RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN- STANDAR PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG : MELATI
PERIODE : JULI 2022

Kepatuhan Petugas
Nomor Rekam
No Tanggal Nama Pasien Assesmen Awal Risiko Assesmen Ulang Risiko
Medis
Jatuh Jatuh
Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan
1 1/7/2022 14.55.52 Ny. Ulfa √ −
2 1/7/2022 12.36.32 Ny. Caesya √ √
3 3/7/2022 08.30.55 Tn. Supriadi √ √
4 4/7/2022 00.99.83 Ny. Rostiati √ √
5 4/7/2022 11.34.64 Ny. Febrianti √ √
6 5/7/2022 14.57.98 Ny. Syariah √ √
7 5/7/2022 19.58.24 Tn. Thjie kaw √ √
8 6/7/2022 10.26.07 Tn. Sumardi √ √
9 6/7/2022 13.33.68 Ny. Yulyati √ √
10 6/7/2022 12.94.98 Tn. Sunarto √ √
11 6/7/2022 14.32.53 Ny. Rini √ √
12 7/7/2022 09.10.76 Tn. Sumargono √ √
13 7/7/2022 04.05.93 Ny. Wiwik √ √
14 7/7/2022 01.42.67 Ny. Lingga erva √ √
15 8/7/2022 12.72.37 Tn. Agustinus √ √
16 8/7/2022 14.58.46 Tn. Wiermansyah √ √
17 9/7/2022 01.99.23 Ny. Rosfiana √ √
18 9/7/2022 14.60.52 Tn. A Biang √ √
19 9/7/2022 14.60.60 Ny. Raja Nazilah √ √
20 10/7/2022 08.13.79 Ny. Samhayani √ √
21 11/7/2022 14.61.18 Tn. Rudi √ √
22 12/7/2022 13.80.08 Tn. Suratno √ √
23 12/7/2022 14.62.23 Ny. Zaleha √ √
24 12/7/2022 02.31.04 Tn. Johan adi √ √
25 12/7/2022 12.02.93 Tn. Zainuri √ √
26 12/7/2022 07.84.71 Ny. Nurjasmi √ √
27 13/07/2022 08.69.84 Ny. Sujarwati √ √
28 14/07/2022 07.15.49 Ny. Velany √ √
29 15/07/2022 14.64.14 Ny. Koh bui hwo √ −
 30 17/07/2022 14.64.53 Tn. Zainal abidin √ √
31 17/07/2022 06.43.55 Tn. Teguh √ √
32 17/07/2022 07.81.83 Tn. Rony √ √
33 18/07/2022 09.75.47 Tn. Adnan √ √
34 18/07/2022 06.26.18 Ny. Erlis √ √
35 19/07/2022 10.99.10 Tn. Amran √ √
36 20/07/2022 02.64.95 Tn. Amir √ −
37 21/07/2022 14.65.33 Tn. Zefanya √ √
38 21/07/2022 04.57.20 Tn. Karsono √ √
39 21/07/2022 08.13.79 Ny. samhayani √ √
40 24/07/2022 12.39.47 Ny. Raja √ √
41 25/07/2022 06.11.03 Ny. Susy √ √
42 25/07/2022 14.69.47 Tn. Arianto √ √
43 26/07/2022 11.33.11 Ny. Mardiana √ −
44 27/07/2022 13.57.97 Tn. Husein √ −
45 27/07/2022 04.76.84 Ny. Fitri √ √
46 27/07/2022 00.31.87 Tn. Usman √ √
47 27/07/2022 03.58.25 Ny. Syaflini √ √
48 28/07/2022 00.63.63 Ny. Mussiah √ −
49 28/07/2022 14.69.26 Tn. Tan √ √
50 28/07/2022 14.59.80 Tn. Enggripa √ √
51 29/07/2022 13.57.97 Tn. Husein √ √
52 29/07/2022 12.88.50 Ny. Sumarti √ √
53 30/07/2022 09.19.93 Tn. Edy S √ √
54 31/07/2022 06.73.42 Tn. Isra √ √

