MINISTERIO DE SALUD ne! HOSPITAL OE EMERGENCIAS, "JOSE CASIMIRO ULLOA’ Resolucion Directoral Miraflores?” de PHASE ge 2 oFt visto: El Expediente N* 11-007696.001, que conliene el Informe N° 088-2011-EPP-EOP-HEJCU ta Oficina Brecuta de Planeamiento y Presupvesto y el Informe N' 07-CV-HEJCU-2011 emvlido por el Comite de Validacién y post validacion del hospital ue Se adjunta al presente, CONSIDERANDO: Que. con Resolucién Ministerial N* 422-2005IMINSA aprobé la Norma de Técnica N° 027-MINSA/DGSP- 01 ‘Norma Técnica para la Elaboracion de Guias de Practica Clinica’, dicha norma estandarica Ta elaboracion de Gulas de Practica Cina, de acuerdo a orteios internacionaimente. aceptades gus ‘esponden a las priridades sanianas nacionales yo regionales, buscando el maximo benehicd y miniwo ‘e890 los usuarios, y e uso racional de los recursos de cada insttueén Que, con Resoluciin Directoral N* 162-2010-DG-HEJCU se actualizé el Comité de Validacion y Post Validacion de las Guias de Practica Clinica dei Hospital de Emesgenaias “Jose Casimiro Ulies Que, mediante Informe N* O01-CV-HEJCU-2011, el Presidente del Comté para la Valdacién y Post Valdacién de tas Guias de Practea Clinica del Departamento de Cirugia del Hospital remite a la Dreccion General las Guias de Practica Clinica de Cirugla General, Cirugia de Terax y Ginecologia de! Departamento de Cirugia, Vaiadas y Post Vaidadas mechante el acta cavespondiort, Que, con Informe N° 088-2011-EPP-EOP.HEJCU la Oficina Ejecutiva de Planeamiento y Presupuesto a \ravés del Equipo ce Organizacién y Planeamiento, en cumplimento de sus funciones estableadas cme so GQnformidad y opinion favorable respecto a la Fsiructura de las Guias de de Practica Clinica de Crugia General, Cirugia de Torax y Ginecologia de! Departamento de Cirugia. Validadss y Post Valdodoe mediante Actas, Estando 9 lo propuesto por el Comité de Expertos para la Validacin y Post Validacién de las Guias de Practica Clinca del Hospital de Emergencias “Jose Casimiro Ulloa Contando com las visaciones, del Director Médico, de Ia Drrectora de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento y Presupuesto, del Jefe dei Departamento de Cirugia y de ls Diectora de la Oficina de Asesoria Juridica de Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, En aplicacion @ lo establecido en la RIM N® 422-2005/MINSA y R.O N° 162-2010-0G-HEJCU y de onformidad con la dispuesto en el iteral d) del sriculo 11 del Reglamento de Organizecion y Funciones del Hospital de Emergencias José Casimir Ulloa, aprobado con Resolucion Ministerial N° 767-2OD6IMINSA.Fn uso de las facultades conteridas SE RESUELVE: ARTICULO PRIMERO.- Aprobar las Gulas de Précticas Clinicas de Ciruaia General, Ins Guias de Précticas Clinicas de Cirugia de Torax y Guias de Practica Clinica Ginecologia del Departamento de Cirugia Hospital de Emergencias “José Casimiro Uloa’ las que en numero de quince (15) forman parte de ia gresene Resolucien Guias de Practicas Clinicas de Cirugia General + Gvias de Practica Clinica de diagnastico y tratamiento de Apenditis Aguda + Guias de Practica Ciinca de dagnostico y tratamiento de enfermedades de vesicula biliary viablar (Coleiiasis,Colecists, Colangtis, Coledocoitasis) Guias de Practica Clinica de atencion al paciente Poltraumatizado Guias de Practica Clinica de dagnostico y tratamiento del Trauma Abdominal Guias de Practica Clinca de diagnostico y tratamiento Obstuccen Intestinal Guias de Practica Clinica en el tratamiento y manejo Hernias Inguinoabdominales Guias de Practica Glinica de Pancreattis Aguda Grave Guias ge Practica Clinica de Fasctis Necrotzante y gangrena de fournier Guias de Practica Clinica de Antbiotico Profiaxis en Cirugia Guias de Practicas Clinicas de Cituaia de Térax + Guias de Practica Clinica de atencion en el diagndstico y tratamiento del Trauma Tordcico + Guias de Practica Clinica de atencién en el diagnéstico y tratamiento Trauma Cardiaco + Guias de Practica Clinica de diagnéstico y tratamiento Neumotorax Espontaneo + Guias oe Practica Glinca de diagnestico y tratamiento del Aneurisma y ciseccion de Aorta Guias de Practicas Clinicas de Ginecologia + Guias de Practica Clinica de chagnbstco y ratamianto Aborto + Guias de Practica Clinica de ciagnostico y tratamiento del Abdomen Agudo Ginecologico ARTICULO SEGUNDO. E| Jefe de! Departamento de Cirugia, sera el responsable de la cfusién implementacién y montorec de las Guias de Practica Clinica, en alioucin a sus funciones ARTICULO TERCERO.-.Encargar a ls Direccién Medica, la superwsion del cumplimiento de las Guias de Practica Clinica de Medicina y Guias de Préetca Clinica de Pediatia ARTICULO CUARTO.- Encargar a la Ofcina de Comunicaciones publique la presente Resolucion en la pagina Web institucional Registrese, Comuniquese y Cimplase; _SMINISTERIO DE SALUD. JOSE CASHING ULLga’HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA” GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 VIGENCIA: 2 ANOS,“oom ceca Pigi 1. GPC para diagnostico y tratamiento de apendicitis aguda 2 2- GPC de diagndstico y tratamiento de enfermedades de vesicula biliar y via biliar 14 3.- GPC de atencion paciente politraumatizado 28 4. GPC de diagnostico y tratamiento del trauma abdominal 40 5. GPC de diagnéstieo y tratamiento en obstrucisn intestinal ” 6- GPC en el tratamiento y manejo de Hernias inguinoabdominales 64 1-GPC de pancreatitis aguda grave © 8.- GPC de fascitis necrotizante y gangrena de fournier 80, 0. GPC de antibiotic proians en ciruia 1 10.- GPC de atencion “diagnostico y tratamiento del trauma tordcie 102 FT GPC de aten iagnostico y tratamiento del trauma cardinca” 109 : PC de “diaunostico y tratamiento del neumotoras espontineo” 12 APC de “diagnostico y tratamiento del ancursma y diseclon de aot” us 14 GPC de “dingnosticoy tratamiento dl abort” is ee “ey GPC de “diagnostico y tratamiento del abdomen agudo ginecoldgico’ 120.126 ‘voBe de Practica Clinica Pagina 1 de 126Dpto. de Girugia HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA” DEPARTAMENTO DE CIRUGIA, ICA PARA DIAGNOSTICO, GUIAS DE PRACTICA TRATAMIENTO DE APENDIC | i } 4:4) FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 VIGENCIA: 2 ANOSEQUIPOS DE TRABAJO (AUTORES) JEFF DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GI Dr. Manuel Vilehez Zaldivar. AL: EQUIPO A: Dr. Osear Becerra. (Citugia General) Dr Augusto Dulanto (Cirugia General) Dr Alberto Flores (Cirugia General) Dr. Armando Heredia. (C De, Hernan Villanueva. (Ci Dr. Jose Pita (Ginecologia) Dr Luis Vega Beraun, (Cirugia General) Dr. Vietor Contreras, (Cirugia General) Dr. José Albinagorta. (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) EQUIPO B: Dr Alosilla. (Cirugia General) Dr. Jonge Hurtado (Cirugia General) Dr. Pablo Ramirez (Cinugia General) Dr. Cesar Durand. (Cirugia General) Dr, Ruben Cordova. (Cirugia General) Dr. Raul Hinostroza (Cirugia General) Dr Omar Garcia. (Cirugia General) Dr. Nemesio Soca, (Ginecologia) EQUIPO C: Dr. Lais Pancorvo, (Cirugia Gei Dr. Castro Moreano. (Cirugia General) Dr. Vietor Gotuzzo. (Cirugia General) Roberto Lee. (Cirugia General) Fenner Betalleluz, (Cirugis General) 4 DrLinis Matias (Cirugia Trax y Cardiovascular ' Dei Wilehez. (Cinugia General) ey Panta. (Cirugia General) for Arovalo, (Ginecolosia) Dr. Felix Camacho (Cirugia General) 1. Eduardo Salazar. (Cirugia General) QUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRACTICA CL Dr Vilehez. Jefe de Departamento de Cirugia) Dr, Alberto Flores. (Cirugia General) Dr, Augusto Dulanto, (Cirugia General) Dra