SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ilham Kurniawan

No.Identitas (KTP) : 7371020504920003
Alamat : Jln Batua Raya 3 lr 4 no 12
Instansi/Usaha : RS Awal Bros Makassar
No.HP : 082347762868
Email : ilhamkurniawan8080@gmail.com

Dalam rangka keikutsertaaan sebagai peserta Program Implemetasi Protokol CHSE melalui Program
WeLove Bali dan terkait dengan kegiatan Kampanye Protokol Kesehatan berbasis CHSE ( Cleanliness,
Healthy, Safety, and Environmental Sustainability )yang diselenggarakan oleh Kementerian Pariwisata
dan EkonomiKreatif yang bekerjasamadenganDinasPariwisataProvinsi Bali padabulanOktober-
November 2020, maka dengan inimenyatakansebagaiberikut:

1. Saya dalam keadaan sehat dan tidak memiliki riwayat penyakit bawaan seperti gangguan
pernafasan, penyakit jantung, diabetes dan penyakit ginjal serta saya tunduk dan mematuhi
tata tertib selama kegiatan;

2. Memahami dan mensosialisasikan Protokol Kesehatan berbasis CHSE;

3. Disiplin menerapkan Protokol Kesehatan berbasis CHSE, seperti memakai masker yang
menutupi hidung hingga dagu, rajin mencuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir
atau menggunakan handsanitizer, menjaga jarak minimal 1 (satu) meter serta melaksanakan
perilaku hidup bersih dan sehat;

4. Sanggup mempublikasikan aktivitas yang dilakukan selama kegiatan dalam bentuk foto, video
singkat, dan atau artikel dengan mengedepankan norma kesopanan;

5. Telah mengikuti/follow akun media sosial Kemenparekraf;

6. Menyampaikandokumenpersyaratan lain yang dimintadenganbenar;

7. MenjagamarwahKemenparekraf dan DinasPariwisataProvinsi Bali, tidakmelakukan dan

menyebarkanberitaberunsurnegatif yang dapatmencemarkanKemenparekraf dan
DinasPariwisataProvinsi Bali, menghormatikearifanlokal Bali serta mendukung program
kepariwisataan Bali;

8. Mematuhisegalaperaturan dan normasertabertanggungjawabterhadapsegalahal yang

berkaitandengan program kegiatanini.

Bali, November 2020

Yang menyatakan

(Ilham Kurniawan)