Dibuat Oleh Pengumpul Data Unit Kerja: Nama

Divalidasi Oleh Validator Data Unit Kerja: Nama

Penanggung Jawab Data Unit Kerja : Nama

CATATAN : N/D = 48/54 X 100% = 89%

 TERAKREDITASI PARIPURNA
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

No. Form PMKP : 0056/IMPRS-ISKP/2022

EN JATUH
ESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan Petugas
Assesmen Ulang Risiko Intervensi Pencegahan Keterangan
Edukasi Resiko Jatuh
Jatuh Risiko Jatuh
Tidak Tidak Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan Dilakukan Dilakukan
√ √ meninggal
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ − meninggal
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ − meninggal
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ − pindah ICU
√ √ pindah ICU
√ √
√ √
√ √
√ − meninggal
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

TGL

TGL

TGL
 RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN- STANDAR PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG : VIP
PERIODE : JULI 2022

Kepatuhan Petugas
Nomor Rekam
No Tanggal Nama Pasien Assesmen Awal Risiko Assesmen Ulang Risiko
Medis
Jatuh Jatuh
Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan
1 1/7/2022 10-78-54 Ny. Inge Pratiwi √ √
2 1/7/2022 14-55-95 By. Ny. Inge Pratiwi √ √
3 1//7/2022 14-56-08 Tn. Purnomo Masngut √ √
4 3/7/2022 14-56-11 An. Aruna √ √
5 4/7/2022 14-56-34 Ny. Tarida √ √
6 4/7/2022 12-83-10 Ny. Tengku Darmi √ √
7 5/7/2022 14-31-55 Ny. Resti √ √
8 6/7/2022 12-74-39 Ny. Emi √ √
9 6/7/2022 14-58-78 By. Ny. Resti √ √
10 8/7/2022 14-44-93 ny. Herlin √ √
11 8/7/2022 14-60-15 by. Ny. Herlin √ √
12 10/7/2022 14-34-55 ny. Dermawani √ √
13 12/7/2022 14-61-66 an. R. Kamil √ √
14 13/07/2022 14-62-46 an. Alzulfa √ √
15 14/07/2022 14.61.02 Ny. Siao Kian √ √
16 15/07/2022 09.13.73 An.M. Yafizhan √ √
17 16/07/2022 14.64.17 Tn. Arman Tan √ √
18 17/07/2022 12.58.77 Ny. Suparnik √ √
19 19/07/2022 13.40.80 An. Arkhan √ √
20 19/07/2022 03.88.67 An. Kaysha Zhafirah √ √
21 19/07/2022 00.58.44 An. Liyana Zahirrah √ √
22 20/07/2022 14.65.52 Tn. Rainal Akbar √ √
23 21/07/2022 14.66.96 Tn. Adnan Ismail √ √
24 21/07/2022 12.75.04 Ny. Aninawasni √ √
25 22/07/2022 13.35.95 Tn. Hernofialdi √ √
26 25/07/2022 14.68.47 Ny. Eza A √ √
27 25/07/2022 12.39.47 Ny. Raja Mina √ √
28 26/07/2022 14.69.35 By.Ny. Ulfa Rahmawati √ √
29 26/072022 02.48.05 Ny. Ulfa Rahmawati √ √
 30 27/07/2022 05.36.80 Tn. Said Syahro √ √
31 30/07/2022 14.68.71 An. Kananta √ √

Dibuat Oleh Pengumpul Data Unit Kerja: Nama

Divalidasi Oleh Validator Data Unit Kerja: Nama

Penanggung Jawab Data Unit Kerja : Nama

CATATAN : N/D = 31/31 X 100% = 100%

 TERAKREDITASI PARIPURNA
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

No. Form PMKP : 0056/IMPRS-ISKP/2022

EN JATUH
ESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan Petugas
Assesmen Ulang Risiko Intervensi Pencegahan Keterangan
Edukasi Resiko Jatuh
Jatuh Risiko Jatuh
Tidak Tidak Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan Dilakukan Dilakukan
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

TGL

TGL

TGL
 RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN- STANDAR PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG : FLAMBOYAN
PERIODE : JULI 2022

