SIÊU ÂM KHỚP CỔ TAY

BSCK1. LÊ THANH LIÊM - MEDIC

 NỘI DUNG
I. TỔNG QUAN 1. Giải phẫu
II. KỸ THUẬT 2. Viêm bao gân duỗi ngắn và
III. MẶT LÒNG CỔ TAY dạng dài ngón cái (de
1. Giải phẫu Quervain's tenosynovitis).
2. Hội chứng ống cổ tay 3. Intersection syndrome
(carpal tunnel syndrome) V. CÁC BỆNH LÝ KHÁC
3. Hội chứng kênh guyon VÙNG CỔ TAY
(Guyon `s canal syndrome) VI. KẾT LUẬN
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
 I. TỔNG QUAN
• Bệnh lý cơ xương khớp vùng cổ tay rất thường gặp,
phần lớn liên quan đến chấn thương và viêm, liên
quan đến hoạt động thể thao hay nghề nghiệp mà gân
căng quá mức hay chấn thương lập đi lập lại.
• Hiện nay, siêu âm siêu âm tần số cao là kỹ thuật hình
ảnh cắt ngang hiển thị tức thì duy nhất, với độ phân
giải không gian và tương phản tốt. Thêm vào đó, siêu
âm chi phí thấp, đơn giản, tiện lợi và sẳn có nên có
thể chỉ định đầu tiên để khảo sát tổn thương vùng cổ
tay.
 I. TỔNG QUAN
• Tuy nhiên, do kích cở cấu trúc khảo sát nhỏ và có khả
năng tạo ảnh giả do kỹ thuật, nên siêu âm vùng cổ tay
vẫn phụ thuộc người làm, đòi hỏi kinh nghiệm và
nhiều trường hợp cần kết hợp những kỹ thuật khác
phù hợp với những tình huống cụ thể như X-Quang,
điện cơ hay cộng hưởng từ.
• Hình ảnh học phải đi kèm lâm sàng. Việc ấn chẩn
bằng siêu âm cho biết tương quan giữa tổn thương
với vị trí đau.
 II. KỸ THUẬT
• Đầu dò thẳng 7,5 – 12 MHz là lựa chọn tốt nhất để
siêu âm gân, dây chằng và thần kinh vùng cổ tay.
• Luôn luôn cần khảo sát một cách có hệ thống, so sánh
vùng tương tự đối bên.
• Cần phối hợp giữa hình ảnh cắt ngang và cắt dọc và
kết hợp với khảo sát động.
• Kết hợp giữa siêu âm B – mode và Doppler có độ
nhạy cao với vi tuần hoàn để cho chẩn đoán tốt nhất.
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
1. Giải phẫu