Lily Mori (Ciruaia General) Dr. Soca. (Ginecologia) Dr. Matias, (Cirugta Torax y Cardiovascular) jas le Practica Clinica Pagina 3 de 126 « iuDpto. de Cirugia NOMBRE Y CODK NICION: endicitis aguda es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal, generalmente por nde su lumen, Constituye la urgencia quiniraica abdominal més frecuente obstruce Ftiopatogenia: E1 mecanismo patogénico fundamental es la obstruccién de la luz apendicutar. En ef adulto ka causa mas frecuente son los fecalitos: teniendo otras causas a la hiperplasia Tinfoide, parasitos, cuerpos extraiios, restos de alimentos 0 tumores. La obstruceién dela luz apendicular condiciona un aumento de la presion intraluminal porque continiia la produccion de moc intraluminal, asi como la proliferacién bacteriana, y un compromiso de la irrivacion vascular, que puede provocar necrosis de la pated, seguida de la perforacion Aspectos epidemiologicos: Constituye alrededor del 60% de todos Jos euiadros de abdomen ayudo y cl 5-15% de la poblaeién padeve de este cuadro en agin momento de su vida. La maxima ineidencia tiene lugar entre la segunda y tercera década de la vida, para disminuir a medida que nos acercamos a las edades extremas. Suele no haber diferencia entre ambos sexos. CTORES DE RIESGO ASOCIADO! ino comprobado determinante es mas frecuente en la tervera déc: No hay de la vida IV. CRIFERIOS DE DIAGNOSTICO CL OS: CUAPRO CLINICO: El diagndstico es basicamente clinica, GRADO DE RECOMENDACION B) APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA SINTOMAS: Dolor Abdominal: Tipico: Dolor abdominal de inicio difuso, Central y de minima severidad (Dolor visceral) y es seguido de dolor mas intenso y loealizado en Cuadrante Inferior Derecho. (Dolor somiatico). - Atipico: Dolor abdominal que no sigue la sucesion clisiea, si no que es solo somatico o visceral. - Existen variaciones del dolor segin localizacion del apéndice Hiporexin, nauseas, ya veces vomitos. En algunos & =Femperatura normal © menor de 38°C. Disociacién entre temperatura oral y rectal mayor de PC., Punto de Me, Burney (+), signo de Blumerg(+), Otros signos a considerar: Signo de Rovsing (+), sizno de Psoas(~), punto del Lanz (+), punto de Lecene(+), Punto de Morris (=). A \eees tacto rectal doloroso. En Fondo de Saco Douglas en la mujer en el caso del hombre espacio recto vesical ‘lems de los sintomas y signos mencionados anteriormente, temperatura mayor de 38°C, dia, dolor. hipersensibilidad y defensa en Cuadrante Inferior Derecho, Contralateral (+), muy doloroso con tumoracién palpable en Fondo de Saco de Douglas. TONITIS G 5 peritoncales difusos, eon aumento de Ia resistencia de la pated abdominal. inaveada defensa y resistencia muscular, todos los signes mencionados con Rebote (+), en casos avanzados “abdomen en tabla”, los pacientes no toleran el deeibito. Fiebre alta con picos de hasta 40°C. Tacto rectal muestra abombamiento y dolor intenso en Fondo de Saco de Douglas cen la mujer y recto vesical en el hombre Pagina 4 de 126DP) mencns L HEMOGRAMA: Ilemograma normal, suele aparecer moderada desviacion izquierda, aunque este signo puede faltar inicialmente pero si el cuadro esta en estadios avanzados puede haber leucocitosis con desvinién izquierda y a veces gran cantidad de granulaciones t6xicas. La auseneia de lo anterior no desearta un diagndstico de apendicitis. En los pacientes mayores de 50 aitos la presengia de anemia acompariando del cuadro debe hacernos sospechar de la caistencia de una neoplasia de ciego. 2 SEDIMENTO URINARIO: Sucle ser normal. Constituye una estrategia eliniea razonable 1. ECOGRAFIA ABDOMINAL: Es is atil cuando el estudio clinico es dudoso Fi las formas no complicadas la ecografia sucle ser normal, aunque en algunos casos y Wo de la experiencia del ecografista puede visualizarse el apéndice aumentado de tamaiio y engrosado. En fases evolucionadas puede ser dtil para la visualizacion de: Colecciones liquidas ( abscesos) 0 Masa inflamatoria en fosa iliaca derecha (plastr6n). La ecografia con doppler puede ayudar a deseartar una pileflebitis 3.2.- TOMOGRAFIA ABDOMINAL CON CONTRASTE: Es keprucha de imagen més uti, aunque solo deberi realizarse en casos dudosos, por su elevado costo, Evidencidndose: = Distensidn apendicular con engrosamiento de la pared, Presencia de colecciones pericecales, Aire extipico o fecalitos 33. RAYOS X_DETORAX: “Pa radiologia de torax desearta la existencia de afecciones iopulmonare 3 RAVOS X DE ABDOMEN: ja simple de abdomen puede ser normal, aunque podemos observar: na escoliosis antilgica, Un ileo paralitica regional, Un ilco mecanico por adheren KETO Un efecto de masa en fosa i Some, \Uaiileo paralitica generalizado. V°B® Je xcepeionalment Todo paciente con un cu ico sugestivo de apendicitis aguda, debera ser hospitalizado para continuar 0 descartar su tratamiento quirdrgico por no mas de 24hrs. n caso de absceso o plastrdn y 1 casos de peritonitis aguda difusa, se un apendivolito radiopaco en fosa iliaca derecha, EL tratamiento de sion de la enfermedad con el cons apendicitis aguda no complicada debe ser quirirgico y urgente, para evitar Ia prog jente aumento de la morbimortalidad Pagina 5 de 126tanec (on endovenosa: Cloruro de sodio al 9% (1-2 litros) = Uso de antibidticos de acuerdo al cuadro clinico, que cubragérmenes gram (-) y anaerobios y en algunos casos con criterios profikicticos, haciendo uso correcto de los protocolo de antibictico profilaxis debiendo estos administrarse 30 minutos antes de la induecion anest - Usar analgésicos 0 antiespasmedieos. solo cuando se esta seguro del diagnéstieo y ya se tomo la decisién quirurgiva. Es importante que no se administren analgésicos previos ‘a una exploracién cuidadosa del médico ratante - Noes nccesario el rasurado en la zona pitbica. Solo rasurar en caso de abundante vello la piel de la incisidn y evitando lesionar la piel. = Sonda Nasogistrica y en ocasiones sonda vesical en caso de AA + PG. ANALISIS PRE- OPERATORIO. = Hemogeama, hematocrito y Reeuento de plaquetas. Grupo sanguineo ¥ factor Rh. Tiempo de cougulacion y sa = Eleetrocardiograma = Radiogratia de torax, = Riesgo quinirgico INTERCONSULTAS PRE OPERATORIAS: UCI: Segin la gravedad del cuadro séptico, para optimizar el manejo preaperatorio, post operatorio y cuidados en la unidad de cuidados intensivos, CONSENTIMIENTO INFORMADO: Pp: liar responsable o represen zal setan informados del procedimiento a realizarse y de las complicaciones probables que podrian suceder, asi también se proceder con la firma del Consentimiento Informado respectivo, me, INTRA OPERATORIO: |ONAL: incision recomendada: Rockey ~ Davis. Livadura simple o escalonada del meso apéndice. Apendicotomia directa o retrograda sewn cl ease, Coprostasia, foreipresién apendicular. Ligadura doble del muiién segin técnica del muon libre con sutura absorbible y eetomia CCuretaje de la mucosa del mution con yodo 0 eleetrocauterio. No lavar, no colocar drengie. Cierre de pared por planos. Fn algunos casos de AA gangrenosa puede ser necesaria la colocacién de un drenaje laminar. masa tumoral = No es necesario toma de muestra para estudio bacteriol6gi - Aspiracién del abseeso peri apendicular, no lavada, = Drenaje laminar o tubular por contrabertura = Cierre de la pared por planos. jas de Practica Clinica Pagina 6 de 126Piel y PCSC se dejan abiertas para un cietre primario diferido despues de 4 0 5 dias en algunos ceasos puede realizarse un cierre primario de piel y TCSC para inrigacisn a presibn con un It. De suero fisioligie NERALIZADA = Incision recomendada: Rockey ~ Davis = En caso de duds diagnostica: Laparotomia exploratoria - Noes nevesario toma de muvstra para estudio bacteriologico. Tratamiento de meso apéndice y apendicetomia igual que en AA no perfo Tavado exhaustive de la cavidad abdominal, excepto en caso de absceso localizado concomitant = Cierre por planos. Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido despues de 4 6 5 dias. En 10s casos puede realizarse un cierre primario de piel y TCSC previa irrigacion a presion con 1 It de suero fisiologico. MANEJO DEL MUNON APENDICULAR - Base apendicular y ciego en buenas condiciones ligadura simple con sutura absorbible, a munon libre. Base apendicular imposible de identificar y/o apéndice parcialmente digerido: drenaje tubular y drenaje laminar por contrabertura, ~ Base apendicular y/o ciego perforado: eecostomia y drengje laminar 0 tubular por ccontrabertura En caso de severo compromiso cecal se podra recurrir a reseccidn ile - cecal 0 hemicolectomia derecha con ileo ~ cold anastomosis. 8... APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA B.1.—INDICACION © Apendicitis aguda, ‘© Laparoscopia Diagnostica con apéndice normal ( si el motivo de la cirugia fue dolor en Cuaulrante Inferior Derecho) ‘Owas indicaviones todavia a considerar. #Apendieeetomia de interval £0 apendicitis no complicada: La apendicectomia laparoscépica es un método seguro y {@amionto eficuz para la apendicitis no complicada y puede ser utilizado como una alternativa ‘vla\viragia abierta estandar. (Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendacién A). “Fa apendiciispertoradas La apendicectomia laparosedpica puede realizarse de forma segura en pacientes con apendicitis perforada, an oB2 Uha de las vent (Nivel de Evidencia II, Grado de Recomendacién B). jas més importantes de la cirugia laparoseépica es la posibilidad de visualizar ida 1a cavidad abdominal, frente a la incisional; permitiendo explorar tanto el compartimiento Supramesovdlica, inframesocdlico y las estructuras pélvicas, diagnosticando otras patologias que, en el caso de pequetias incisiones no podrian apreciarse, a no ser que se reeurra a ampliar la no otras que permita visulizar toda la eavidad. Los subgrupos. mujeres en edad fértil, pacientes obesos, pacientes en los que a pesar de realizar estudio ecogrifico 0 tomografico, persisten dudas diagnésticas razonables, pacientes con peritonitis azuda difusa; son Tos casos en los que la cirugia laparoscépica es claramente superior ala cirugia abierta Nivel de Evidencia II, Recomendacin Grado Ay B. Pagina 7 de 126 ws de Practica Clinicay Dpto. de Cirugia gran ventaja en el uso de Iaparoscopia en apendicitis aguda es la disminucion de la Infeccion del Sitio Operatorio en comparacion con la apendicectomia abierta Nivel de Fvideneia IIT B.2. CONTRA INDICACIONES ABSOLUTAS: eneral. icamente inestables, # Contra indicaciones para anestesia + Pacientes cou peritonitis hemodina © Inmunosupresion © Radioterapia B.3.CONTRA INDICACIONES RELATIVAS: # Cirugias abdominales previas, # Coayulopatias + Embarazo (Gestaction avanzada) + Enfermedad hepaitica severa con hipertensisn portal 4+ Distensidn abdominal por abstruccién intestinal o ileo (secundaria a peritonitis), Absceso apendicular tardio. STRUMENTAL BASIC de Sm a ' #2 Reductores de 10.45 mm. 1 Pinza bipolar Lap. | Troca ancho electrocoagulador. # Camara de video de 3 chips #1 Canula de aspiracion-ierigacion Lap. # Insuflador de 10 It, 6 ms #1 Tijera metzembaun Lap. + Optica de 30° y 10 min, #1 Tijera recta Lap. 4+ Monitor de alta resolueion «1 Aplicador de endoligaduras Lap. ‘© Electrocuagulador mono-bipolar #1 Clipera ML. +1 Aguja de Veress, © 1 Pinza baja nudos Lap. 3 Trocares de 10 mm. © 1 Porta agujas Lap, 2 BaBeok Lap de 10-y $ mm 1 Di eetor atraumtivo, TECNICA OPERATORI Incision Umbilical, neumoperitonee y colocacién de trécares bajo visién directa Ubicacion de los trocares: © 11: 0mm, omblizo ‘© 12:10 mm o5 mm.) Fosa Iliaca lzquierda o Derecha + 13: (10 mm. 6 $ mm.) Pubis, Neumoperitoneo en. 10-12 mm. He, Paciente en posicidn supina o ligero trendelemburg, latetalizacién al izquierdo Exploracion de la cavidad e idemtifieacién del apendice cecal Seccidn escalonado del meso apendicular con alguna de las siguientes opciones: © Bipolar # Ligadura extraconperea © Clip * Monopolar Ligadura de ka base eon a ‘* Endoloop prox lguna de las siguientes opciones Ly distal(catgut erénico 6 poliglactina 910 # 0.0 1) ‘© Ligadura triple extracorporea (2 + 1 distal) ‘© Ligadura doble intracorpérea (1 + Idistal) * Ligadura simple intracérpsrea * clip distal 8, Eetomia y esterilizacién de la mucosa de murién_con yodo o electroeauterio. gina 8 de 126Dpto. de Cirugia 9. Extraccion del apéndlice embolsado por trocar umbilical 10. Lavado de cavidad en caso de peritonitis. 1. Colocacion de drenaje laminar o tubular en AA + PL 12. Desinfeccién del artificio del trocar umbilical con yodopovidona. 13. Sise reinstala el trocar umbilical, reemplazarlo por otro estéril, ademés del cambio de guantes. 14, Aspiracién del neumoperitoneo, previa desinfeccién en la cinula de aspiracién ierigacion 15, Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mm. con sutura sintética absorbible y piel Con sutura sintética monofilamento no absorbible o absorbible # 3/0, 0 6 cinta adhesiva cutinea POST —OPERATORIO APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA: ‘© Hidratacion parenteral segin evaluacion eli © NPO por 6 ~ 12 hrs., de acuerdo a la anestesia empleada (regional o general) * Probar toleraneia oral con liquides claros y continiia con dicta bland, + La antibiticoterapia profiléctica sera descontinuada en _postoperatoria, salvo indicacion del cirujano principal de continuarla no mas de 24 hrs. Siguiendo tas pautas del protocolo de antibidtice profilaxis en citugia «En los casos no complicados, basta con administear una dosis dmica, 30 minutos antes, de la induccién anestésica, © Analgesia horaria endovenosa el primer dia y continuat por via oral + Deambulacién precoz. Minimo & las 24 horas para evitar ileo 0 casos de wombosis de micmbros inferiores. cin parenteral segiin evolucion clinica + Alimentacion oral progresiva: diets liquida, blanda y completa, una vez se hayan resuelto los siznos de ileo u obstruccidn por cuadro perforativo de apendicitis, ausenia dle vomitos o distension y presencia de flatos 0 realizacion de deposiciones. © Movilizacidn preeoz del dren laminar en PO! (para “romper” el tampén de fib forma paulatina a partir del POS-POS hasta su retiro definitive, © La antibjoticoterapia sera de acuerdo al 40 y enfermedades 6 procesos infecciosos concomitantes. estableciéndose en forma escalonada la siguiente asociacién antibidtica ‘© Ira, elecciom: Gentamicina + Clindamicina 0 Metronidazol © 2da. cleceién: Amikacina + Clindamicina 0 Metronidazol © Ma, eleccion: Ciproflosacina * Clindamicina 0 Metronidazol a) en En un esfuerzo para disminuir la resistencia antibiotica, se debe considerar el uso de antibidticosde espectra mis reducidoque garantizen la cobertura adecuada paralos organismos mas frecuentemente involuerados yuna duracion limitada de la antibioticoterapia tn los cass complicados con perforacidn. la administracion de amtibidticos debes prolongarse mas de 24 horas. En casos con infeecidn leve © moderada, con buen control de Foco y sin factor de riesgo, el antibidtico debe mantenerse 7 dias. Si la infeccion es severa cl tratamiento se prolongard 7-10 dias. si los sintomas de infeccidn persisten més de siete~ diez dias, hay que