Lampiran 1

SK Kepala UPT Puskesmas Muaragembong

Nomor 027/SK/PKM MGB/VIII/2022
:Tanggal 15 Agustus 2022
:
Tentang PENILAIAN KINERJA
: PUSKESMAS DIMASA
PANDEMI COVID 19

A PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

JENIS VARIABEL SKALA

NO NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
A. MANAJEMEN UMUM
a.1 PUSKESMAS
Mempunyai Rencana Lima Tidak punya Punya 10
Tahunan
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Tidak Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada 7
Rencana Lima Tahunan, dan menyusun analisa dan analisa dan analisa dan perumusan
melalui analisa situasi dan perumusan perumusan masalah
perumusan masalah masalah masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan Tidak Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci semuanya 4
lengkap menyusun sebagian kecil sebagian besar
a.4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 7
bulanan melaksanakan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya Tidak < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
tribulanan melaksanakan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di Tidak Membuat tapi Membuat dan Membuat, 7
tahun sebelumnya, mengirimkan membuat tidak mengirimkan mengirimkan dan
ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mengirimkan tetapi tidak mendapat feedback dari
mendapat feedback dari Dinas mendapat Dinkes Kab/Kota
kesehatan Kab/kota feedback

a.7 ketersediaan izin operasional tidak ada ada 10

puskesmas
puskesmas terintegrasi (adanya tidak ada ada
kode puskesmas)
a.8 ketersediaan media informasi tidak ada, tidak ada, sebagian ada, lengkap 10
pelayanan, alur pelayanan dan lengkap belum lengkap
jenis layanan

JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan Tidak ada Ada , 3 item (no Ada , 5 item (no Ada , 8 item (no 1-8) 10
kepegawaian seluruh petugas / 1-3) 1-5)
Daftar Urutan Kepangkatan
(DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)•
Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan
Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 10
kepegawaian seluruh petugas
(semua item dibuktikan dengan
arsip):• FC SK Calon Pegawai
Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak
Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama
dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit
(PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat
Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Tidak ada Ada , tidak Ada , tidak Ada, lengkap 10
Organisasi yang jelas dan lengkap: sesuai ketentuan lengkap

b.4 Puskesmas mempunyai uraian Tidak ada Ada , 3 item Ada , 3 item ( Ada , 3 item (sesuai 10
tugas dan tanggung jawab seluruh (kurang sesuai Kurang sesuai kompetensi)
petugas : kompetensi, kompetensi)
tidak di
tandatangani)

· Adanya uraian tugas pokok

sesuai tanggung jawab untuk
seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok
sesuai dengan kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan fungsional)
dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;

· Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Puskesmas membuat rencana Tidak ada Ada , 1 item ( Ada , 2 item ( no3 Ada , 1 item ( no.5) 0
kerja bulanan dan tahunan bagi no.5) dan 4)
setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab:

· Rencana kerja bulanan ada bagi

seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi Dilakukan
seluruh petugas
· Rencana kerja bulanan ada bagi ada
50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk ya, beberapa unit ya, sebagian besar ya, seluruh unit
50% - <100 % petugas unit
· Rencana kerja bulanan dan atau ada
tahunan hanya ada di sebagian
kecil petugas (< 50 %)

b.6 Puskesmas melakukan pembinaan Tidak ada memenuhi 2 memenuhi 3 memenuhi 4 aspek 0
kepada petugas dengan cara : aspek tersebut aspek tersebut dan tersebut dan tepat
dan tepat waktu tepat waktu waktu
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
 b.7 Puskesmas melakukan input data tidak ada Input data pada update input data update input data 10
system informasi data SDM aplikasi tidak sebagian pada lengkap pada aplikasi
Kesehatan update aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data tidak ada hanya data data kebutuhan data lengkap (keadaan 10
keadaan, kebutuhan Nakes/Non kebutuhan/ dan keadaan tidak dan kebutuhan
Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai keadaan saja lengkap Nakes/Non Nakes,
Permenkes 33 Tahun 2015 PNS/Non PNS)

b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek 10
data SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian
(PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting

b.10 Puskesmas mempunyai rencana tidak ada memenuhi, 1 memenuhi, 2 memenuhi, 2 aspek 10
peningkatan kompetensi seluruh aspek aspek tidak lengkap
petugas : lengkap

· Rencana tugas belajar/ijin belajar

5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan tidak ada memenuhi, 2 memenuhi, 3 memenuhi, 4 aspek 10
dan pengelolaan jabatan fungsional aspek aspek tidak lengkap
untuk seluruh pejabat fungsional : lengkap

·Mempunyai peraturan yang

mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);

·Mempunyai arsip surat pengajuan

DUPAK kepada sekretariat Tim
Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan
DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data
kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.

b.12 Puskesmas mempunyai data Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan Ada, jumlah dan nama 10
tenaga kesehatan yang melakukan nama
praktik mandiri di wilayah kerja
puskesmas

b.13 Puskesmas mempunyai daftar Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan Ada, jumlah , nama dan 0
Institusi Pendidikan Kesehatan nama lokasi
yang ada di wilayah kerjanya• 10 =
Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

b.14 Ada pembagian tugas dan Tidak ada ada 10

tanggungjawab tenaga puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Tidak Dilaksanakan 10
kesehatan dilaksanakan
JUMLAH