Kepatuhan Petugas
Nomor Rekam
No Tanggal Nama Pasien Assesmen Awal Risiko Assesmen Ulang Risiko
Medis
Jatuh Jatuh
Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan
1 7/7/2022 14.08.93 NY. RAWIYAH √ √
2 6/7/2022 14.15.21 TN. AMIRUDDIN √ √
3 7/7/2022 14.59.01 NY. YUSRINA √ √
4 7/7/2022 08.46.06 TN. SAIUDUS √ √
5 11/7/2022 11.98.34 NY. SOPIAH √ √
6 12/7/2022 08.35.39 NY. ASMAIDA √ √
7 12/7/2022 05.30.72 TN. TRI MASKUN √ √
8 14/7/2022 14.62.29 TN. BUN KIE √ √
9 17/7/2022 14.64.58 NY. RAHWIYAH √ √
10 19/7/2022 04.40.64 NY.ROSDA ZAINUDDIN √ √
11 19/7/2022 13.91.38 TN.SULARNO √ √
12 23/7/2022 06.38.43 TN.NURDIN √ √
13 25/7/2022 02.95.61 NY.SUPATMI √ √
14 26/7/2022 03.05.01 NY.MISRATIN √ √

Dibuat Oleh Pengumpul Data Unit Kerja: Nama

Divalidasi Oleh Validator Data Unit Kerja: Nama

Penanggung Jawab Data Unit Kerja : Nama

CATATAN : N/D = 14/14 X 100% = 100%

 TERAKREDITASI PARIPURNA
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

No. Form PMKP : 0056/IMPRS-ISKP/2022

EN JATUH
ESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan Petugas
Assesmen Ulang Risiko Intervensi Pencegahan Keterangan
Edukasi Resiko Jatuh
Jatuh Risiko Jatuh
Tidak Tidak Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan Dilakukan Dilakukan
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

TGL

TGL

TGL
 RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN- STANDAR PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG : MAWAR
PERIODE : JULI 2022

Kepatuhan Petugas
Nomor Rekam
No Tanggal Nama Pasien Assesmen Awal Risiko Assesmen Ulang Risiko
Medis
Jatuh Jatuh
Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan
1 2/7/2022 13.73.72 Tn. Nyuk Khong √ √
2 2/7/2022 13.03.63 An. Quinsha Kiara √ √
3 6/7/2022 14.58.84 An. Kalandra √ √
4 9/7/2022 14.58.45 Tn. Tan Jong Phing √ √
5 10/7/2022 12.02.93 Tn. Zainuri √ √
6 17/7/2022 14.64.32 Ny. Santi √ √
7 19/7/2022 04.51.56 Tn. Sismanto √ √
8 20/7/2022 01.11.11 Ny. Rawilah √ √
9 21/7/2022 14.66.69 An. Rafa Dzeko √ √
10 21/7/2022 02.63.46 Ny. Naziratul Isna √ √
11 21/7/2022 12.14.62 Ny. Rizki A √ √
12 22/7/2022 14.67.75 Ny. Hartini √ √
13 23/7/2022 13.24.95 Tn. Sobari √ √
14 23/7/2022 14.68.16 Ny. Magdalena √ √
15 24/7/2022 14.67.77 Ny. Supiana √ √
16 24/7/2022 14.64.30 Ny. Limarta √ √
17 25/7/2022 14.68.45 Ny. Juwita √ √
18 25/7/2022 02.96.73 Ny. Nirwaty √ √
19 25/7/2022 06.71.72 Tn. H Basri √ √
20 25/7/2022 02.48.05 Ny. Ulfa Rahmawati √ √
21 25/7/2022 13.62.75 An. M. Zayn Nur Rahmat √ √
22 25/7/2022 06.50.97 Ny. Masni √ √
23 27/7/2022 07.93.56 An. Verrel √ √
24 28/7/2022 14.71.64 An. Gilbert √ √
25 30/7/2022 10.02.70 Ny. Rumini √ √
26 30/7/2022 00.46.71 Ny. Jumiati √ √
27 30/7/2022 14.73.10 An. Jordan Alvin √ √
28 31/7/2022 09.66.46 An. Nacyta √ √
Dibuat Oleh Pengumpul Data Unit Kerja: Nama

Divalidasi Oleh Validator Data Unit Kerja: Nama

Penanggung Jawab Data Unit Kerja : Nama

CATATAN : N/D = 28/28 X 100% = 100%

 TERAKREDITASI PARIPURNA
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

No. Form PMKP : 0056/IMPRS-ISKP/2022

EN JATUH
ESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan Petugas
Assesmen Ulang Risiko Intervensi Pencegahan Keterangan
Edukasi Resiko Jatuh
Jatuh Risiko Jatuh
Tidak Tidak Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan Dilakukan Dilakukan
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
TGL

TGL

TGL
 RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN- STANDAR PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG : SERUNI
PERIODE : JULI 2022