reevaluar el control del foco. buscando infeccién residualSS Sk {in Caso de infaccion del sitio operatorio superficial o profundo, lavado diario usando irrigacion a presion con [It, de suero fisiol6gico. . horaria endovenosa y luego pasar a. via oral. © Deambulacién precoz, PENDICITIS AGUDA + PERITON ‘© Hidratacion parenteral segin evolucion € © Mamtener NPO y-sonda nas gastrointestinal. « Alimentacién oral progresiva: dicta liquida, blanda y completa. © Cobertura amtibistica igual que en AA + PL. #1 caso de infeecién del sitio operatorio superficial 0 profunda, lavado diario usando irvigacidn a presion con I It. de suero fisiologieo. Analgesia horatia ev. los primeros dias, luego im. y por ultimo via oral De ambulacién precoz S GENERALIZADA: ogasttica hasta restablecimiento del transito PLASTRON APENDICULAR Algunos pacientes con una Masa Inflamatoria Apendicular de varios dias de evaluacién, usualmente mayor de 4 a $ dias, podran ser manejados con tratamiento médico conservador yuna Apendicetomia de Intervalo o Diferido después de “un periodo de enfriamiento” de unas 8 semana, este tratamiento es de eleccién en pacientes en edad pediatrica y en ‘algunos casos Seleceionados de pacientes adultos que cumplan con los siguientes crite CRITE) Or ‘© Masa abdominal palpable en relacién a cuadro de apendicitis Buen o regular estado general Auseneia de obstruceidn Ausenci de imagenes de absceso en la tomografia, Auscneia de peritonitis generalizada 0 sepsis CRITERIOS DE EXCLUSIO © Duda en el diagnostico + Mal estado general + Peritonitis generalizado # Sepsis 4 © INDICACION! Hospitalizacion Dieta liquida Hidratacion parenteral Antibioticoterapia endovenosa. los cuales serdn indieados segin las pautas de antibidticoterapia en infeceiones intraabdominales. Estos deben manejarse hasta la desaparicién de los signos de respuesta sistémica (fiebre, leucocitosis, elevacién de PCR euantitativa,...) y en cualquier caso mininio de 7 dias. © Analgesia horaria endovenosa © Monitorizacién diaria del tamaito de la masa En este easo los pacientes necesitan un control clinieo riguroso y la realizacisn periddica de eximenes de ecografia 0 tomogralia, especialmente a las 48 ~ 72 horas, para comprobar {que el estado general del paciente esti mejorando, lo gue ocure en la mayoria de los casos, Guias de Practica Clinica Pagina 10 de 126Dpto. de Ciugia Si hay mejoria en un plazo maximo de 72 horas, se procede a continuar con dieta blanda completa y el alta indicaciones de completar tratamiento antibidtivo por 14 dias y se prepara para cirupia clectiva después de unas 8 semanas de evolucidn, en estos casos es recomendable una apendicetomia laparoscdpica diferida, Si durante este periodo de tratamiento conservador se deteriora el estado elinieo del paciente, se indicari la cirugia, En caso que no haya mejoria debe realizarse un drenaje ‘quinirgico del absceso y de ser posible la apendicectomia, Con informacién a paciente y familiares de la cirugia a realizar y de las probables complicaciones ascciadas con firma de Consentimiento Informado. La apendicectomia se realizaré con menos riesgo en un segundo tiempo (generalmente entre 6 a 8 semanas). Esta apendicectomia es necesaria para evitar la recurrencia del episodio y para descartar otras neoplasias como el einer de En pacientes mayores de 40 ailos «leben efectuarse previamente los estudios radiolégicos apropiados para descartar neoplasia maligna abdominal. CRIPERIOS DE ALTA: APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA Paciente afebril. con buena tolerancia oral, herida operatoria en buenas Condiciones, con dolor postoperatorio minimo, Alta a las 24-48 horas. En caso de apendicetomia laparoscopica alta a las 24 horas, APENDICITIS AGUDA PERFORADA Paciente afebril temperatura <0 = 38° C tolerando dicta completa, herida operatoria en buenas condieiones o infeccién minima controlada, sin dren Intraabdominal. Alta entre el Sto. ~ Tmo dia postoperatori. INDICACIONES AL. EL paciemte deberi salir con el alta Debera ser citado a las 48 horas del alta para su evaluacién y después para el retiro de puntos o cierre de la herida operatoria a los siete dias y posteriormente para su control y nics Jones médivas escritas, dadas por el Cirujano que indi ESCANSO MEDICO: APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA Se propone 3 0 mis dias segdn evolucién clinica del paciente, APENDICITIS AGUDA PERFORADA Se propone de 5 a 7 dias segiin el estado del paciente y cl tipo de complicaci presenté durante su hospitalizacién, Se debe individualizar cada caso. VIL. COMPLICACIONES: Sepsis- Shock Septico. ileo prolongado, Abscesos, Pileflebitis. Plastrdn apendicular Fistula cecal ias le Practica Clinica Pagina 11 de 126po. de cia # Infeccidn de herida + Hemorragia Intraabdominal. Atclectasia, Neumonias ¢ infecciones urinarias, Eventraciones por cirugia abierta, Obstrucci6n tardia por adherencias. JOS DE REFERENCIA Y CONTRAREF! © Pacientes con diagnostico de Apendicitis aguda menores de 15 aitos, seran transferidos a hospitales generales 0 pediatrics. © Pacientes con hallazgos intra-operatorios o anato-patolégicos de neoplasia mal seran transferidos al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas. © Pacientes con diagndstico de Apendicitis Aguda, que al momento de indicarse su hospitalizacion no se cuente con camas en el hospital para dicha ateneién JOGRAMA CUADRO SUGESTIVO DE APENDICITIS AGUDA I ‘SOLICITAR PREOPERATORIOS, | | | ‘APENDICITIS AGUDA NO APENDICITIS AGUDA MASA APENDICULAR COMPLICADA ‘COMPLICADA = - + _ ‘SENDIGESTOMA BBERTAC APENDICECTOMA LMPIEZA IO Pec “ CON O SIN DRENAJE - MANEJO MEDICO EVALUAR PROCEDIMIENTO POR ~ LAPAROSCOPIA | v L___,f“Hosprratizacion - COMPLETAR TRATAMIENTO DICO- ALTA Guias de Practica Clinica Pagina 12 de 12REFERENCL Asociacion 2010. 2. Azcato, Waisman. Abdomen Agudo, Editorial Panamericana 2008. Buenos Aires 3. Bahram MA. Evaluation of early surgical management of complicated appendicitis by appendicular mass. Int J Surg. 2010 Oct 18.Epub ahead of print 4, Betina Ristorp Andersen, Finn Lasse Kallehave, Henning Keinke Andersen Antibiotics versus plavebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Colorectal Caneet Group.2008. 5. Kirshtein B, Perry ZH, Avinoach E, Mizrahi S, Lantsby appendectomy during pregnancy. World J Surg. 2009. Mat:33(3):475-80. 6. Markides G, Subar D, Riyad K. Laparoscopic versus open appendectomy in with complicated appendicitis: systematic review and meta-analysis, World J Surg. 2010 Sep:34(9):2026-40. 7, Moreno-Sanz a, Ana Pascual-Pedreio by col. Af embarazo. Experiencia personal y revisidn de la biblio 8. Sauerland , Jaschinski T, Neuge! ‘iryjano, Cirugia, Segunda Edieidn, Editorial Panamericana, L. Safety of laparoscopic ndicectomia laparoseépica aia, Cir Esp, 2005:78:371-6. wer EA. Laparascopie versus open si suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev, 2010 Oct 6:10:CD00 wery for 9. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Gui Laparoscopic Appendectomy. 