C. Manajemen keuangan dan

BMN/BMD
ketersediaan SOP dan SK tidak ada ada 10
pengelolaan keuangan mulai dari
penerimaan, pengeluaran dan
pengelolaan
 monitoring dan evaluasi tidak ada ada
pengelolaan keuangan dan rencana
lanjutannya
c.1 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada , hanya satu Ada 2 dokumen ada lengkap 10
buku/catatan administrasi (hanya BKU)
keuangan terdiri dari Buku Kas
Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan
.
c.2 Berita acara pemeriksaan kas tidak ada Ada, tapi tidak Ada, ditanda lengkap 10
pertriwulan (Permendagri no 13 th di tanda tangani tangani KPA, tapi
2006 ttg Pegelolaan keuangan oleh KPA tidak dilampiri
daerah) print out rekening

c.3 Kepala Puskesmas melakukan Tidak Melaksanakan Melaksanakan Melaksanakan setiap 10

pemeriksaan keuangan secara melakukan setiap 6 bulan setiap triwulan bulan
berkala sekali
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Tidak Membuat Membuat laporan Membuat laporan 10
Keuangan Pelayanan Jaminan membuat laporan bulanan bulanan dan bulanan dan dokumen
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana laporan dan dokumen dokumen pendukung lengkap
Kapitasi tahun lalu, luncuran dana bulanan dan pendukung tidak pendukung tidak serta melaporkan ke
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan tidak lengkap serta lengkap serta Dinas Kesehatan
dana kapitasi tiap bulan, laporan melaporkanny tidak melaporkan ke Kab/Kota
bulanan ke Dinas Kesehatan a ke Dinas melaporkan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota) Kesehatan Dinas Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota Kab/Kota

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10
dari BPJS berbasis KBKP
C Manajemen BMN/BMD
membuat SK dan SOP BMN dan tidak ada ada 10
BMD
ketersediaan penerimaan dan tidak ada ada 10
pemeliharaan BMN BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku tidak ada Ada 10
inventaris/catatan aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB tidak ada buku Jika ada < 2 Jika ada 3- 5 ada semua 10
(Kartu Inventaris Barang) terdiri buku buku
dari:

A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu tidak ada Jika 40% ruang Jika 70% ruang 100% ada semua 0
Inventaris Ruangan (KIR) ada ada
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan 10
Tahunan
JUMLAH

Manajemen Pemberdayaan
D Masyarakat
SMD MMD tidak ada ada
Melakukan survey PHBS Rumah tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 10
d.1 Tangga
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana
intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk
kegiatan intervensi
 d. Ada mitra kerja yang terlibat
dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 7
a. Ada data strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan

d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10

a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata
Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan
Posyandu
UKBM lain ( SBH, Posbindu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
lansia, Posbindu PTM, Poskesdes
dll)
d.4
a. Ada data UKBM lain yang
dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk
kegiatan intervensi
JUMLAH

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan Tidak Ada Hanya satu Susunan Lengkap meliputi 4
informasi orang yang pengelola data Penanggung jawab,
bertugas sebagai dan informasi ada koordinator dan
pengelola data tetapi hanya Anggota
dan informasi berjalan sebagian

e.2 Dokumen Perencanaan Tida ada Ada tetapi tidak ada tetapi tidak Lengkap termasuk 4
Pengembangan Sistem Informasi lengkap disertakan dengan rencana lima tahunan
Kesehatan perencanaan dan rencana
peningkatan SDM pengembangan SDM
pengelola data pengelola data dan
dan informasi informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 7
Puskesmas yang meliputi terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan
kegiatan Puskesmas dan
jaringannya

b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di wilayah
kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Tidak lengkap Tidak tepat Tepat Waktu Tepat waktu dan 10
Waktu dalam Pelaporan dan tidak tepat waktu dan tetapi kurang lengkap
Puskesmas waktu kurang lengkap lengkap
 e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Tidak Ada berkirim laporan Semi Teknologi Sistem informasi 10
Puskesmas Berbasis Teknologi secara eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Tidak Ada Sebagian data Desiminasi tidak Desiminasi data dan 10
Puskesmas informasi sudah hanya dalam informasi
didesiminasikan bentuk manual
tetapi elektronik

e.7 Penyebarluasan data dan informasi tidak ada Hanya Mempunya 2 lengkap dan update 10
Puskesmas (sosial media) menpunyai 1 akun sosmed
akun sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Tidak Ditetapkan 10
Puskesmas ditetapkan
JUMLAH

F Manajemen Program (
f.1 perprogram )
Perencanaan program disusun tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 Dokumen lengkap 10
berdasarkan Rencana lima perencanaan dokumen dokumen program POA 5 th,POA 1 th,
tahunan,melalui analisis situasi dan program program RUK, RPK, analisis
perumusan masalah , menentukan situasi, identifikasi
prioritas masalah, alternatif masalah, perumusan
pemecahan masalah , RUK, RPK masalah , prioritas
masalah, mencari akar
penyebab masalah

f.2 Analisis data kunjungan semua tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 ada lengkap 7
program (UKM esensial, UKM dokumen dokumen
pengembangan , UKP,
perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )
dalam bentuk tabel/grafik

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak ada lengkap 7

Program Indonesia Sehat lengkap
dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga tidak ada cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100% 10
mendapat intervensi lanjutan keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 4
f.6 Cakupan indikator Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10

% keluarga % keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10
Fasilitas Kesehatan % keluarga % keluarga keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10
% keluarga % keluarga keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10
lengkap % keluarga % keluarga keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 7
dipantau tumbuh kembangnya % keluarga % keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10
diobati sesuai standar % keluarga % keluarga keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 7
berobat teratur % keluarga % keluarga keluarga
6.8 Cakupan orang dengan tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 4
gangguan jiwa diobati dan tidak di % keluarga % keluarga keluarga
terlantarkan

6.9 Cakupan keluarga tidak tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 4
merokok % keluarga % keluarga keluarga
6.10 Cakupan keluarga tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 7
mempunya/akses jamban sehat % keluarga % keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 7
mempunya/akses air bersih % keluarga % keluarga keluarga
 6.12 Cakupan keluarga mengikuti tidak ada cakupan , < 40 cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 7
JKN % keluarga % keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 4

JUMLAH

G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu,
proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Tidak ada Ada kebijakan Ada kebijakan Ada kebijakan mutu, 10
Puskesmas mutu, tidak mutu, ditetapkan, ditetapkan,
ditetapkan, tidak disosialisasikan, disosialisasikan, ada
disosialisasikan, tidak ada kesesuaian dengan visi
tidak ada kesesuaian dengan misi Puskemas,
kesesuaian visi misi dipahami, ada
dengan visi misi Puskemas, ada penggalangan
Puskemas, ada penggalangan komitmen.
penggalangan komitmen.
komitmen.

