Derrame pleural:

La pleura es una membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino,

diafragma e interior de la cavidad torácica. Se subdivide en pleura visceral y parietal. La
pleura visceral recubre el parénquima pulmonar, individualizando cada lóbulo al recubrir
las cisuras interlobares. La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torácica en todas
sus superficies, subdividiéndose en pleura parietal costal, diafragmática y mediastínica. A
nivel de la pleura parietal se encuentran una serie de reflexiones, son la costodiafragmática,
la costomediastínica, la mediastínico-diafragmática y la cúpula o reflexión del vértice; estas
reflexiones son agudas y determinan la formación de fondos de saco pleurales, destacando
los costodiafragmáticos y los costomediastínicos anteriores. Entre ambas hojas pleurales
queda un espacio virtual cerrado, la cavidad pleural, donde sólo existe una pequeña
cantidad de líquido seroso que lubrifica el epitelio (<15ml); el aumento de líquido, que
tiene lugar en numerosas patologías, provoca el derrame pleural ( DP).

Ambas pleuras están irrigadas desde la circulación sistémica; la pleura parietal costal
recibe su vascularización a través de ramas de las arterias intercostales, mientras que las
mediastínicas se sirven de la arteria pericardiofrénica y la pleura diafragmática de las
arterias frénicas superior y músculo-frénicas. El retorno venoso es diferente ya que los
capilares de la pleura visceral drenan a las venas pulmonares.

La pleuresía es la acumulación de líquido en la cavidad pleural por encima de su volumen

habitual (unos pocos mililitros). En condiciones fisiológicas existen unos 10-15 ml de
líquido pleural (LP) en cada hemitórax, que lubrifican y facilitan el desplazamiento de las
dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural, un espacio virtual con presión negativa
que mantiene el pulmón expandido.
Mecanismos de producción del derrame pleural
• Aumento de la presión hidrostática a nivel de los capilares de la circulación pulmonar,
como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Da lugar a trasudados.
• Descenso de la presión oncótica en los capilares por hipoproteinemia (sobre todo
hipoalbuminemia), independientemente de su causa. Produce trasudados.
• Aumento de la presión negativa del espacio pleural, como sucede en la atelectasia total
del pulmón. El LP suele ser un trasudado si no hay otros mecanismos asociados.
• Aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la pleura, por una patología propia, ya sea
de causa infecciosa, neoplásica o inmunológica. Origina exudados.
• Alteración del drenaje linfático, ya sea por bloqueo de los ganglios linfáticos subpleurales
o mediastínicos, Como ocurre en las neoplasias, o por rotura del conducto torácico, como
sucede en los traumatismos. Produce trasudados, exudados o quilotórax.
• Paso de líquido desde la cavidad peritoneal, a través de pequeños defectos del diafragma o
de los linfáticos diafragmáticos. El LP es igual al líquido ascítico. Están implicados varios
mecanismos en los traumatismos torácicos y la yatrogenia (exploración instrumental de la
pleura, vías centrales, colocación de marcapasos, esclerosis de varices y otros).
Toracentesis: La extracción del líquido pleural puede hacerse con fines diagnósticos o
terapéuticos. contraindicaciones y complicaciones, que se relacionan
Es conveniente recordar que la toracentesis tiene contraindicaciones y complicaciones, que
se relacionan a continuación.
Contraindicaciones relativas
 Diátesis hemorrágicas
 Tratamiento con anticoagulantes
 Derrames de pequeño calibre
 Ventilación mecánica
  Infecciones de la piel
Complicaciones
 Dolor, sangramiento
 Neumotórax, empiema
 Punción del hígado o del bazo

toracocentesis diagnóstica que consiste en la punción del

espacio pleural para obtener líquido pleural con fines diagnósticos; para realizarla vamos a
precisar una aguja metálica (intramuscular) o angiocatéter (nº 14-16), llave de 3 pasos,
jeringas de 10-20 ml y los tubos de recogida de muestras. Se coloca al enfermo sentado con
los brazos apoyados sobre una mesa o almohada (desplazando la escápula hacia arriba);
debemos auscultar y/o percutir el tórax para delimitar el borde superior del derrame y tres ó
cuatro centímetros por debajo de este borde, y siempre por encima del octavo arco
intercostal
(caso de no ser así habría que realizar la punción guiada por eco/TAC), se encuentran los
puntos posibles de punción, entre la línea axilar posterior y la vertical que pasa por el
vértice
inferior de la escápula. Se puede realizar infiltración anestésica de la piel y los tejidos
profundos aunque no siempre es necesario, pero si se hace se debe aspirar antes de infiltrar
para asegurarse que no se está en la cavidad pleural, ya que el anestésico es bactericida para
los microorganismos, incluido Mycobacterium Tuberculosis.
Macroscópicamente este líquido podrá ser:
1. Seroso o blancoamarillento (hidrotórax), como se observa en el curso de la insuficiencia
cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, obstrucción de la vena cava superior, cirrosis
hepática, etcétera.