04/2009 10. Shackelford, Cirugia del Aparato Digestivo. Fad. Panamericana 2005 TL. Tuggle KR. Ortega G, Bolorunduro OB and col. Laparoscopic versus open appendectomy in complicated appendicitis: a review of the NSQUP database, J Surg Res, 2010, Oct: 163(2):225-8. Epub 2010 May 15, ANEXOS: ABREVIATURAS: AA: Apendicitis Aguda. ‘AASPL: Apendicitis Aguda + Peritonitis Localizada. ‘AAsPG: Apendicitis Aguda + Peritonitis Generalizada CID: Cuadrante inferior derecho. FSD: Fondo de saeco de Douglas Espacio vesico rectal en el hombre LCP: Lavado de eavidad peritoneal ICSC: Tejido celular sube PC: Puntos continuos. PS: Puntos separadlos Gulas de Practica Cliniea Pagina 13 de 1265 : Dpto. de Cirugia HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSE CASIMIRO ULLOA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA 7 FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 ETE VIGENCIA: 2ANOS (red ( vepeDpto. de Cirugia FQUIPOS DE TRABAJO (AUTORES) JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Dr. Manuel Vilehes Zaldivar Dr, Oscar Becerra. (Cirugia General) Dr Augusto Dulanto (Cirugia General) Dr Alberto Flores (Cirugia General) Dr. Armando Heredia. (Cirugia General) Dr. Hernan Villanueva, (Cirugia General) Dr. Jose Pita (Ginecologia) Dr Luis Vega Beraun, (Cinugia General) Dr. Vietor Contreras, (Cirugia General) Dr. José Albinagorta. (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) EQUIPO B: Dr. Jaime Alosilla, (Cirusia General) Dr. Jorge Hurtado (Cirugia General) Dr. Pablo Ramirez (Citugia General) Dr. Cesar Durand, (Cirugia General) Dr. Ruben Cérdova. (Cirugia General) Dr. Raul Hinosteoza (Cirwgia General) Dr Omar Gareia. (Cirugia General) Dr. Nemesio Soca. (Ginecologia) EQUIPO C: Dr, Lis Pancoryo. (Cirugia General) Dr. Castro Moreano. (Cirugia General) Dr, Vietor Gotuzzo. (Cirugia General) Dr. Roberto Lee. (Cirugia General) Dr. Jenner Betalleluz. (Cirugia General) oe Luis Matias (Cirugia Trax y Cardiovascular) | \pr. Vilehez, (Cirugia General) Dr. Panta, (Cirugia General) Dr Arevalo. (Ginecolozia) Dr. Felix Camacho (Cirugia General) Dr. Eduardo Salazar. (Citugia General) EQUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRACTICA CLINIC. Dr. Vilehez (Jefe de Departamento de Cirugia) Dr. Alberto Flores. (Cirugia General) Dr. Augusto Dulanto. (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) Dr. Sova. Ginecologia) Dr. Matias. (Cirugia Tiras y Cardiovascular) Guias de Practica Clinica Pagina 15 de 126Dpto. de Cirugia ENFERMEDAE 'S DE LA VESICULA BILIAR Y VIA BILIAR, CIE 10: K.80.0-K87. 11. DEKINICION [Es la patologia de la vesicula y de la via biliar con presencia o no de Titiasis (eal su lumen. Hos), en FI cuadro de colelitiasis, es Ia enfermedad mas prevalente de la vesicula biliary responsable de la segunda indicacién mas frecuente de cirugia abdominal. Tiene una clevada prevalencia oseila entre el 10 a 20% en la poblacién adulta El cuadro de colecistitis aguda: Aproximadamente un 10% de los pacientes con colelitiasis desarrolla o debuta con la inflamacién aguda de la vesicula biliar. Este proceso es deseneadenado por la impactacion de un caleulo en et conducto cistico. que impide ef vaciamiento vesicular. El proceso cs inicialmente aséptico el proceso inflamatorio es inicialmente aséptico, invirtiéndose el mecanismo fisiologico de reabsorcién de agua, con Jo que se incrememta la presién intravesicular. Este incremento de presién dificulta el retomo venoso y el aporte arterial favoreeiendo Ia isquemia, Si el proceso no evoluciona, se produce una hidropesia vesicular, de contenido transparente por Ia reabsorcion de piamentos biliares y por la seerecién intravesicular de agua y moco. La contaminacién del contenido provocara un empiema vesicular. Sila distincion progresa con compromiso de la viabilidad de la pared, 0 se produce la sobreinfeccion del contenido vesicular, el proceso podri evolucionar a gangrena, perforacién y coleperitoneo. EI cuadro de coledocolitiasis es ta presencia de litiasis en el arbol biliar principal. E115 % de de los enfermos con colelitiasis tiene coledocolitiasis. La presencia de ictericia es el resultado de la impaetacién del cileulo en la via biliar principal, a menudo incompleta, por lo que suele ser leve o moderada, ¢ incluso fluctuante. La obstruccién prolongada provoca tuna dilatacion del dtbol biliar intra y extrahepatico. Los cambios en et parénquima biliar son reversibles si se climina la obstruccién en forma ripida; pero si persiste, esta recuperacién puede ser lenta © incluso irreversible, y su fase final es Ia cirrosis biliar secundaria \\Fn ef 90% de los easos de coledocolitiass se asoeia a una contaminacin del rbot biliar: 2 Jen ta mayoria de vcasiones este hecho no tiene significado clinico pero puede ser el origen 'saguda que desarrolle un shock séptico. Factores. epider asintomaiticos, y la pr complicacion (Colecistitis, pancreatitis, jologicos: Hasta el 50% de los cAleulos vesieulares permanecen a manifestacion de su existencia puede ser dolor 0 una ricia 0 colanitis), UL. ASOCIADC Obesidad. Multiparidad. Diabetes Mellitus. © Enfermedades hemolizantes. © Inmunosupresion. Gulas de Practica ClinicaDpto. de Cirugia = Colelitiasis = Colecistitis Aguda = Coledocolitiasis Colanaitis. ica: ‘iene hallazgo ecografico de colelitiasis. No tiene historia de célico vesicular, ni dispepsia a grasas. Dispepsia: intolerancia @ las grasas, pero no es exclusiva de ésta enfermedad, “$lico abdominal epigastrico y/o en el hipocondrio derecho, que sucle ‘a espalda o a escapula derecha, a repeticidn, en relacion a la ingesta copiosa y/o rica en grasa 2-CO AGUD Fn el cuadro elinico hay historia de dolor continuo en el hipocondrio derecho ylo epigastrio ‘con mayor compromiso del estado general y fiebre en la evolucién. En el examen fisico hay dolor a palpacion en hipocondrio derecho, reaccién peritoneal localizada, signo de Murphy positivo. En 30% de pacientes se puede palpar vesicula biliar. «En la evolucisn aparece leucocitosis, Puede existir una ligera colestasis por eompresion de la via biliar local, y no es excepcional Ia existencia de coledocoliatiasis asociada asi tambien debe evaluarse la posibilidad de pancreatitis aguda asociada, ‘© El diagndstico se confirma mediante confirmacion ccogrifica de los cambios inflamatorios en la vesicula, hallazgos que se acompaian de una elevada sensibilidad diagndstica, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Pi diagnostico diferencial debe efectuarse con apendicitis ayuda, patologia gastroduod }) también con procesos supradiafragmaticos (Neumonfa Basal o Infarto Agudo de 5 Miocardio). 3. COLEDOCOI Una coledocolitiasis puede permanecer silente, sin que pueda determinarse que Comportamicnto tendra durante su evolucion, A pesar de que las litiasis de pequeiio tamaio pueda pasar espontaneamente al duodeno, las posibles complicaciones graves obligan a que una vee diagnosticadas deban ser tratadas. Ln base al riesgo de padceer coledocolitiasis podemos tener tres grupos de pacientes PACIENTE CON ALTO RIESGO DE PADECER COLEDOCOLITIASIS: Historia de colangitis aguda, 0 eoledovolitiasis demostrada por ecografia, Tiene una probabilidad superior al 90% de presentar coledocolitiasis. RIESGO_MODERADO _DE_PADECER COLEDOCOLITIASIS: Pacientes sin evidencia de historia de istericia o colangitis, pero von xlteraciones analiticas © bien dilatacion de via biliar en la ecografia como signo indirecto. Se trata del grupo mis anuineros0, juias de Practica Clinica Pagina 17 de 126COLECOLITIASIS: Pariimetros preoperatorios dentro de la normalidad, la probabilidad de tener coledocolitiasis es inferior al 5%, |ON DE COLEDOCOLITIAS 1. Sin Colangitis: Pueden presentar 0 no un Sindrome Coledociano: Teteria, Coluria, Acolia. 2. Con Colingitis No Supurada: triada de Charcot: leterieia, Fiebre, Dolor hipocondrio derecho, 3. Con Colangitis Supurada: Pentada de Reynolds: Ictericia, Fiebre, Dolor hipocondrio derecho, Hrastomo del sensorio, Shock séptico. CLASIFICACION DE_LAS COLEDOCOLITIASIS POST OPERATOR! ‘olecistectomia. 