g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, 10
ditetapkan, tidak ditetapkan, ditetapkan, disertai
disertai uraian disertai uraian uraian tugas dan
tugas dan tugas dan tanggung jawab, ada
tanggung jawab, tanggung jawab, kejelasan garis
tidak ada tidak ada tanggung jawab dan
kejelasan garis kejelasan garis jalur koordinasi dalam
tanggung jawab tanggung jawab struktur organisasi
dan jalur dan jalur Puskesmas
koordinasi dalam koordinasi dalam
struktur struktur organisasi
organisasi Puskesmas
Puskesmas

Adanya Pedoman atau Manual Tidak ada Ada pedoman Ada pedoman Ada pedoman mutu, 10
Mutu atau manual atau manual mutu, ditetapkan oleh kepala
mutu, tidak sudah ditetapkan, puskesmas disertai
ditetapkan tetapi tidak ada bukti kegiatan
bukti kegiatan penyusunan pedoman
penyusunan mutu
pedoman mutu

g.3
Adanya rencana/ program kerja Tidak ada Ada rencana/ Ada rencana/ Ada rencana/ program 10
tahunan peningkatan mutu program tahunan program tahunan tahunan peningkatan
Puskesmas peningkatan peningkatan mutu, mutu, ada bukti proses
mutu, tidak ada ada bukti proses penyusunan, sudah
bukti proses penyusunan, diimplementasikan,
penyusunan, sudah disertai bukti
belum ada diimplementasika implementasi.
implementasi n, tidak disertai
bukti
implementasi.

g.4
INDIKATOR PROSES
 g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak Dilaksanakan, Dilaksanakan Dilaksanakan sesuai 3
dilaksanakan, tidak sesuai sesuai rencana rencana dengan
tidak ada rencana namun beberapa dokumen yang
rencana dokumen yang dipersyaratkan dalam
dipersyaratkan pembuktian lengkap.
dalam pembuktian
tidak lengkap

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Tidak Dilaksanakan, Dilaksanakan Dilaksanakan sesuai 3

Manajemen dilaksanakan, tidak sesuai sesuai rencana rencana dengan
tidak ada rencana namun beberapa dokumen yang
rencana dokumen yang dipersyaratkan dan
dipersyaratkan pembuktian lengkap.
dalam pembuktian
tidak lengkap

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/
kinerja manajemen, UKP dan
UKM Puskesmas (dari masing-
masing program)

Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10

g.7
Persalinan oleh tenaga kesehatan, <70% 70-79% > 80% 10
g.8 difaskes
Error rate pemeriksaan BTA >5% <4% 1-1,9% 0-1 % 0
g.9
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang 10
di tatalaksana sesuai standar

g.11 Cakupan layanan penyandang DM < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10

yang dilayani sesuai standar
g.12 Cakupan layanan penyandang < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
hipertensi yang dilayani sesuai
standar

g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 10

adanya ketersediaan survey ada tidak ada
kepuasan pelanggan puskesmas
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai
standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua dikerjakan dan 7
2. Ada prosedur spesifik untuk dokumen dan terpenuhi terpenuhi dokumen lengkap
setiap jenis pemeriksaan tidak
laboratorium 3. Hasil dikerjakan
pemeriksaan laboratorium selesai
dan tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan
didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat
laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia
dan dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil
 Cakupan Pemeriksaan Mutu
Internal (PMI)
Tahap Pra analitik Tidak ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua tahapan 7
dilakukan terpenuhi terpenuhi dilalukan
g.15
1.Memberi penjelasan kepada
pasien
2.Ada dokumen penerimaan
pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang
diterima dengan formulir
permintaan pemeriksaan dan
catatan kondisi fisisk spesimen
tersebut saat diterima yaitu
volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila

spesimen tidak sesuai ( via pos,
ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir
hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan

spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman
pasien ( jika laboratorium
puskesmas tidak mampu
melakukan pemeriksaan dikirim
kev laboratorium lain dalam
bentuk yg relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan

spesimen
Tahap Analitik Tidak ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua tahapan 10
dilakukan terpenuhi terpenuhi dilalukan
g.16
1.Persiapan reagen ( ada dokumen
pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )

2. Ada dokumen kalibrasi dan

pemeliharaan alat ( inkubator,
lemari es, oven, outoclave,
micropipet, pemanas air, sentrifus,
fotometer, timbangan analitik,
timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan

ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan

spesimen menurutpenyimpanan
5. Ada dokumen metoda dan
prosedur sesuai protap masing-
spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Tidak ada satu ada 2 dokumen Semua tahapan 10
masing parameter
dilakukan dokumen dilakukan dan
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil
pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian
interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
 Cakupan keikutsertaan Tidak ada satu ada 2 dokumen Semua tahapan 7
puskesmas dalam uji profesiensi dilakukan dokumen dilakukan dan
(PME=Pemantapan Mutu dokumen lengkap
External)

g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara

periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh
petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH 669
TOTAL 8,060240964

(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5

(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
B. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

NO UPAYA KESEHATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN TARGET SASARAN CAPAIAN CAKUPAN (%) KINERJA (%)

UKM ESENSIAL 42,16

I KESEHATAN KELUARGA
1 KIA dan KB
A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K6
Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-6 adalah Cakupan ibu 1146 0,00
hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal
100%
sesuai dengan standar minimal 4 (empat) kali selama
kehamilannya disuatu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh
Tenaga Kesehatan
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan adalah Persentase ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
1094yang memiliki kompetensi kebidanan 0,00
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 0,00
waktu satu tahun.
100%

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
ditangani
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang mendapat penanganan
228 definitif sesuai dengan standar
0,00oleh tenaga kesehatan pada tingkat0,00
pelayanan dasar dan rujukan
100%

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai standar. 1094 0,00 0,00
100%

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan adalah 1094 0,00 0,00
Fasilitas Kesehatan Pelayanan pertolongan persalinan kepada ibu
100%
bersalinan di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan
sesuai standar.