• Dây chằng ngang cổ tay (Flex Retinac hay Transverse

Carpal Ligament): bên trong bám vào xương đậu và
móc xương móc, bên ngoài bám vào củ xương thuyền
và củ xương thang.
• Dây chằng ngang cổ tay cùng với các xương cổ tay
tạo thành một ống xương xơ gọi là ống cổ tay.
• Ống cổ tay chứa bốn gấp gân sâu, bốn gân gấp nông
và thần kinh giữa ở vị trí bề mặt. Ở đoạn xa thần kinh
giữa (Medial Nerve) chia ra thần kinh ngón tay, kích
thích ngón 1, 2, 3 và ½ ngoài ngón 4.
III. MẶT LÒNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
III. MẶT LÒNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
III. MẶT LÒNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
• Thần kinh trụ (Ulnar Nerve): phía trên cổ tay đi giữa gân gấp
cổ tay trụ và gân gấp chung các ngón nông, sau đó đi vào cổ
tay, ở trên bề mặt dây chằng ngang cổ tay, chui qua ống Guyon
cùng với động mạch trụ, kích thích ngón 5 và ½ trong ngón 4,
chia nhánh đến ngón cái và cơ đối ngón cái.
• Ống Guyon: được giới hạn bởi phía dưới là dây chằng ngang
cổ tay và dây chằng đậu móc (pisohamate ligament), phía trên
là dây chằng gan cổ tay (volar carpal ligament) và cơ gan tay
ngắn (palmaris brevis), thành bên ngoài là móc xương móc,
thành bên trong là xương đậu.
• Gân gập cổ tay trụ ở bờ trong, bám tận vào xương đậu, xương
bàn V và xương móc.
• Gân gập cổ tay quay ờ bờ ngoài, bám tận vào nền xương đốt
bàn II.
III. MẶT LÒNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
III. MẶT LÒNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)
a. Bệnh học
• Hội chứng ống cổ tay được Jame Paget mô tả vào giữa thế kỹ
18, là một tập hợp các triệu chứng do thần kinh giữa bị chèn ép
ở vùng ống cổ tay.
• Đây là một bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp, nhất là ở
phụ nữ, liên quan nghề nghiệp trong đó rất thường gặp ở
những người làm việc văn phòng, làm việc bằng tay liên tục ở
một tư thế cố định trong thời gian dài.
• Phần lớn là vô căn. Tuy nhiên có nhiều nguyên nhân có thể
gây hội chứng ống cổ tay như: Viêm bao gân gấp
(tenosynovitis); Amyloidosis; Gãy các xương trong ống cổ tay;
Vết thương cổ tay hay xơ hóa sau mổ; Nang hoạt dịch khớp; U
dây thần kinh (neurinoma) hay schwannoma.
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)
b. Kỹ thuật khám và giải phẫu siêu âm
• Dùng đầu dò Linear 7-12MHz, khảo sát dây thần kinh giữa ở
mặt lòng cổ tay, trên mặt cắt ngang và dọc.
• Thần kinh giữa: Trên mặt cắt ngang, cổ tay gấp. Thần kinh giữa
nằm nông hơn gân gập, ngay phía sau dây chằng ngang cổ tay,
có dạng oval ở phía gần, dẹt hơn ở phía xa.
• Biến thể giải phẫu thần kinh giữa chẽ đôi và động mạch ở giữa.
• Đo diện tích mặt cắt ngang của thận kinh giữa trước và sau dây
chằng ngang cổ tay.
• Khảo sát động dây thần kinh giữa trong ống cổ tay.
• Đo bề dầy dây chằng ngang cổ tay.
• Tìm kiếm viêm gân và tổn thương xương trong ống cổ tay.
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)

Thần kinh giữa phản âm dày đoạn cẳng tay nhưng

phản âm kém đoạn trong ống cổ tay.
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)
c. Siêu âm chẩn đoán
• Trong hội chứng ống cổ tay cấp, có thể không thấy bất thường
hình thể nào đáng kể. Trường hợp mạn tính, thần kinh giữa có
thể phù nề, thay đổi hình dạng và đặc điểm hồi âm, giảm cử
động thần kinh khi làm nghiệm pháp động.
• Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán
• Notch sign: là dấu hiệu thần kinh giữa phù nề như cũ hành
đoạn sát bờ gần ống cổ tay và dẹt đoạn trong ống cổ tay.
• Inverted Notch sign: là dấu hiệu thần kinh giữa phù nề như
cũ hành đoạn sát bờ xa ống cổ tay và dẹt đoạn trong ống cổ
tay.
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)
c. Siêu âm chẩn đoán: Notch sign - Inverted Notch sign
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)
c. Siêu âm chẩn đoán
• Phù nề thần kinh giữa:
• Tiết diện thần kinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay > 12 mm2
(Hobbson-Webb et al. 2008 – độ nhạy và đặc hiệu 100%).
• Tăng tưới máu trên Power Doppler.
• Sự khác biệt kích thước thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ
tay nhẹ, vừa và nặng không có ý nghĩa thống kê (Mohammadi
et al. 2010).
• Dây thần kinh giữa chuyển động kém trong ống cổ tay.
• Dây chằng ngang cổ tay dày trên 4mm.
• Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 82% và 97%
trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)
Tìm nguyên nhân khác có thể gây hội chứng ống cổ tay như:
Viêm bao hoạt dịch khớp hay U dây thần kinh (neurinoma),...
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)

