12- 2020

U. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 5
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 0
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 6
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 17 Desember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

V. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : GALIH PRIYA W
TANGGAL LAHIR/UMUR : 9 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Perum Cijati Asri 2 Blok D 12/18 Jayawaras
Kec Tarogong Kidul - Garut.

W. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 17 - 12- 2020

X. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 5
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 0
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 6
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 17 Desember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

Y. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : RIZKY MAULANA
TANGGAL LAHIR/UMUR : 21 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Kp Cikubang RT.01/05
Kec Karangpawitan - Garut.

Z. KETERANGAN STATUS :
SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 17 - 12- 2020

AA. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 5
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 0
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 6
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 17 Desember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jl pasundan No. 104 phone (0262) 231 372 – Garut
Email puskesmaspasundan01@gmail.com

COVID-19 ERLY WARNING SCORE ( COVID-19 EWS )

BB. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : LIA YULIANTI
TANGGAL LAHIR/UMUR : 41 TAHUN
ALAMAT LENGKAP : Kp Cimenceuk RT.02/02 Cinta asih
Kec Samarang - Garut.

CC. KETERANGAN STATUS :

SUSPECT / PROBABLE / KONFIRMASI ( Lingkari salah satu anamnesa )
HARI / TGL DIRUJUK : 15 - 12- 2020

DD. TABEL COVID-19 EWS

PARAMETER PENILAIAN NILAI / NILAI

SCORE
Pneumonia pada CT ADA 5 0
Scan
Riwayat kontak dengan ADA 5 5
pasien positif COVID-19
Demam ADA 3 0
Suhu maksimum ≥37.8 C sejak gejala 1 0
dimulai
Usia ≥44 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan 1 1
Gejala gangguan ≥1 gejala 1 0
pernafasan (Batuk,
dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1 0
TOTAL NILAI 6
Keterangan : Kecurigaan Tinggi Bila Nilai/Score ≥10

Garut 15 Desember 2020

Dokter pemeriksa

dr. Reska Suherni Hastanti

NIP.19790902 201412 2 002