B KESEHATAN ANAK

1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
1054 0,00 0,00
100%

2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap
(KN Lengkap)
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap adalah cakupan neonatus yang telah memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan Neonatus pada 6-48 jam, 3-71054
hari, 8-28 hari sesuai standar (3 kali pelayanan)
0,00 di wilayah kerja puskesmas dalam0,00
waktu satu tahun
100%

3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi
yang ditangani
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah neonatus dengan komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu tertentu yang ditangani
159 sesuai dengan standar oleh tenaga
0,00kesehatan terlatih di sarana pelayanan kesehatan.
0,00
100%

4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang memiliki
1065 kompetensi klinis kesehatan, paling0,00
sedikit 4 kali di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
0,00
100%

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita
Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 – 5089 0,00 0,00
59 bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan
100%
pertumbuhan minimal 8 kali setahun, pemantauan
perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali setahun, serta
pemberian Vitamin A 2 kali setahun

C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah peserta KB Aktif dibandingkan dengan jumlah pasangan usia subur (PUS) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
8714waktu satu tahun. 0,00 0,00
75%

2 Upaya Kesehatan Usia 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) Cakupan Pemeriksaan Kesehatan siswa SD adalah 934 0,00 0,00
Anak Sekolah & Remaja yang melaksanakan penjaringan persentase siswa SD yang mendapat pemeriksaan
100%
(AUSREM) Kesehatan (kelas 1) kesehatan dari petugas puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) Cakupan Pemeriksaan Kesehatan SMP adalah persentase 581 0,00 0,00
yang melaksanakan penjaringan siswa SMP yang mendapat pemeriksaan dari petugas
100%
Kesehatan ( kelas 7) puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah kegiatan 934 0,00 0,00
dan Mulut di SD/ MI untuk mengubah perilaku mereka dari kurang
100%
menguntungkan menjadi menguntungkan terhadap
kesehatan gigi pada murid kelas 1

4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa 581 0,00 0,00
dan Mulut Siswa SMP SMP adalah persentase siswa SMP yang mendapat
100%
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

5 Cakupan Penanganan Siswa SD/SMP
yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD/MI dan SMP?MTS yang 5 0,00 0,00
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi adalah
80%
persentase siswa SD/MI yang mendapatkan penanganan
berupa perawatan gigi

3 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan 3776 0,00 0,00

skrining kesehatan sesuai standar
Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining 100%
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas minimal satu kali
dalam kurun waktu 1 Tahun.

Komponen skrining meliputi :

1. Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan tensi
meter (manual atau digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan kolesterol dalam
darah menggunakan alat monitor/ pemeriksaan
laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale
(GDS) 4. Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat lanjut
menggunakan Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel Modifikasi

2 lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / yang mendapat 3776 0,00 0,00
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang
pelayanan kesehatan/ diskreening kesehatannya di wilayah
100%
dibina / yang mendapat pelayanan
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1
tahun

3 lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang mendapat 0,00 0,00

Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang
pelayanan kesehatan/ diskreening kesehatannya di wilayah
100% 1285
dibina / yang mendapat pelayanan
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1
tahun

4 Jumlah kelompok lansia /posyandu Jumlah posyandu lansia perdesa pertahun yang mendapat (jumlah posyandu lansia yang dibina / jumlah posyandu 100% 12 0,00 0,00
lansia yang aktif pelayanan kesehatan lansia yang ada) x 100 %

II GIZI

1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh sendiri.
1125 1125 100,00 100,00
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
100%

2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu

Persentase Dini (IMD)
bayi baru lahir yang mendapat IMD adalah proporsi bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru lahir hidup x 100%. 1125 1119 99,47 165,78
60%

3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan
ASI Eksklusif
· Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh bayi 930
umur 0 bulan 1 hari sampai 5 bulan 29 hari
60%
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6 bulan 516
adalah bayi kurang dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.

· Persentase bayi kurang dari 6 bulan mendapat ASI 930 516 55,48%
Eksklusif adalah jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang
masih mendapat ASI Eksklusif terhadap jumlah seluruh
bayi kurang dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.

4 Persentase Balita Ditimbang (D) Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 2825
bulan 29 hari)
80%
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita yang ada 2825
di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D) di suatu 2297
wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang ditimbang 2825 2297 81,31%
terhadap balita yang ada dikali 100%.

5 Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 2825
bulan 29 hari)
84%
Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59 bulan 29 2297
hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan berat 2070
badan dengan grafik berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat badan sama dengan
kenaikan berat badan minimum atau lebih. Kenaikan berat
badan ditentukan dengan membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan bulan lalu.

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah balita yang 113
tidak memiliki catatan hasil penimbangan bulan lalu

Balita baru (B) adalah balita yang baru datang ke 31

posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang ditimbang dikurangi 2184
(balita tidak ditimbang bulan lalu dan balita yang baru
bulan ini yang tidak terdaftar sebelumnya)

6 Persentase Balita mempunyai KMS/
buku KIA
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 2825 2825 100,00
bulan 29 hari)
100% 100,00
Buku KIA adalah buku yang berisi catatan kesehatan ibu
(hamil, bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi
dan anak balita) serta berbagai informasi cara memelihara
dan merawat kesehatan ibu serta grafik pertumbuhan anak
yang dapat dipantau setiap bulan.

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang memuat

kurva pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks
antropometri berat badan menurut umur yang dibedakan
berdasarkan jenis kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau pertumbuhan balita
setiap bulan dan sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.