1. —Residual: Durante los dos ailos siguientes a 2. — De Novo: Posterior a los dos atos de la colecistecton DA DIAGNOSTICA: 1, EN COLELITIAS! Ecografia abdominal: Nos permite evaluar presencia de litiasis vesicular preeisando numero ¥ tamatio de caleulos, quinesia vesicular, grosor de la pared, didmetro y ausencia de litiasis en fa via biliae, Tiene una fiabilidad del 95% en el estudio de coleltiasis Rx Abdomen Simple Deviibito Dorsal y de Pie: Puede hallarse acrobilia (fistulas 0 post CPRE), en un 5% se ven litiasis (radiopacas) y gas peri vesicular (colecistitis enfisematosa) COLECISTITIS_AGUDA: # Hemograma: Moderads leucocitosis con desviacién izquierda. * Bioguimica: Bilirrubinas, ‘Transaminasas, Gamma Glutaril Transpeptidasa y' fosfatasa alcalina, solo estan alteradas si hay compromiso concomitante del colédoco y/o panereas. Ecografia abdominal: Presencia de litiasis vesicular, engrosamiento y edema de la pared vesicular (Halo Hipo-ccogénico). distensién vesicular, liquido peri vesicular y dolor en Hipocondrio derecho al momento de la evaluacién (Murphy ecozraico). COLE DOCOLITLASIS Fealuacion bioguimiea: Pruebas de funciin hepitica pueden ser anormales en presencia de coledocolitiasis, por lo que deben realizarse de forma rutinaria ante ‘cualquier paciente con colelitiasis. La existencia de obstruccion al flujo biliar se refleja en forma de clevaciin de los lamadas enzimas de colestasis: gamma glutamil ranspeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA) y con menor frecuencia aumento de la bilirrubina, a predominio de la directa. En los casos de colestasis prolongada 0 colangitis. el dafio celular hepitico determina una elevacién asociada de las transaminasas (AST y ALT), Estas alteraciones no son especificas y pueden presentarse en el contexto de cualquier patologia que produzca obstruccién biliar. En la fase aguda de la enfermedad la elevacion de las cifras de la amilasa y de la lipasa sériva puede indicar la presencia de una pancreatitis asociada, ) Feografia abdominal: Debe ser la primera evaluacién compl sospecha de una coledocolitiasis. 1a ecografia tiene una fiabilidad del 93% en el estudio de la colelitiasis. Sin embargo. su sensibilidad en el diagndstico de ln coledocolitiasis se sita en el 25%, y en el 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no existiré dilatacién de la via biliar principal Guias de Practica Clinica Pagina 18 de 126aa Doe den © Estudio endosedpico: Colangio Panereatografia Retrograda Endosedpica (CPRE). El ‘cual es de primera eleccién en pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis, Si bien sus complicaciones asociadas al procedimiento han disminuido una CPRE preoperatoria se realice tnicamente con la finalidad de terapcutica y evitar explor Colangio Pancreat Resonancia: Permite la mejor identificacién de la anatomia biliar Desventaja: No permite terapéutica y no es dinémica. ( ver fugas). Fs ua invasivo que permite visualizar la via biliar con muy alta sensibil por lo que sus caracteristicas ta convierten en una prucba ideal para el estudio de coledocolitiasis: el cual esti indicado en los pacientes con riesgo medio 0 dudoso de coledocolitiasis. Esti limitada en obesos, en aquellos con claustrofobia yen los portadores dle mareapaso. 2 Tomografia Abdominal: Su sensibilidad es mejor que la ecogratia, pero sus principales indicaciones son el estudio y el diagnostico diferencial de Ia ictericia obstructiva para deseartar tumoraciones de Ia cabeza pancreitica y de la via biliar principal distal, aunque también ¢s ail en el estudio de litiasis intrahepaitica, las nuevas generaciones pueden mejorar el rendimiento pero no se considera una prueba de eleccién en la deteccidn sistematiea de la coledocolitiasis. jones innecesarias, VL: _MANEJO_SEGUN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD _Y_CAPACIDAD RESOLUTIVA. 6.1. PRE —OPERATORIO: De acuerdo a la complejidad del euadro clinico sera atendido por: Atencién_ambulatoria: Paciemtes con colelitiasis sintomatica, con célicos eventuales y dispepsia a las grasas. Pacientes con litiasis 0 pélipo vesicular asintomético, como hallazgo ecognifico. Aicneion en_Emergencia: Pacientes con cético vesicular, con colecistitis agu coledocolitiasis, con o sin colangitis \\tengion en Hospitalizacion: Pacientes con colelitiasis, colecistitis azuda y erdnica, con 0 sin coledocolitiasis. PRE OPERATORIO! Hemograma complet Transaminasas (TGP-TGO ) Bilirrubinas torales y fraccionadas Fostatasa Alealina Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT) Amilasa y Lipasa rina Complet Rx de Torax: Como preoperatorio y para descartar otras patologias EKG: Pre operatorio Dependiendo de los diagndsticos estudiados podremos eontar com Rx abdomen simple dectibito dorsal y de pie. Ecografia Abdominal = Tomografia Abdominal con Cor = Colangiopanereatoretroerada ColangioPancreatoResonancia, imiento del dolor abdominal por emergencia y luego pasa a consulta ambulatoria para estudio de patologia litidsiea vesicular y/o biliar Guias de Practica Clinica’ Pagina 19 de 126aciones de ingesta de alimentos con bajo contenido en grasa y evitar ingesta copia que produzca contraceion violenta de ta vesicula bilia + Realizar perlil operatorio: Estudio y Tratamiento de Factores de Ries Asociadas), R Ries # Hidratacién y Equilibrio Electrolitico + Soporte emocional 10 Enfermedades RECOMENDACIONE! presencia de eolico vesicular administrar EV 6 IM un antiespasmédico. Repetit 1an la evolucion del paciente. ‘© Hidratacién endovenosa con balance electrolitico para casos de colecistitis aguda y coledocolitidsis. ‘© Profilaxis antibidtica: Cefazolina 2gr 30 minutos pre inicio de cirugia. Nivel de Evidencia II. Grado de Recomendacion A. # Los pacientes que son sometidos a colecistectomia con bajo riesgo no requieren amtibidticos, Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendaciin A. © Los amtibiéticos disminuyen el porventaje de infeccion de herida operatoria en pacientes de alto riesgo como mayores de 60 aiios, diabéticos, cédlicos agudos en los filtimos 30 dias antes de la operaci ja, colecisttis aguda y colangitis idencia I. Grado de Recomendacién B. ‘© Inbibidores H2 6 bloqueadores de bomba de protones. ‘© Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda ‘© Evaluacion pre-quirdrgica y pre-anestésica Ta gravedad del euadro séptico, para optimizar ef manejo preoperatorio, post ‘operatorio y manejo en la unidad de euidados intensivos de ser necesario Taparoscopica se ha convertido en el tratamiento de cleccién en is debido a su ventajosa earacteristica de ser minimamente no invasiva Nivel de F rato de Recomendacion A. 2: EN COLECISTITIS AGUD: TT tratamiento de la colecistitis aguda es, en Ia mayoria de los casos, quirirgico. No se considera una urgencia inmediata, a no ser que exista un cuadro de clinico de peritonitis difusa y se trate de un paciente diabético en el que existe fa alta sospecha de colecistitis cenfisematosa, la cual progresa rapidamente y tiene altos indices de mortalidad. En colecisttis aguda, es recomendable que la colecistectomia se efectiie en las primeras horas tras el inicio del euadro elinivo La necesidad de instalar un tratamiento médico ¥ retrasar el tratamiento quirirgico de ocho a doce seman ustificada en pacientes en los que el diagndstico se efectita varios dias tras el inicio del cuadro clinico, ante la existencia de un importante plastrin local; el cual se acompaiia de una reeidiva del cuadro clinico en el 20% de los que esperan cirugia electiva. Guiias de Practica Clinica Pagina 20 de 126La via de abordaje mas recomendable