Thần kinh giữa chẽ đôi

 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
3. Hội chứng kênh guyon (guyon `s canal syndrome)
a. Bệnh học
• Hội chứng kênh Guyon là hội chứng chèn ép cục bộ thần kinh
trụ ở cổ tay khi nó đi qua kênh Guyon.
• Nguyên nhân: do chấn thương, gãy xương móc, công việc hay
thể thao thường xuyên đè ép lên gan tay; do khối choáng chỗ
chèn ép như cơ dị dạng, khối u, nang; do viêm khớp; do huyết
khối trong động mạch trụ;...
• Bệnh hiếm gặp hơn hội chứng ống cổ tay. Triệu chứng lâm
sàng tùy thuộc vào mức độ chèn ép trong ống Guyons và vị trí
chèn ép, thường gặp nhất là giảm cảm giác ngón V và nữa
ngoài ngón IV, yếu và teo cơ mô út và cơ liên cốt. Trường hợp
nặng có triệu chứng bàn tay vuốt trụ.
• Điện cơ giúp chẩn đoán hội chứng kênh Guyon và phân biệt
với hội chứng đường hầm khuỷu tay.
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
3. Hội chứng kênh guyon (guyon `s canal syndrome)
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
3. Hội chứng kênh guyon (guyon `s canal syndrome)
 III. MẶT LÒNG CỔ TAY
3. Hội chứng kênh guyon (guyon `s canal syndrome)
b. Siêu âm chẩn đoán
• Ống Guyons bình thường chứa động mạch, tĩnh mạch và thần
kinh trụ. Trong trường hợp bệnh lý có thể thấy một cấu trúc
khác thêm vào trong ống gây chèn ép thần kinh.
 IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
• Các gân duỗi ở mặt lưng cổ tay trong một loạt các chỗ lõm
xương, được giữ tại chỗ bởi mạc giữ gân, được chia làm 6
ngăn. Các gân duỗi được bao quanh bởi bao gân.
• Củ Listers hay củ xương quay nằm giữa ngăn 2-3. Một cách để
dễ nhớ, tên sợi gân trong ngăn 1 đến 3, từ ngoài vào trong theo
thứ tự dài – ngắn, dài – ngắn.
• Ngăn 1: bao gồm gân dạng ngón cái dài (Aductor Pollicis
Longus) và gân duỗi ngón cái ngắn (Extensor Pollicis Brevis),
nơi xảy ra bệnh lý viêm gân De Quervain.
• Ngăn 2: gồm 2 gân, gân duỗi cổ tay quay dài (extensor carpi
radialis longus) bám tận vào nền xương bàn II và gân duỗi cổ
tay quay ngắn (extensor carpi radialis brevis) bám tận vào nền
xương bàn III.
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
 IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
• Ngăn 3: gân duỗi ngón cái dài (extensor pollicis longus) bám
tận vào đốt xa ngón cái.
• Ngăn 4: có 5 bó gân, bao gồm gân duỗi chung các ngón và
gân duỗi ngón trỏ (extensor digitorums and indicis). Mạc giữ
gân thường dày hơn những vùng khác, nền cần lưu ý để tránh
gọi nhầm là viêm bao hoạt dịch quanh gân.
• Ngăn 5: gân duỗi ngón út (Extensor digiti minimi) bám tận
vào mu đốt gần xương ngón V.
• Ngăn 6: Gân duỗi cổ tay trụ (extensor carpi ulnaris) nằm
trong đường rãnh nông ở phía sau giữa đầu dưới xương trụ,
bám tận vào nền xương bàn V. Đoạn trong rãnh có thể xảy ra
bệnh lý viêm bao hoạt dịch quanh gân, mất vững do rách mạc
giữ gân trong chấn thương cấp hay trong viêm mãn tính lâu
ngày như viêm khớp dạng thấp.
 IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
1. Giải phẫu

• Phức hợp sụn sợi tam giác (Triangular

Fibrocatilage Complex): được cấu tạo bởi nhiều cấu
trúc trong khoang cổ tay trụ. Chức năng tạo sự ổn
định bên trụ cổ tay và khớp quay – trụ dưới, hấp thu
lực cơ học theo trục bên trụ cổ tay. Trên siêu âm, sụn
có hình tam giác, phản âm dày giống như sụn chêm ở
khớp gối, có thể tiếp cận bằng mặt cắt bên trụ cổ tay
và có thể phát hiện rách hay tạo nang bên trong. Tuy
nhiên siêu âm không tối ưu để đánh giá đường rách
sụn, MRI là phương thức được lựa chọn.
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
1. Giải phẫu
 IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
2. Viêm bao gân duỗi ngắn và dạng dài ngón cái (de
Quervain's tenosynovitis).

a. Bệnh học
• Nguyên nhân thường do vận động lập lại quá nhiều
lần, hay xảy ra ở những người viết nhiều, đánh máy,
chơi piano và những bà mẹ chăm sóc trẻ sơ sinh.
• Gân dạng ngón cái dài và gân duỗi ngón cái ngắn bị
siết chặt bởi bao dày trong ròng rọc ngay trên mỏm
trâm quay.
• Bệnh nhân đau gần mỏm trâm quay, kèm sưng đỏ, sờ
cộm, đôi khi chẩn đoán nhầm là viêm mỏm trâm
quay. Dạng và duỗi chủ động ngón cái khó khăn và
đau.
 IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
2. Viêm bao gân duỗi ngắn và dạng dài ngón cái (de
Quervain's tenosynovitis).

• Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán

• Gân: dày, thường hình tròn hơn là oval, tăng tưới
máu.
• Bao gân dày, phản âm kém, tăng tưới máu, dịch bao
gân.
• Dày mạc giữ gân duỗi.
• Có thể thấy phù nề mô mỡ quanh gân.
• Có thể dùng siêu âm hướng dẫn để chích chất cản
quang vào bao gân để chụp gân cản quang, hướng
dẫn chích steroid vào bao hoạt dịch viêm.
 IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
2. Viêm bao gân duỗi ngắn và dạng dài ngón cái (de
Quervain's tenosynovitis).
 IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
2. Viêm bao gân duỗi ngắn và dạng dài ngón cái (de
Quervain's tenosynovitis).
 IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
2. Viêm bao gân duỗi ngắn và dạng dài ngón cái (de
Quervain's tenosynovitis).
 IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
3. Intersection syndrome

a. Bệnh học:
• Intersection syndrome là kết quả của sự ma sát quá
mức, xảy ra ở mặt lưng cẳng tay đoạn gần cổ tay, nơi
đầu xa bụng cơ dạng ngón cái dài và cơ duỗi ngón cái
ngắn băng qua gân duỗi cổ tay quay dài (ECRL) và
gân duỗi cổ tay quay ngắn (ECRB).
• Biểu hiện sưng đau thứ phát do co duỗi lập lại như
chèo thuyền, cử tạ.
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
3. Intersection syndrome
 IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
3. Intersection syndrome
b. Siêu âm:
• Phù nề quanh gân và tụ dịch bao gân chỗ giao nhau giữa đầu
xa bụng cơ dạng ngón cái dài và cơ duỗi ngón cái ngắn với
ECRL VÀ ECRB.
• Có thể có dày bao gân không đều với những nốt nhỏ tăng âm
trong dịch, liên quan tới sự tăng sinh màng hoạt dịch.
• Một số ít trường hợp có sự dày các cơ duỗi cổ tay quay dài và
ngắn và các cơ trong ngăn 1, trong khi một số khác có phù nề
dưới da đáng kể.
• Cần lưu ý: tránh nhầm lẫn giữa phần cơ với dịch quanh gân
của cơ dạng ngón cái dài và cơ duỗi ngón cái ngắn.
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
3. Intersection syndrome
IV. MẶT LƯNG CỔ TAY
3. Intersection syndrome
 V. CÁC BỆNH LÝ KHÁC

1. Viêm bao hoạt dịch khớp cổ tay.

2. Viêm gân và bao gân vùng cổ tay.
3. U và Nang vùng cổ tay.
4. Chấn thương vùng cổ tay.

(Xem bài tổng quan bệnh lý cơ xương khớp và ảnh giả)

V. CÁC BỆNH LÝ KHÁC
V. CÁC BỆNH LÝ KHÁC
V. CÁC BỆNH LÝ KHÁC
 VI. KẾT LUẬN
• Siêu âm khảo sát vùng cổ tay giúp chẩn đoán nhiều
bệnh lý khác nhau một cách đơn giản, chi phí thấp,
nhanh chóng và chính xác, nhất là chẩn đoán hội
chứng ống cổ tay, viêm gân De Quervain và các bệnh
lý gân cơ khác.
• Vì vậy, siêu âm vùng cổ tay giúp giải quyết được
nhiều than phiền của bệnh nhân, hướng dẫn can thiệp
chính xác và làm giảm chỉ định một số kỹ khác đôi
khi rất tốn kém và xâm lấn.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J. William Charboneau,
Diagnostic Ultrasound, 2005.
2. Fabio Martino, Enzo Silvestri, Walter Grassi, Giacomo Garlaschi,
Musculoskeletal Sonography, Springer-Verlag Italia 2006.
3. Bài giảng giải phẫu học, ĐHYD TP.HCM, NXB Y HỌC, 2008.
4. JL Montazel, Annecy, Bài giảng Siêu âm xương khớp thực hành,
Đại học Y Dược - IMSF*- Hôpital Henri-Mondor Créteil.
5. Mohammadi et al. Diagnostic value of cross-sectional area of
median nerve in grading severity of carpal tunnel syndrome,
Pubmed 2010 Nov;13(6):516-21. doi: 010136/AIM.0012.
6. EmmaL,Rowbotham.Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Versus
MRI, American Journal of Roentgenology. 2011;197: 541546.
7. R. G. Thiele, Diagnosis of gout by ultrasound,
Rheumatology (2007) 46 (7): 11161121.
Thank you !