7 Persentase Balita 6-59 bulan
mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis
Tinggi
Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan yang 432
ada di suatu wilayah kabupaten/kota
100%
Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur 12-59 bulan 2263
yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan yang ada 2695
di suatu wilayah kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung
vitamin A dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan Internasional
(SI) untuk bayi umur 6-11 bulan dan 200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
 7 Persentase Balita 6-59 bulan
mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis
Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia ·
12-18 tahun mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) mendapat Makanan
Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat
Makanan Tambahan
III PROMKES
1. Penyuluhan PHBS keluarga
2. Penyuluhan PHBS di sekolah
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat
Umum
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas
Kesehatan
2 Komunikasi Interpersonal dan
Konseling
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas
kesehatan di dalam gedung Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya :
Puskesmas Pembantu, Polindes,
Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga
melalui Kunjungan rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah
tangga
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui presentase
(%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui presentase (%) Posyandu strata
Purnama dan Mandiri (Prosentase
Posyandu yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas
Sektor
10 Penggalangan Kemitraan
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan
bagi Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan menggunakan berbagai media Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada di Puskesmas, meliputi :
informasi)
100%
Persentase balita mendapat kapsul vitamin A adalah 2695 2688 99,74 99,74
jumlah bayi 6-11 bulan ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap jumlah seluruh balita 6-
59 bulan dikali 100%.
Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 1303
-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
100%
· TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung
zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg
asam folat yang disediakan oleh pemerintah maupun
diperoleh secara mandiri
· Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri mendapat TTD adalah 1303 903 69,30 69,30
jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja putri yang ada
dikali 100%.
Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Lingkar Lengan 57
Atas (LiLA) < 23,5 cm
100%
Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi
sebagai tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan atau makanan
tambahan bahan pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat makanan 57 57 100,00 100,00
tambahan adalah jumlah ibu hamil KEK yang
mendapatkan makanan tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.
Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari sampai 78
dengan 59 bulan 29 hari dengan status gizi kurus (BB/PB
100%
atau BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi
sebagai tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan atau makanan
tambahan bahan pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat makanan tambahan 78 78 100,00 100,00
adalah jumlah balita kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.
Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan sasaran keluarga dan anggotanya yang mendapat intervensi
2190 600PIS/PK atau 27,40
covid yang direncanakan, didukung alat 27,40
bantu/media penyuluhan.
100%
Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara berkelompok dengan sasaran siswa,43
guru dan masyarakat sekolah,
43 tujuannya adalah agar tahu, mau dan mampu menolong
100,00 100,00dirinya sendiri di bidang kesehatan dengan menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan penjaringan sekolah, didukung alat bantu/media penyuluhan.
100%
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas kepada pengelola tempat-tempat
17 umum secara berkelompok
13 (5-30 76,47
orang) dengan sasaran tempat-tempat Umum/TTU
76,47 yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata, dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung alat bantu/media penyuluhan.
100%
Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan 96 96 100,00 100,00
penyampaian informasi secara berkelompok (5-30 orang)
100%
kepada pengunjung Puskesmas dan jaringannya oleh
petugas di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu
selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96
kali), materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
didukung alat bantu/media penyuluhan.
Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di 639 317 49,61 992,18
Puskesmas adalah pengunjung/pasien yang harus
5%
mendapat tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M,
sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung alat bantu media
KIP/K. Pembuktian dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan, materi konsultasi,
buku visum
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam gedung 96 96 100,00 100,00
Puskesmas adalah penyampaian informasi kesehatan
100%
kepada sasaran pengunjung Puskesmas secara
berkelompok (5-30 orang) yang dilaksanakan oleh
petugas, dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
didukung alat bantu/media penyuluhan 96 kali.
Pembuktiannya dengan : jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu yang digunakan, buku visum.
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan adalah 2 2 100,00 100,00
pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan institusi
100%
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan melihat 7
indikator, meliputi : menggunakan air bersih, mencuci
tangan dengan air bersih yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang sampah pada
tempatnya, tidak merokok, tidak meludah sembarangan
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian dengan :
hasil data kajian PHBS Institusi Kesehatan, tanggal
pengkajian, petugas yang mengkaji, analisis hasil kajian
Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu bentuk 1276 380 29,78 29,78
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan berupa
100%
kunjungan rumah sebagai tindak lanjut upaya promosi
kesehatan di dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah kesehatannya
memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan metoda
KIP/K, didukung alat bantu/ media penyuluhan.
Pembuktian dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah 600 27,40 27,40
pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan Rumah
100% 2190
Tangga dengan melihat 10 indikator, meliputi : Linakes,
memberi ASI Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci tangan dengan
sabun & air bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah pada setiap
rumah tangga yang ada dxi wilayah kerja Puskesmas.
Pembuktian dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut dari
hasil kajian.
Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Aktif 6 2 33,33 166,67
dengan Strata Purnama dan Mandiri minimal 50% dari
20%
jumlah Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Masyarakat
Desa/Kelurahan, KPM/Kader Kesehatan, Kemudahan
Akses Ke Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan
UKBM, Dana untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan,
Peraturan di Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata, rencana
intervensi peningkatan strata.
· Posyandu Purnama adalah Posyandu yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau40
lebih, cakupan kelima kegiatannya
26 utamanya
65,00lebih dari 50%, mempunyai kegiatan
65,00tambahan lebih dari 2 kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang pesertanya masih terbatas yakni kurang dari 50% kepala keluarga di wilayah kerja posyandu.
100%
Posyandu mandiri adalah posyandu yang dapat
melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan
rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih,
cakupan kelima kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan serta
telah memperoleh sumber pembiayaan dari dana sehat
yang dikelola oleh masyarakat yang pesertanya lebih dari
50% kepala keluarga yang bertempat tinggal di wilayah
kerja posyandu. Pembuktian dengan : data strata
posyandu, SK Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kesehatan 10 10 100,00 100,00
Puskesmas dengan sasaran kepada Kepala
100%
Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor, dilakukan minimal
(satu) kali dalam satu bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan dalam bidang
kesehatan. Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh 1 1 100,00 100,00
Puskesmas di luar gedung dengan mitra kerja (unsur
100%
pemerintahan : Lintas Program, swasta/ dunia usaha, LSM
dan organisasi massa, organisasi profesi), dilakukan
minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang melaksanakan, nama
mitra kerja, buku visum
210 210 100,00 100,00
dan keterampilan Kader dalam Promosi Kesehatan dan
100%
Pemberdayaan Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari anggaran
lainnya. Pembuktian dengan nama kader yang diorientasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, dokumentasi,
notulen/laporan kegiatan.
5 5 100,00 100,00
100%
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster), alat peraga, media elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
5. Media tradisional
 13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan
MMD tentang Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan pemberdayaan dengan langkah-langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
masyarakat (SMD, MMD) )
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di wilayah Kerja 6 6 100,00 100,00
Puskesmas yang memerlukan pemberdayaan masyarakat,
100%
Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II,
hal tersebut bertujuan agar kegiatan tersebut dapat berjalan
secara kontinyu karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi pemberdayaan
masyarakat, petugas pelaksana