Kepatuhan Petugas
Nomor Rekam
No Tanggal Nama Pasien Assesmen Awal Risiko Assesmen Ulang Risiko
Medis
Jatuh Jatuh
Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan
1 7/1/2022 13.36.21 Tn. Abdullah √ √
2 14.56.09 Tn. Usman √ √
3 7/3/2022 12.04.11 Ny. Iin sri lestari √ √
4 7/4/2022 14.56.70 Ny. Ermi √ √
5 02.49.61 Ny. Nurhayati √ √
6 00.55.66 Ny. Zaim √ √
7 14.57.29 Ny Emelia √ √
8 05.29.64 Ny. Nurdianis solehah √ √
9 14.56.56 Tn. Dekritsyah √ √
10 14.56.95 Tn. Dian purnomo √ √
11 7/5/2022 14.57.43 Tn. M cholil √ √
12 14.56.47 Ny. Indah anggia √ √
13 14.49.97 Tn. Pennis lumban √ √
14 14.56.31 Tn. Lilik yogo √ √
15 7/6/2022 08.51.99 Tn. Venciant √ √
16 11.32.14 Ny. Martini √ √
17 06.61.14 Ny. Zauyah √ √
18 13.73.72 Tn. Nyuk khiong √ √
19 13.16.16 Ny. Sri rezeki √ √
20 7/7/2022 14.59.48 Tn. Handri √ √
21 7/8/2022 14.58.19 Tn. Rahmat √ √
22 14.38.62 Ny.winda dian laviana √ √
23 7/9/2022 12.04.11 Ny. Sibah √ √
24 10.39.24 Ny. Supatiyah √ √
25 14.60.42 Tn. Darmansyah √ √
26 7/11/2022 04.48.91 Tn. Usup √ √
27 14.58.45 Tn. Tan jho phing √ √
28 14.48.54 Ny. Susilawati √ √
29 7/12/2022 14.58.60 Ny. mardiana √ √
30 14.60.66 Tn. dasita √ √
31 13/07/2022 14.62.30 Ny. Anna √ √
32 14.62.29 Tn. Bunkie √ √
33 13.29.43 Ny. Yuli setiyani √ √
34 06.36.38 Tn. H. syamsuar √ √
35 14.10.09 Tn. Dahlan sitompul √ √
36 03.13.65 Ny. Kamariah √ √
37 14/07/2022 14.60.69 Ny. Syamsinar √ √
38 15/07/2022 14.64.18 Ny. Yusniar √ √
39 14.12.31 Tn. Sunardi √ √
40 14.25.99 Ny. Irawati √ √
41 17/07/2022 14.64.59 Ny. Samiyah √ √
42 18/07/2022 14.63.78 Tn. John hendri √ √
43 11.75.04 Tn. Tengku faisal √ √
44 19/07/2022 14.61.20 Tn. Bakri √ √
45 14.65.56 Tn. Iman cahyadi √ √
46 14.65.96 Tn. Jamal √ √
47 14.64.55 Tn.jhon fredy √ √
48 14.66.05 Ny. Anggi safitri √ √
49 20/07/2022 14.66.32 Tn. Renu √ √
50 01.70.53 Tn. Zainal abidin √ √
51 21/07/2022 14.65.56 Tn. Iman cahyadi √ √
52 22/07/2022 13.17.29 Tn. Abdul wahid √ √
53 03.09.18 Tn. Karimudin √ √
54 14.35.55 Ny. Febby √ √
55 24/07/2022 14.66.32 Tn. Renu √ √
56 25/07/2022 01.76.61 Ny. Sutini √ √
57 13.66.47 Ny. Supriyati √ √
58 26/07/2022 12.38.00 Ny. Tassya andaresta √ √
59 13.83.83 Tn. Bung liang √ √
60 13.11.38 Tn. Arifin naswir √ √
61 13.76.12 Tn. Mamad priyanto √ √
62 14.66.32 Tn. renu √ √
63 06.50.97 Ny. Masni √ √
64 03.05.01 Ny. Misratin √ √
65 27/07/2022 14.70.43 Tn. Dani nughroho √ √
66 14.70.63 Tn. Laurensius kota √ √
67 14.66.91 Ny. Sabar √ √
68 28/07/2022 14.66.33 Tn. Rebin √ √
69 07.81.39 Tn. Ferry harun √ √
70 05.70.14 Tn. Zainuddin √ √
71 14.71.77 Tn.sahril √ √
72 29/07/2022 14.68.76 Tn. Danu √ √
73 11.12.10 Tn. Djukarnaidi √ √
74 07.74.41 Tn.sukardi √ √
 75 30/07/2022 14.72.75 Ny. Respalinda √ √
76 02.88.60 Tn. Agapendo √ √
77 12.62.07 Ny. masni √ √
78 11.49.51 Tn. Sugeng Rianto √ √
79 06.57.63 Ny. Herlina √ √
80 13.26.52 Tn. Petrus √ √
81 09.36.11 Ny. Laura √ √
82 13.36.17 Tn. Ruslan √ √
83 01.36.76 Tn. abdullah √ √
84 31/07/2022 14.22.84 Nn. Dewi fortuna √ √