2. Serofibrinoso:

a. Con predominio de polimorfonucleares, causado por neumonía, fiebre reumática, infartos

pulmonares, etcétera.
b. Con predominio de linfocitos, debido a tuberculosis, mixedema, micosis y virosis
pulmonares y enfermedades malignas.

c. Con predominio de eosinófilos (desde la primera punción y de forma permanente),

producido por enfermedad de Hodgkin, carcinoma, enfermedad hidatídica, etcétera.

3. Purulento, como en el caso de los empiemas.

4. Serosanguinolento, como en las neoplasias, tuberculosis, pancreatitis hemorrágica,

traumatismos, neumotórax espontáneo, infarto pulmonar, etcétera.

5. Netamente hemático (hemotórax), producido por heridas penetrantes del tórax, ruptura
de un aneurisma en la pleura y neoplasias.

6. Quiloso (quilotórax), como se observa en los traumatismos y obstrucción del conducto

torácico por invasión de adenopatías mediastinales, y en el derrame de colesterol
(idiopático o causado por un proceso tuberculoso crónico).

7. Achocolatado, propio del absceso amebiano y también de los derrames antiguos de

colesterol.

Valoración inicial del LP

Lo primero es conocer si se trata de un exudado o un trasudado. Se considera exudado si

cumple alguno de los clásicos criterios de Lights:

• Relación Proteínas totalesLP/Proteínas totalesplasma > 0,5 o

• Relación LDHLP/ LDHplasma > 0,6 o

• LDH en LP > 2/3 de su valor normal en plasma.

En este caso, el LP suele ser de color amarillo oscuro, aunque puede ser serohemático o de
otra naturaleza. Con frecuencia precisan otros procedimientos diagnósticos.

Los trasudados suelen tener un color amarillo claro, son producidos por patología
extrapulmonar y habitualmente no precisan otros estudios. Otros hallazgos bioquímicos
característicos, pero no diagnósticos, son:
colesterol bajo (< 50 mg/dl), pH mayor que el pH arterial y recuento de hematíes y
leucocitos muy bajo.

Los criterios de Lights tienen una sensibilidad cercana al 100% para los exudados, pero
menor especificidad, pues el 15-30% de los trasudados son erroneamente considerados
exudados. Se siguen considerando los criterios más idóneos para distinguir entre ambos.
Las etiologías posibles del DP son muy numerosas.

Existen otras técnicas, más específicas, que van a resultar útiles en cuanto al diagnóstico
etiológico se refiere, si no se ha determinado la etiología por el cuadro clínico y la
toracocentesis, son las siguientes:

1- Biopsia pleural cerrada, con aguja, está indicada en aquellos casos en que se sospecha

que el origen del derrame es tuberculoso o neoplásico; se contraindica si un derrame es

paraneumónico complicado y no se justifica su práctica si se sospecha conectivopatía. En

la pleuritis tuberculosa es algo más rentable que en los derrames pleurales malignos. En

caso de que sea negativa se puede repetir. Se toman muestras para estudio histológico y

microbiológico.

Toracoscopia : es el método de elección en los casos en que, tras al menos dos estudios

citológicos del líquido y biopsia pleural, no se logra el diagnóstico y existe alta sospecha

de origen neoplásico del derrame.

Hay quienes consideran que se podría obviar la biopsia con aguja ciega a favor de la

toracoscopia, dependiendo de la disponibilidad en su medio hospitalario, sobre todo, si se

plantea hacer pleurodesis en el mismo acto.

Síntomas

• Disnea. Es el síntoma más frecuente. Se produce cuando el DP es de cierta cuantía,

aproxima bien cuando, siendo menos severo, acompaña a otra patología pulmonar o
cardíaca. También influyen en su presencia la asociación de dolor y la rapidez de
producción del DP. La disnea puede aumentar con el decúbito contralateral al derrame.

• Dolor pleurítico. La pleura visceral carece de terminaciones nerviosas, por lo que el

“dolor pleurítico” es por afectación de la pleura parietal. Habitualmente el dolor se refleja
en la pared torácica, excepto cuando la lesión afecta a la parte central del diafragma,
inervada por el nerviofrénico, y el dolor se irradia al hombro y cuello. Aparece, sobre todo,
cuando existe una patología primaria de la pleura. No suele producirse cuando el DP es
secundario a patología extrapleural.

• Tos seca, por irritación pleural

Exploración física

La semiología del DP es evidente cuando es de una cierta cuantía y, en ocasiones, está

influida por las características anatómicas de la pared torácica.

Si es severo el hemitórax puede estar abombado y poco móvil. En la zona afecta existe
abolición de la ventilación, con disminución de la transmisión de las vibraciones vocales y
matidez a la percusión, y en ocasiones un “roce” o un “soplo” en el límite superior del
derrame. La búsqueda de estos signos es fundamental al realizar la toracocentesis