IV KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak 90% 8476 7625 89,96 99,96
sanitasi yang layak (jamban sehat) (Jamban Sehat) adalah Prosentase penduduk dengan
akses fasilitas sanitasi yang layak adalah perbandingan
antara penduduk yang akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) dengan penduduk seluruhnya,
dinyatakan dalam persentase

2 Prosentase penduduk terhadap akses air
minum yang berkualitas (memenuhi
syarat)
Prosentase penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air minum yang berkualitas adalah perbandingan antara penduduk dengan
88%akses terhadap sumber air minum berkualitas (memenuh
8476 8395 syarat) dengan penduduk seluruhnya, dinyatakan
99,04 112,55dalam persentase.

3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah dimana Desa yang melaksanakan ditandai desa tersebut sudah melakukan
0 pemicuan minimal 1 dusun/RW,
0 adanya
0,00 rencana kerja masyarakat (RKM)0,00
dan adanya natural leader
100%

4 Presentase Inspeksi Kesehatan
lingkungan terhadap sarana air bersih,
pasar sehat , TFU dan TPM
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana Air 75% 17 13 76,47 101,96
Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan
pemeriksaan dan pengamatan secara langsung terhadap
media lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada
Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM

VI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1 PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota 470 296 62,98 62,98
dalam memberikan pelayanan orang dengan terduga TB,
100%
yg dinilai dari persentase jumlah orang terduga TB yg
mendapatkan pelayanan TB sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu 1 tahun.

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case Detection 83 73 87,95 87,95
Rate/CDR) yang Diobati adalah jumlah semua kasus TB
100%
yang diobati dan dilaporkan diantara perkiraan jumlah
semua kasus TB (insiden) dalam wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 73 63 86,30 101,53
TB Semua Kasus adalah jumlah semua kasus TB yang sembuh dan
85%
pengobatan lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun.

Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus

merupakan penjumlahan dari angka kesembuhan semua
kasus dan angka pengobatan lengkap semua kasus. Angka
ini menggambarkan kualitas pengobatan TB.

4 Pelayanan kesehatan orang dengan
risiko terinfeksi HIV
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota 1775 0,00 0,00
dalam memberikan pemeriksaan HIV terhadap orang
100%
berisiko terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang datang ke fasyankes dan
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HI
V adalah 100%.

5 Persentase cakupan penemuan penderita Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita adalah 12 0,00 0,00
pneumonia balita Persentase balita dengan Pneumonia yang ditemukan dan
100%
diberikan tatalaksana sesuai standar di Sarana Kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

6 Persentase cakupan pelayanan diare Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada semua umur 265 0,00 0,00
pada kasus semua umur yang mendapatkan pelayanan / pengobatan di Fansyaks
80%

7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Layanan yg berada di fasyankes, yg melakukan kegiatan tatalaksana diare dan atau kegiatan lainnya sebagaimana 265
tersebut diatas, paling tidak pada 3 bulan 0,00
terakhir dalam periode pelaporan tahun berjalan,
0,00 yang dibuktikan dengan adanya DATA hasil pelaksanaan kegiatan.
100%

8 Persentase cakupan deteksi dini Cakupan deteksi dini hepatitis b pada ibuhamil di wilker \ 1051 292 27,78 27,78
Hepatitis B pada Ibu Hamil puskesmas , dibagi jumlah ibu hamil di wilker puskesmas
100%

9 Cakupan pemeriksaan kontak pada
penderita kusta
Semua penderita kusta dan semua anggota keluarga yang 7 7 100,00 125,00
tinggal serumah dengan pasien dan tetangga dilakukan
80%
pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak serumah yang
dilakukan 1 tahun sekali selama lima tahun.

10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf
(PFS) pada penderta kusta
Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan deteksi 2 2 100,00 100,00
adanya neuritis / reaksi. Yang dilakukan pada saat
100%
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu diagnosa, bila tidak ada
reaksi dilakukan setiap bulan (minimal setiap 3 bulan)
namun bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap dua
minggu, dan juga pada saat selesai MDT / RFT

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Persentase rumah dan tau tempat-tempat umum yang 3 3 100,00 105,26
Angka Bebas Jentik (ABJ) diperiksa jentik
95%
Cakupan Angka Bebas Jentik

12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah persentase Kasus Filariasis yang dilakukan tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah
100%di wilayah kerja Puskesmas dalam
0 waktu satu tahun. 0 100,00 100,00

13 Cakupan Angka Kematian Covid Cakupan persentase kematian pasien ko firmasi COVID dengan
Jumlah
PCR dari
kematian
total pasien
pasien konfirmasi
konfirmasi COVID
COVID dengan
dengan PCR
PCR dari total pasien
3%konfirmasi COVID dengan PCR0 0 100,00 3333,33