Dibuat Oleh Pengumpul Data Unit Kerja: Nama

Divalidasi Oleh Validator Data Unit Kerja: Nama

Penanggung Jawab Data Unit Kerja : Nama

CATATAN : N/D = 84/84 X 100% = 100%

 TERAKREDITASI PARIPURNA
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

No. Form PMKP : 0056/IMPRS-ISKP/2022

EN JATUH
ESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan Petugas
Assesmen Ulang Risiko Intervensi Pencegahan Keterangan
Edukasi Resiko Jatuh
Jatuh Risiko Jatuh
Tidak Tidak Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan Dilakukan Dilakukan
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

TGL

TGL

TGL
 RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN- STANDAR PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG : DAHLIA
PERIODE : JULI 2022

Kepatuhan Petugas
Nomor Rekam
No Tanggal Nama Pasien Assesmen Awal Risiko Assesmen Ulang Risiko
Medis
Jatuh Jatuh
Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan
1 7/1/2022 14:54:42 Ny. Kaswati √ √
2 7/1/2022 14.53.87 Tn. Sariman √ √
3 7/2/2022 06.86.86 Tn. Herman √ √
4 7/3/2022 09.47.91 Ny. Rahayani √ √
5 7/5/2022 09.30.03 Tn. Asyahab √ √
6 7/4/2022 01.12.34 Tn. Rikhun √ √
7 7/4/2022 14.57.13 Tn. Egy √ √
8 7/4/2022 09.95.65 Ny. Supartinah √ √
9 7/4/2022 10:32:49 Tn. Zakaria √ √
10 7/4/2022 04.88.44 Ny. Juliana √ √
11 7/5/2022 14.48.93 Tn. Jon Afandi √ √
12 7/5/2022 14.35.55 Ny. Febby √ √
13 7/5/2022 4:54:37 Ny. Hadijah √ √
14 7/5/2022 14.57.38 Ny. Eli √ √
15 7/5/2022 09.14.77 Tn. Ismanto √ √
16 7/5/2022 12.45.17 Tn. Sopian √ √
17 7/5/2022 13.44.76 Tn. Rachmad √ √
18 7/6/2022 14:58:28 Ny. Ernawati √ √
19 7/6/2022 11.31.37 Ny. Yayuk √ √
20 7/6/2022 00.97.13 Tn. Tanwir √ √
21 7/6/2022 07.11.04 Tn. Nurani √ √
22 7/6/2022 14.58.79 Tn. Razali √ √
23 7/6/2022 07.83.79 Tn. Gema √ √
24 7/7/2022 14.59.32 Ny. Fatimah √ √
25 7/7/2022 14.59.57 Tn. Johan √ √
26 7/8/2022 14.59.77 Tn. Haris √ √
27 7/8/2022 14.60.29 Ny. Jit Ngo √ √
28 7/8/2022 02.19.85 Tn. Esron √ √
29 7/9/2022 08.26.16 Tn. Rasmil √ √
30 7/9/2022 09.06.00 Tn. M. Kamal √ √
31 7/9/2022 13.46.14 Ny. Saudah √ √
32 7/9/2022 14.60.63 Tn. Edi √ √
33 7/10/2022 14.60.65 Ny. Maryani √ √
34 7/10/2022 14.80.73 Ny. Wasiati √ √
35 7/10/2022 08.80.13 Tn. Busrani √ √
36 7/10/2022 13.12.61 Tn. Syamsidar √ √
37 7/10/2022 11.75.04 Tn. Tengku √ √
38 7/11/2022 14.45.61 Ny. Linda √ √
39 7/12/2022 02.88.06 Ny. Hinun √ √
40 7/13/2022 03.06.11 Ny. Urnita √ √
41 7/13/2022 03.33.04 Ny. Maimunah √ √
42 7/14/2022 14.62.94 Ny. Saerah √ √
43 7/14/2022 14.62.93 Tn. Soe Ha √ √