para efectuar la colecistectomia es Ia colecistectomia laparoscépica, siempre que se disponga de los adecuados recursos tecnologicos. La téenica de colecistectomia laparosespiea es téenicamente mis dificultosa en la colecistitis aguda, y se acompafia de un indice de conversion mayor, pero mantiene las jas de un procedimiento minimamente invasivo. La colecistectomia laparoscépica se ha eonvertido en el método preferido en los pacientes con colecistitis azuda. Nivel de Evi Frado de de Recomendacién B. NICAS DE CC Tenemos las dos 18 situacién de! eirujano, Lia eleccidn de una u otra téeniea dependera del entrenamiento y de la costumbre de cada ciru La seguridad de la colecistectomia laparoscépica requiere la correcta identificacién de la ‘anatomia pertinent, as que difieren en cuanto a la posicién de los trécares y a la Nivel de Evideneia I. Grado de Recomendacién A. "NIC A AMERICANA: 1 cirujano se sitia a la izquierda del paciente, Se utilizan cuatro puertos. © Uno para la ptica, de 10 mm, a nivel umbilical + Ctra cénula, que es la via biliar principal de trabajo. de 10 mm, en ta linea media subsifoidea, por la que se introduciran los elementos de trabajo. © Canula de Smm en la linea medioclavicular para fa introduccién del instrumento de ayuda de la mano izquierda, con el que se tracciona la bolsa de Hartmann Canula de Smm en la linea axilar anterior para ta traccién craneal del fundus vesicular La situacién precisa de las puertas de entrada depende de la posicién del higado, de la vesicula y de la complexidn corporal del paciente TECNICA FRANCESA: #1 enfermo se coloca en posicion de litotomia modificada, con las piernas separadas pero al mismo nivel de la mesa. El citujano se coloca entre las piernas del paciente (Posicion ranicesa), y los ayudantes uno a cada lado del paciente, con la instrumentista a la derecha del cirujano, También se emplean cuatro trocares © Uno umbilical, de 10 mm, para la éptica © Otto de trabajo. también de 10 mm, situado en el flanco izquierdo por fuera de la vaina de los reotos, a la altura de la linea umbilical + Uno de 5mm on el epigastrio, situado 1-2 em por debajo del reborde costal y a la dereclia de la linea media, por el que se introduce la cdnula del aspirador para elevar y separa el higado. # Otro de Smm, en posicién simetrics de Smm sujeta el infundibulo de la vesicula indo trocar, por el que una pinza de agarre COLECISTECTOMIA ABIERTA: Aunque el tratamiento de eleccidn de la colelitiasis es la colecistectomia kaparosedpica, en ocasiones puede estar indivado el abordaje abierto. Esto dependerd de la experieneia det cirajano y de la disponibilidad tecnologica adecuada para efectuar la intervencién laparoscépiea a Guias de Practica Clinica Pagina 21 de 126Dpto, de Ciru indicaciones mais habituales son Ia existencia de la sospecha de neoplasia vesicular, cirugia mayor supramesocéliea, cirrosis hepatica yo la sospecha de fistula colecistodigestiva, |CACIONES RELATL = Pacientes con coagulopatia sin trataani - Fallas en el equipo, Falta de conocimicntos del cirujano, Abdomen hostil, “congelado”. Cirrosis hepatica avanzada y = Sospecha de cineer de vesicula biliar Nivel de eviden Il, Grado de Recomendacién A. CONVERSION CC PCTOMIA LAPAROSCOPICA A CONVENCIONAL O- ABIERTA: Factores asuciados a conversion: Col .guda con paredes vesicular muy engrosada. - — Cirugia abdominal previa, = Sexo masculino, - Edad avanzada. = Obesidad. ~ Sangrado + Injuria biliar cl La conversién no puede ser considerada una complicacién, Actualmente el método de leccidn es la colveisteetomia laparoseépica, In conversion debe ser planteada ante lx menor duda en el reconocimiento de los elementos de la via biliar La decision de convertir del cirujano deberi basarse en sus hallazgos intraoperatorios, valorando la gravedad de los cambios inflamatorios y en la evaluaciin de claridad de la anatomia asi como vesicula biliar muy engrosada, como la habilidad y confort del ciryjano en el procedimiento. Nivel de Fvidencia IL. Grado de Recomendacion A. Exaluacion Preoperatoria Respectiva: Colelitiasis o eolecistitis aguda con Colédoco Normal: Completar colecistectomia laparoscopica * Colelitiasis 0 colecistitis aguda con Colédoco Dilatado: Cistico ancho, 0 con antecedente de pancreatitis o ictericia, se realizar = Colangiografia intraoperatoria laparoscépica, = Sino hay ealculo en colédoco, se completara colecistectomia laparoscépici = Si hay caleulo en colédoco, se convertiré el procedimiento laparoscdpico a cirugia convencional o abierta, practicando colecistectomia y exploracién de la via biliar principal + Vesicula esclero atrofica, fistula bilio-digestiva: Se resuelve por cirugia la © convencional Uso de Drenes: Los drenes no son necesarios luego de una colecistectotomia laparoscopica clectivar y su uso puede incrementar complicaciones respectivas. Nivel de evidencia L. Grado de Recomendacién A. waroscépica Los drenes pueden ser usados en casos complicados y en casos de coledocotomias, Nivel de Evideneia IIL. Grado de Recomendacion C. | Guias de Practica Clinica Pagina 22 de 126Dpto, de Ciruaia En la actualidad existen diferentes opciones diagndsticas y terapéuticas para abordar la coledocolitiasis: sin embargo no existe un algoritmo que pueda considerarse el “patron de oro” © gold standard. El manejo depende hoy en dia de la experiencia y de la disponibilidad tecnologica de cada grupo de trabajo, cl procedimiento de C.P.R.E. mis esfinterotomia endose6picay extraccin del eculo, en et pre-operatrio. + Si hay éxito se procedera a colecistectomis * Sino hay éxito y no se puede extraer el cexploracién de la via biliar principal culo, se hard colecistectomia convencional y Si el diagnéstico es intraoperatorio: Si hay cileulo en colédoco, se convertiré el procedimiento laparoseépico a cirugia convencional, practicando colecistectomia y exploracidn de la via biliar prineipal. cuenta dos posibilidades: os menores de 1 em: Se realiza esfinterotomia endoseépica con extraccin de calculos en el preoperatorio, Si hay éxito se realizar colecistectomia laparoscépica, © Sino hay éxito se realizara colecistectomia convencional mas exploracién de la via biliar principal con extraccion de calculos, Luego se coloca un dren de Kehr. © EI Dren Kehr se retirari en period posterior a la segunda semana con Colangiogratia Trans Kehr Post operatoria (Con hallazgos de adecuado pasaje de contraste de la via biliar al duodeno, ausencia de imagenes compatibles con cileulos 0 ausencia de otras imagenes que obstruyan el pasaje adecuado del contraste de la via biliar a intestino) en control ambulatorio. = Caileulos mayores de 1 em y/o intrahepaticos: Se realiza laparotomia, colecistectomia y exploracién biliar. Si se extrae el ealeulo, se eoloca dren de kehr y se cierra = Sielealeulo esti enclavado, imposible de extraer, se realizar a) Siel eolédoco es mayor de 2 em, se hard una derivacion biliodigestiva, en sus modalidades coledoco-duodeno anastomosis, 0 coledoco-yeyuno anastomosis en " Y " de Roux. b) Si el colédoco es menor de 2 em, se hari duodenotomia mas esfinteroplastia, extraccién del céleulo enelavado, duodenorrafia, y drenaje de Kebr. ~ EL Dren Kehr se retirara en periodo posterior a la segunda semana con Colangiografia Trans Kehr Post operatoria (Con hallazgos de adecuado pasaje de contraste de la via biliar al duodeno, ausencia de imagenes compatibles con cileulos © ausencin de otras imagenes que obstruyan cl pasaje adecuado del contraste de la via biliar@ intestino) en control ambulatorio. Ta obstruccidn de la via