14 Cakupan Angka Kesembuhan COVID Cakupan persentase kesembuhan pasien ko firmasi COVID dengan
Cakupan
PCR
persentase
dari total kesembuhan
pasien konfirmasi
pasien
COVID
ko firmasi
denganCOVID
PCR dengan PCR dari total pasien konfirmasi COVID
97% 2 dengan PCR 2 100,00 103,09
19

2 PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
Pada Usia Produktif
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif adalah persentase penduduk usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan skrining kesehatan 28169
100% sesuai standar di wilayah 16120
kerja Puskesmas dalam
57,23kurun waktu satu tahun 57,23

2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

Cakupan
Pos Pembinaan
Desa/Kelurahan
Terpadu
yang
(Posbindu)
melaksanakan
PTM Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM adalah persentase desa/kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM di wilayah
6 kerja Puskesmas dalam
6 kurun waktu
100,00satu tahun 100,00
100%

3 Cakupan Pelayanan DM Cakupan pelayanan DM adalah persentase penderita DM yang mendapatkan pelayanan standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
538 557 103,53 103,53
100%

4 Cakupan Pelayanan Hipertensi Cakupan pelayanan hipertensi adalah persentase penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
9805satu tahun 2401 24,49 24,49
100%

5 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan

Cakupan
Jiwapelayanan
Berat kesehatan Orang dengan Gangguan 40 0,00 0,00
Jiwa Berat adalah setiap ODGJ Berat mendapatkan
100%
pelayanan kesehatan sesuai standar

6 Cakupan
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ pelayanan pelayanan
dan mendapatkan pada ODGJkesehatan
Berat yang di pasung 0 100,00 100,00
adalah setiap ODGJ Berat yang dipasung dilepaskan dan
100%
diobati sesuai standar

7 Cakupan Pelayanan Indra Cakupan pelayanan indra adalah persentase penderita gangguan indra yang mendapatkan pelayanan standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
165satu tahun 0,00 0,00
100%

3 IMUNISASI

1 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11 bulan yang mendapatkan imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun 1125 0,00 0,00
95%

2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 1109 0,00 0,00
bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di
95%
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun1109 0,00 0,00
95%

4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi usia 4 - 1076 0,00 0,00
11 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio ke-empat di
95%
wilayah Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia 9 - 11 1109 0,00 0,00
bulan yang mendapatkan imunisasi Campak di wilayah
95%
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

6 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil
TT2+
Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah ibu 0 0,00 0,00
hamil yang mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau ke-
95%
tiga, atau ke-empat atau ke-lima di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

7 Cakupan Desa /Kelurahan Universal
Child Immunization (UCI)
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization 6 0,00 0,00
(UCI) adalah Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari jumlah
100%
bayi yang ada di desa tersebut sudah mendapat imunisasi
dasar lengkap dalam waktu satu tahun

4 SURVEILLANCE 1 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit Menular 52 52 100,00 100,00
Respon (SKDR) adalah Pengamatan/ mengidentifikasi Penyakit menular
100%
potensi KLB Mingguan (dengan menggunakan Form W2)
 2 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit adalah cakupan 12 100,00 100,00
pelaksanaan Surveilans Epidemiologi penyakit menular
100%
yang bersumber data Puskesmas.
3 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan jumlah 0 0 100,00 100,00
Biasa (KLB) penyakit yang dinyatakan KLB yang dilakukan
100%
pengendalian/ ditanggulangi dalam satu tahun

4 Cakupan KLB Covid 19 yang ditangani Cakupan pengendalian KLB COVID adalah cakupan (Jumlah Kontak Erat Pasien COVID dilakukan Testing- 15 15 100,00 100,00
dilihat dari Ratio Testing Tracing 1 jumlah penyakit COVID dilakukan pengendalian/ Tracing/Total jumlah kontak erat pasien covid 1:10 (1 pasien
100%
penderita dicari 10 kontak erat ditanggulangi dalam satu tahun positif dicari 10 kontak) ) x 100%

5 Respon Time KLB COVID <24 jam Cakupan respon terhadap laporan COVID (Laporan Pasien COVID yang direspon < 24 jam/jumlah 2 0,00 0,00
semua pasien yang dilaporkan )x100%
100%
VI PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

1 Dalam Gedung 1 Kunjungan Rawat Jalan Umum Jumlah pasien sakit rawat jalan dalam gedung yang 21129 0,00 0,00
mendapat Askep Individu mendapat asuhan keperawatan individu langsung oleh
100%
perawat

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan 382 0,00 0,00
mendapat Askep keluarga termasuk keluarga dan terdokumentasikan melalui askep keluarga
100%
pasien COVID sesuai dengan permasalahan yang ditemukan termasuk
tindak lanjut permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga maupun
pasien Keluarga COVID 19

2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM 71 0,00 0,00
pada semua kasus III dan IV) pada keseluruhan keluarga dalam mengatasi
100%
masalah kesehatannya, setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .

3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM 68 0,00 0,00
mencapai (KM III dan IV) setelah III dan IV) pada keluarga dengan penderita TBC ,
100%
minimal 4 kali kunjungan rumah . setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
kunjungan .

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM 12 0,00 0,00
dan IV) pada keluarga dengan III dan IV) pada keluarga dengan penderita Hipertensi ,
100%
Hipertensi yang mendapat askep setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
keluarga . kunjungan .

5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM 16 0,00 0,00
dan IV) pada keluarga dengan ODGJ III dan IV) pada keluarga dengan penderita Orang dengan
100%
yang mendapat askep keluarga . gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .

6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, kelompok 65 0,00 0,00
mendapat Askep bumil resti, kelompok balita resti dll) yang mendapat
100%
askep kelompok oleh petugas puskesmas

7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat asuhan 6 0,00 0,00
Askep Komunitas keperawatan komunitas oleh perawat termasuk pasien
100%
COVID

UKM PENGEMBANGAN 50,00

1 Kesehatan Tradisional 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya yang 8 8 100,00 100,00
Tradisional dilakukan oleh puskesmas berupa inventarisir, identifikasi,
100%
pencatatan dan pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan tradisional di masing2
desa wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun dalam.