44 7/14/2022 14.63.42 Ny. Erna Wales √ √
45 7/14/2022 14.28.35 Ny. Heny √ √
46 7/14/2022 05.02.86 Nn. Diana √ √
47 7/14/2022 14.63.53 Nn. Nurul √ √
48 7/15/2022 14.64.12 Tn. Nasrun √ √
49 7/15/2022 14.64.13 Tn. Suripno √ √
50 7/15/2022 03.53.89 Tn. Kamarudin √ √
51 7/15/2022 13.11.20 Ny. Rizki √ √
52 7/16/2022 14.64.30 Ny. Limarta √ √
53 7/16/2022 14.64.26 Ny. Ulfah √ √
54 7/16/2022 11.28.04 Tn. Sutarso √ √
55 7/16/2022 14.45.61 Ny. Linda √ √
56 7/17/2022 04.90.97 Tn. Sutik √ √
57 7/17/2022 14.64.70 Ny. Rusmiati √ √
58 7/17/2022 14.64.74 Tn. Ardi √ √
59 7/18/2022 04.02.69 Tn. Jonmar √ √
60 7/18/2022 12.45.66 Ny. Zaenab √ √
61 7/18/2022 03.66.11 Ny. Urnita √ √
62 7/18/2022 14.48.93 Tn. Jon Afandi √ √
63 7/18/2022 14.65.43 Ny. Nursehan √ √
64 7/18/2022 14.63.84 Tn. Fallah √ √
65 7/18/2022 14.64.25 Tn. Andreas √ √
66 7/19/2022 03.53.89 Tn. Komarudin √ √
67 7/19/2022 14.65.64 Ny. Jumrah √ √
68 7/19/2022 14.65.77 Tn. Nurman √ √
69 7/20/2022 14.35.55 Ny. Febby √ √
70 7/20/2022 13.12.65 Ny. Sri Astuti √ √
71 7/20/2022 11.05.57 Ny. Nelmailis √ √
72 7/20/2022 04.79.18 Tn. Muslim √ √
73 7/20/2022 13.44.44 Tn. Rian Hidayat √ √
74 7/20/2022 14.66.29 Tn. Muhardi √ √
 75 7/20/2022 14.66.12 Tn. Anuar √ √
76 7/20/2022 14.64.32 Ny. Santi √ √
77 7/21/2022 14.66.62 Tn. Colat √ √
78 7/22/2022 01.06.07 Tn. Mulkanur √ √
79 7/23/2022 07.09.90 Tn. Djo Nie √ √
80 7/24/2022 14.67.75 Ny. Hartati √ √
81 7/24/2022 14.53.30 Tn. Martianus √ √
82 7/24/2022 14.66.91 Ny. Sabar √ √
83 7/25/2022 13.42.28 Ny. Mastiah √ √
84 7/25/2022 14.35.55 Ny. Febby √ √
85 7/25/2022 14.53.34 Tn. Baharudin √ √
86 7/25/2022 04.70.34 Tn. Basri √ √
87 7/25/2022 13.11.95 Tn. David √ √
88 7/25/2022 01.84.41 Tn. Rusdi √ √
89 7/26/2022 14.08.31 Tn. Setyo √ √
90 7/26/2022 14.12.86 Tn. Royzi √ √
91 7/26/2022 14.67.11 Ny. Supiana √ √
92 7/26/2022 14.68.16 Ny. Magdalena √ √
93 7/27/2022 10.77.99 Tn. Ari √ √
94 7/28/2022 13.29.02 Tn. Aripin √ √
95 7/28/2022 13.11.20 Ny. Rizki √ √
96 7/29/2022 14.71.81 Tn. Namin √ √
97 7/29/2022 10.29.65 Tn. Iwan √ √
98 7/29/2022 13:48:02 Tn. Marjohan √ √
99 7/29/2022 14.71.83 Tn. Tanwir √ √
100 7/29/2022 14.64.25 Tn. Andrea √ √
101 7/29/2022 13.06.17 Tn. Sawiyo √ √
102 7/29/2022 02.43.84 Tn. Gunawan √ √
103 7/30/2022 01.58.30 Tn. Pairan √ √
104 7/30/2022 04.73.96 Ny. Susi √ √
105 7/30/2022 14.73.06 Ny. Yusi √ √
106 7/30/2022 03.06.80 Ny. Sariwati √ √
107 7/30/2022 14.17.11 Tn. Heru √ √
108 7/31/2022 14.51.86 Tn. Zatnur √ √
109 7/19/2022 5:21:13 Tn. Alit √ √
110 7/27/2022 03.13.40 Tn. Tri Alip √ √

