UNIDAD EDUCATIVA “MARÍA ANGÉLICA IDROBO”

“Formando líderes con valores para transformar el mundo”

FICHA ESTUDIANTIL AÑO LECTIVO 2022 - 2023

DATOS INFORMATIVOS:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE:
GRADO O CURSO PARALELO: JORNADA: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: / / N° DE CÉDULA: NACIONALIDAD:
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO:
TELÉFONO : ______E-MAIL:

DATOS DE LA MADRE DATOS DEL PADRE

APELLIDOS: APELLIDOS:
NOMBRES: NOMBRES:
CÉDULA: CÉDULA:
NIVEL DE EDUCACIÓN: NIVEL DE EDUCACIÓN:
OCUPACIÓN: OCUPACIÓN:
TELÉFONO: TELÉFONO:

E-MAIL: E-MAIL:
LUGAR DE TRABAJO: LUGAR DE TRABAJO:

ESTADO CIVIL: _____________________________________________ ESTADO CIVIL: _____________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL CONTACTOS ADICIONALES EN CASO DE EMERGENCIA:

APELLIDOS: NOMBRE Y APELLIDO: ____________________________________
NOMBRES:
PARENTESCO: __________________________________________________
CÉDULA:
TELÉFONO: _____________________________________________________
NIVEL DE EDUCACIÓN:
OCUPACIÓN: NOMBRE Y APELLIDO: ____________________________________

TELÉFONO: PARENTESCO: __________________________________________________

E-MAIL:
TELÉFONO: _____________________________________________________
LUGAR DE TRABAJO:

ESTADO CIVIL: ______________________________________

DATOS ADICIONALES:
CON QUIÉN VIVE EL ESTUDIANTE: ______________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN MÉDICA DEL ESTUDIANTE:
PADECE ALGÚN TIPO DE ENFERMEDAD IMPORTANTE___________________________________________________________________

TOMA MEDICACIÓN PERMANENTE: ______________________________________________________________________________________

PRESENTA ALERGIAS: ________________________TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD: ________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: _______________________________________________________________________

AUTORIZO LA SALIDA DE MI HIJO/A:

MAMÁ ( ) PAPÁ ( ) RECORRIDO: ( ) OTROS ( )

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________

FIRMA DE REPRESENTANTE RESPONSABLE: _ C.I:

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