2 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Cakupan pembinaan penyehat tradisional yang dibina oleh 0 0 0,00 0,00
Obat dan Keluarga (TOGA) petugas puskesmas yang berada di wilayah kerja
100%
puskesmas dalam kurun wakti satu tahun

2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Kelompok Kebugaran yang
dibina kebugaran jasmani per desa
Prosentasi Kelompok Olahraga yang dibina Kebugaran 6 0,00 0,00
jasmani adalah Jumlah Kelompok Olahraga yang dibina
100%
kebugaran jasmani di wilayah kerja Puskesmas di banding
dengan jumlah desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas

3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)Jumlah

yang terbentuk
Pos UKKdiyang
Wilayah
terbentuk
Kerjaminimal
Puskesmas
1 (satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu) Pos UKK di wiayah kerja pada kurun waktu satu tahun 0 0,00 0,00
100%

2 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)Jumlah

yang dibina
Pos UKK
di Wilayah
yang terbina
Kerja di
Puskesmas
wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun 0 0,00 0,00
100%

4 Prolanis 1 Pengelolaan penyakit kronis dengan mengadakan

Cakupanaktifitas
Aktifitas
fisikfisik yang dilakukan oleh pasien prolanis (Pelaksanaan
terdaftar yangAktifitas
dilaporkan
Fisik
ke yang
petugas
dilakukanoleh
dalam satu tahun
pasien pada
prolanis
pasien
terdaftar
Prolanis
yang
yang
dialporkan
terdaftar ke petugas68
dalam satu tahun pada pasien
68 Prolanis100,00
yang terdaftar/ Semua jumlah Prolanis terdaftar ) x 100%
75%
133,33

2 Pengelolaan cakupan ratio penyakit Hipertensi

Cakupan
yangratio
terkontrol
penyakit hipertensi yang terkontrol dari total penderita
(Jumlah penyakit
hipertensihipertensi
yang terdata
yangditerkontrol
pasien prolanis
/ total penderita 60 60 100,00
hipertensi yang terdata di prolanis) x 100%
100% 100,00
3 Pengelolaan penyakit Diabetes Mellitus yang
Cakupan
terkontrol
ratio penyakit Diabetes yang terkontrol dari total penderita
(Jumlah Diabetes
penyakit Diabetes
Mellitus yang
yang terdata
terkontrol
di psien
/ total
prolanis
penderita Diabetes yang terdata di pasien prolanis) 12
x 100% 12 100,00
100% 100,00
UKP 23,72
1 Rawat Jalan ( Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
Puskesmas Non DTP) perorangan yang meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana kesehatan strata pertama.

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan kasus ( baru 4698 0,00 0,00
) rawat jalan pasien JKN di sarana kesehatan strata
100%
pertama

2. Cakupan kelengkapan pengisian Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada 21129 0,00 0,00
Rekam Medis pada pasien kunjungan seluruh pasien Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
100%
rawat jalan di Puskesmas dibanding dengan jumlah kepesertaan JKN pada kurun
waktu satu tahun

3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah kunjungan 1633 1364 83,53 104,41
pasien baru pelayanan medis kepada seorang pasien untuk
80%
tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi,
dan pelayanan kesehatan gigi pada pasien

4. Cakupan kunjungan IGD
Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah 3169 0,00 0,00
kunjungan pasien pada salah satu bagian dirumah
80%
sakit/puskesmas yang menyediakan penanganan awal bagi
pasien yang menderita sakit dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan hidupnya

PELAYANAN KEFARMASIAN
2
1 Persentase ketersediaan obat di Tersedianya obat dan vaksin indikator di Puskesmas untuk
Puskesmas program pelayanan kesehatan dasar. Pemantauan
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20 item obat esensial
di puskesmas .

20 item obat esensial di puskesmas : 1.Albendazol tab, 2. 40 35 86,50 86,50

Amoxicillin 500 mg tab, 3. Amoxicillin syrup, 4.
100%
Dexamatason tab, 5. Diazepam injeksi 5 mg/ml, 6.
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi, 8. Furosemid tablet 40
mg/ hidroklorotiazid, 9. Garam Oralit, 10. Glibenklamid/
Metformin, 11. Kaptopril tab, 12. Magnesium Sulfat
injeksi 20 %, 13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1
mg, 14. OAT dewasa, 15. Oksitosin injeksi, 16.
Parasetamol 500 mg tab, 17. Tablet tambah darah, 18.
Vaksin BCG, 19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib, 20.
Vaksin td

2 Persentase penggunaan obat yang
rasional di puskesmas :
ISPA nin pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan 523 103 19,69 #VALUE!
1. kasus ISPA non-pneumonia, diare non spesifik,
<20%
penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia
dan rerata item obatperlembar resep di puskesmas
terhadap seluruh kasus ISPA non-pneumonia, diare non
spesifik dan myalgia di sarana yang sama.

3 persentase kesesuaian obat dengan Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 140 0,00 0,00
fornas adalah persentase kesesuaian item obat yang tersedia
80%
dengan Fornas (Formularium Nasional) FKTP

PELAYANAN LABORATORIUM
3
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium 0,00 0,00
puskesmas puskesmas adalah jumlah pemeriksaan laboratorium
100% 1096
dibandingkan dengan 20% jumlah kunjungan pasien ke
puskesmas keseluruhan

73,72
Cara Penghitungan : 24,57
=(Total Persentase UKM Essensial + UKM Pengembangan + UKP) X 100%

3
 GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS

Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II

84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
69
68
67

1 1,5 2 3 3,5 4 4,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10

Cakupan Manajemen

HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan manajemen dan hasil
penilaian cakupan kegiatan pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana

HASIL AKHIR

Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik (Hijau)

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil >
90% tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2) Cakupan hasil manajemen dengan

Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup (Orange)

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil
81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang (Merah)

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤
2) Cakupan hasil manajemen dengan
80% tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah =

Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen

2