Dibuat Oleh Pengumpul Data Unit Kerja: Nama

Divalidasi Oleh Validator Data Unit Kerja: Nama

Penanggung Jawab Data Unit Kerja : Nama

CATATAN : N/D = 110/110 X 100% = 100%
 TERAKREDITASI PARIPURNA
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

No. Form PMKP : 0056/IMPRS-ISKP/2022

EN JATUH
ESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan Petugas
Assesmen Ulang Risiko Intervensi Pencegahan Keterangan
Edukasi Resiko Jatuh
Jatuh Risiko Jatuh
Tidak Tidak Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan Dilakukan Dilakukan
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

TGL

TGL

TGL
 RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN- STANDAR PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG : ANYELIR
PERIODE : JULI 2022

Kepatuhan Petugas
Nomor Rekam
No Tanggal Nama Pasien Assesmen Awal Risiko Assesmen Ulang Risiko
Medis
Jatuh Jatuh
Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan
1 1 Juli 2022 08.03.17 An. K √ √
2 2 Juli 2022 14.56.07 An. F √ √
3 2 Juli 2022 13.06.41 An. M √ √
4 4 Juli 2022 14.07.98 An. A √ √
5 4 Juli 2022 14.52.53 By.Ny.E √ √
6 4 Juli 2022 11.38.87 An. T √ √
7 5 Juli 2022 14.58.15 By.Ny.S √ √
8 5 Juli 2022 14.19.94 An. A √ √
9 3 Juli 2022 10.96.29 An. A √ √
10 6 Juli 2022 14.58.33 An. A √ √
11 6 Juli 2022 14.58.53 An. R √ √
12 7 Juli 2022 13.00.01 An. I √ √
13 7 Juli 2022 14.59.63 An. A √ √
14 8 Juli 2022 14.60.00 An.Nazil √ √
15 10 Juli 2022 14.60.78 An. R √ √
16 11 Juli 2022 14.30.19 An. S √ √
17 11 Juli 2022 14.61.60 An. D √ √
18 12 Juli 2022 13.92.58 An. N √ √
19 12 Juli 2022 14.62.25 An. A √ √
20 12 Juli 2022 14.62.24 An. D √ √
21 12 Juli 2022 14.62.28 An. A √ √
22 15 Juli 2022 14.29.26 By. Ny. U √ √
23 16 Juli 2022 14.62.88 An. R √ √
24 16 Juli 2022 14.64.28 An. R √ √
25 16 Juli 2022 10.26.51 An. R √ √
26 16 Juli 2022 12.34.31 An. M √ √
27 18 Juli 2022 14.52.52 By. Ny. E √ √
28 18 Juli 2022 14.65.48 An. A √ √
29 19 Juli 2022 14.65.71 An. A √ √
 30 20 Juli 2022 14.66.36 An. A √ √
31 21 Juli 2022 13.14.85 By. Ny. R √ √
32 21 Juli 2022 06.66.67 An. M √ √
33 22 Juli 2022 14.67.74 An. S √ √
34 22 Juli 2022 14.67.73 An. M √ √
35 22 Juli 2022 14.67.76 An. K √ √
36 23 Juli 2022 14.67.97 An. S √ √
37 25 Juli 2022 14.68.49 An. A √ √
38 25 Juli 2022 14.68.70 An. G √ √
39 25 Juli 2022 14.69.31 An. A √ √
40 26 Juli 2022 08.37.98 An. M √ √
41 26 Juli 2022 07.64.91 An. M √ √
42 26 Juli 2022 13.62.75 By. Ny. M √ √
43 27 Juli 2022 10.44.70 An. R √ √
44 27 Juli 2022 14.70.12 An. L √ √
45 27 Juli 2022 13.63.53 An. S √ √
46 28 Juli 2022 04.67.24 An. R √ √
47 29 Juli 2022 12.39.78 An. S √ √
48 29 Juli 2022 09.77.54 An. K √ √
49 29 Juli 2022 10.15.04 An. N √ √
50 29 Juli 2022 13.73.64 An. A √ √
51 29 Juli 2022 07.39.15 An. A √ √
52 29 Juli 2022 14.60.00 An. N √ √

