PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : JANUARI 2023

TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, JANUARI 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : FEBRUARI 2023

TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, FEBRUARI 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : MARET 2023

TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, MARET 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : Apr-23
TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, APRIL 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : MEI 2023

TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, MEI 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : JUNI 2023

TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, JUNI 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : JULI 2023

TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, JULI 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : AGUSTUS 2023

TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, AGUSTUS 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : Sep-23
TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, SEPTEMBER 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : OKTOBER 2023

TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, OKTOBER 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : Nov-23
TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, NOVEMBER 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.156 TELP. (0354) 688231 KOTA KEDIRI
Email : kowilsel.kediri@gmail.com

CHECKLIST 5 R ( RINGKES , RAPI, RESIK , RAWAT , RAJIN )

RUANGAN : DESEMBER 2023

TANGGAL
NO DAFTAR CEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 RINGKES ( R1)

2 RAPI (R2)

3 RESIK (R3)

4 RAWAT (R4)

5 RAJIN (R5)

PARAF KA. RUANGAN

PARAF VERIFIKATOR/KOOR. 5R

MENGETAHUI KEDIRI, DESEMBER 2023

KOORDINATOR 5 R KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KEPALA RUANGAN

VIVIT PUJI PUSPITASARI dr. FATHIYAH ROHMAH

NIP. 19870124 201101 2 013 NIP. 19671227 200212 2 003 NIP.