Dibuat Oleh Pengumpul Data Unit Kerja: Nama

Divalidasi Oleh Validator Data Unit Kerja: Nama

Penanggung Jawab Data Unit Kerja : Nama

CATATAN : N/D = 52/52 X 100% = 100%

 TERAKREDITASI PARIPURNA
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

No. Form PMKP : 0056/IMPRS-ISKP/2022

EN JATUH
ESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan Petugas
Assesmen Ulang Risiko Intervensi Pencegahan Keterangan
Edukasi Resiko Jatuh
Jatuh Risiko Jatuh
Tidak Tidak Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan Dilakukan Dilakukan
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

TGL

TGL

TGL
 RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN- STANDAR PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG : BOUGENVILLE
PERIODE : JULI 2022

Kepatuhan Petugas
Nomor Rekam
No Tanggal Nama Pasien Assesmen Awal Risiko Assesmen Ulang Risiko
Medis
Jatuh Jatuh
Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan
1 7/10/2022 14.51.79 Ny. LIA ZULHIDAYATI √ √
2 7/9/2022 14.59.37 Ny. JAINI √ √
3 7/12/2022 4:01:31 Ny. RIKA FEBIOLA √ √
4 7/11/2022 05.13.89 Ny. YOLA MIA. J √ √
5 7/13/2022 14.62.32 Ny. VENNY MELINDA √ √
6 7/14/2022 06.98.99 Ny. ERNIDA VERA √ √
7 7/13/2022 14.62.95 Ny. FIFI. S √ √
8 7/13/2022 14.62.96 Ny. TRINANDA √ √
9 7/19/2022 14.65.59 Ny. FATEMAWATI √ √
10 7/24/2022 00.05.26 Ny. HAMDAIYANI √ √
11 7/23/2022 14.67.88 Ny. DWI SEPTIANA √ √
12 7/24/2022 14.68.27 Ny. YULI PARNIA √ √
13 7/24/2022 07.96.96 Ny. YULI MEILINDA √ √
14 7/25/2022 06.78.03 Ny. LENY AFISHA √ √
15 7/25/2022 08.94.96 Ny. SESCY NANA √ √
16 7/25/2022 14.69.41 Ny. KUMALASARI √ √
17 7/26/2022 03.73.72 Ny. TILAWATI √ √
18 7/26/2022 14.70.06 Ny. INDRA DEWI √ √
19 7/26/2022 14.70.03 Ny. PUTRI YULIA √ √
20 7/27/2022 04.01.44 Ny. MARTINA INDAH √ √
21 7/27/2022 11.24.23 Ny. RIONALITA √ √
22 7/28/2022 14.71.63 By. Ny. RIONALITA √ √
23 7/29/2022 14.70.10 Ny. SELVIA. A √ √
24 7/30/2022 14.70.06 Ny. INDRA DEWI. NS √ √
25 7/30/2022 09.57.88 Ny. SAVINA. P √ √
26 7/30/2022 05.44.37 Ny. NORIJAN √ √
27 7/28/2022 09.92.95 Ny. TATIK SUMIRAH √ √
28 7/30/2022 14.73.05 By. Ny. RAHMALINDA √ √
29 7/30/2022 14.73.21 By. Ny. SELLANIATI √ √
 30 7/29/2022 14.71.87 By. Ny. ROZILLA √ √

Dibuat Oleh Pengumpul Data Unit Kerja: Nama

Divalidasi Oleh Validator Data Unit Kerja: Nama

Penanggung Jawab Data Unit Kerja : Nama

CATATAN : N/D = 30/30 X 100% = 100%

 TERAKREDITASI PARIPURNA
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

No. Form PMKP : 0056/IMPRS-ISKP/2022

EN JATUH
ESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan Petugas
Assesmen Ulang Risiko Intervensi Pencegahan Keterangan
Edukasi Resiko Jatuh
Jatuh Risiko Jatuh
Tidak Tidak Tidak
Dilakukan Dilakukan
Dilakukan Dilakukan Dilakukan
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

TGL

TGL

TGL