biliar debida a una litiasis con it un cuadro clinico grave, que puede provocar una infeecién ascendente y ge Hlegue a desencadenar un cuadlro de shock séptico jeccion posterior de la misma es eralizada que La presentacion clinica etisiea es la Triada de Charcot: letericia, Dolor y Fiebre con escilofrios aunque con diferentes grados de intensidad, fuias de Practica Clinica Pagina 23 de 126Repre a una verdadera urgencia: inicialmente cequiere tratamiento médico de soporte sivo, con una correcta hidratacion y amplia cobertura antibiotica junto con la desobstruceién de la via biliar. por lo que la CPRE practicada en forma urgente tiene un papel primordial. Si la CPRE fracasa 0 no se dispone de los medios técnicos adecuados, Seri necesario practicar una intervencién quirirgica de urgencia, La laparotomia mas coledocotomia y drenaje de Kehr es lo indicado. Se puede intentar extracr el cileulo coledociano sin forzar ni demorar, si no sale facilmente instalar Kehr y cerrar. Si el pacicnte wolera podria realizarse duodenotomia, esfinterotomia, extraccién del caleulo, sutura duodenal y drenaje de Kehr. anestesia, lugar donde se inicia el postoperatorio inmediato, Al salir del Centro Quirirgico puede dirigirse a las salas de Cuidados Generales, ubicadas en el 3° y 4° pisos. 0 Ta las. siel paciente lo requiere. «© Antibistico profilaxis: (Cef. Ira generacién) Cefazolina 2er EV 30 a 60 minutos pre incisidn COLECISTITIS AGUDA LITIASICA: + Cefalosporinas de 3° generacién: Coffriaxona: | -2 gr. IV ef 12-24 h. * Quinolonas: Ciproflosacina 200 - 400 mg. IV e! 12h Puede asociarse a: * Anti Anaerdbicos - — Clindamicina 600 mg EV ef8h + Metronidazol 500 mg EV e/8i. COLEDOCOLITIAS + Sin colangitis: losporinas de 3° generacién: - Ceftriaxona: 1-2 gr. IV ef 12-24h, iolonas = Ciprofloxacina, 200-400 mg. IV ef 12h. J» Con colangitis: Igual que anterior: pero asociar anti anerdbicos, 20 mg. IV c/8h, rargeverina, S mg. IV of 8h. = Atropina sulfato, 0.3 mg. IV 6/6 b. = Ketoprofeno, 100 mg. IV e! 8h. Ketorolato, 30-60 mg. IV of 8h. = Tramadol, 100-200 mg. en | It. de suero, IV a goteo. ~ Metamizol sodico, 2.5 ur. IV of 8-12 h = Clonixinato de lisina 125mg, = Omeprazol, 40° mg. = Fitomenadiona, 10 mg. IV ¢/ 12-24 h. Pagina 24 de 12En el postoperatorio se hi precozmente la aparicion de ce el seguimiento minucioso del paciente, a fin de, detectar ialquier complicaciin, como son: ficbre: que segiin el momento de sit aparicién nos orientard a descubrir el foco de pudicndo ser del aparato respiratorio. urinario, piel y celular subcuténeo, jones del sitio operatorio entre otros. La ietericia: que demuestra generalmente una obstruccién det conducto biliar principal, 0 como parte de una sepsis, hemélisis Las fistulas: que usualmente son de bilis. por un canaliculo biliar abierto, por dehisceneia de una derivacion bilio digestiva, por falta de hermetismo al colocar una sonda de Kehr. La colangiografia posoperatoria, se realiza inyectando sustancia de contraste, a través, de la poder determinar Ia presencia de asaje al duodeno o la existencia de estenosis, La de los siete dias de la operacisn, sonda de Kehr, para mapear la via biliar principal, ya cileulos residuales, el adecuado La sonda de Kehr o sonda en“, luego de una colangiografia post-operatoria normal, se espera que el drenaje biliar sea menor de 250 ce para iniciar los clampajes progresivos. Para ello existen varios esquemas. Si el paciente no tiene molestias luego de 72 horas con la sonda cerrada, es indicative para su retiro, Si fuera permanecer con el paciente durante varios meses sin que ocasione problemas, EI Dren Kehr se retiraré en periodo posterior a la segunda semana con Colangiografia Trans Kehr Post operatoria (Con hallazgos de adecuado pasaje de contraste de la via biliar al duodeno, ausencia de imiigenes compatibles con caleulos 6 ausencia de otras imagenes, que obstruvan cl pasaje adecuado del contraste de la via biliar a intestino) en control ambulatorio. JOS E INDICACION DE ALTA ONTRO} Colelitiasis (hallazgo ecogeafico, asintomatico). se instruye al paciente de los riesgos de su enfermedad. Si decide operarse se pide su pre-operatorio. Sintomética: Es lo mis frecuente, se le pide su pre-operatorio en forma ambulatoria, Colecistitis Aguda, Colédocolitiasis. se hospitaliza para tratamiento quiningico de urgenei Colangitis, sepsis, se hospitaliza para tratamiento médico inicial con antibisticos, hidratacién, equilibrio electrolitico y posibilidad de realizar CPRE o pasar a cirugia de Cin laparoscépiva 0 convencional, no complicada. controles posoperatorios por semana, segin evolucion y criterio del ciryjano, Cirugia laparoscépica o convencional, complicada, controles posoperatorios dos veves por semana, segin evolucion y eriterio del cirujano, na vez ALTA: = Colesistitis erénica: - Colecistectomia laparoscépica: | a 2 dias. = Colecistectomia convencional: 3a $ dias. Colecistitis aguda: - Colecistectomia laparoseépica: 2 a 3 dias, ~ Colecistectomia convencional: $a 7 dias ~ Coledocolitiasis sin colangitis: 7a 10 dias - Coledocolitiasis con colangitis: 7 a 12 dias. ~ Colangitis, sepsis: 10.4 mis dias, Guias de Practica Clinica Pagina 25 de 126Generalmente ancianos, diabétieos y/o inmunocomprometidos: + Piocolecisto: Vesicula tensa, conteniendo pus, estado toxico del paciente, Fiebre alta, gencralmente leueoeitosis con o sin desviacion izquierda + Perfora m: 10% de pacientes. La gangrena de la pared vesicular puede ocasionar perforacién, con o sin bloquco del epiplon, Puede presentarse en las siguientes formas: = Localizada con plastrin 0 absceso peri vesicular (més frecuente). ~ Libre con peritonitis zeneralizada (rara), = Pertir na viscera hueca con formacion de fistula y algunas veces de ileo biliar (Rara) Puede hallarse aerobilia, © Sepsis. © Shock Séptico. © Abscesos infrahepaiticos. ‘© Complicaciones: ardiovasculares o pulmonares, idecen de Coledocolitiasis, cuyo céleulo es enor de 1 em.. deben ser Hevados fuera de nuestras instalaciones (otro hospital o eentr0s {que realizen el procedimicnto), para ser sometidos a C.P.R.E, en forma ambulatoria, con la finalidad de extraerle los céleulos de fa via biliar principal y de practicarle papilotomia endosedpica. Luego los pacientes retornan el mismo dia a nuestro hospital. Si el provedimiento es fallido se les programara para tratamiento quirirgico (Colecistectomia y LExploracion de via biliar.) Asimismo, eventualmente se puede solicitar estudio de resonancia magnétiea para visualizar las vias biliares, en et caso que los procedimientos de rutina scan dudosos. ipualmente los pacientes tienen que salir y retornar a nuestro hospital. IX. FLUJOGRAMA: WIACSOSTICOY TRATAMIENTO DE COLEDOC ex EL pscu VaLoRaR RESGODE oueoocounss SS [ snne5c0 esC0 EDO OBUDAE TORE _ ol = [Fsmoconen |, [re ae, metomabe VBP [Saree ie ————|"rean } [ea _] Valorar CPRE Colédoco Dikatado. _testcerto | | can] Coledcctomia - £8 Extraccin de Calclos. ledoorafia, Colecsteciomia, Pagina 26 de 126en Agudo, Uditorial Panamericana 2008. Buenos Aires. 3. Borvellino G, Sauerland. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis ‘\ meta-analysis of results. Surg Endose, 2008 Jan:22(1):8-15, Fpu 2007 Aug 18 is agudas: ¢Esti justificado hoy en dia diterr a cirugia?, Cirugia Espanole, Julio 2010. Saeb-Parsy K. Mills A and col. Emergency laparoscopic cholecystectomy in an unselected cohort: a safe and viable option in a specialist centre. Fpub 2010 Jul 13. 6. SAGES. Guidelines for the Clinical Application of laparoscopic biliary tract Surgery Enero 2010. Cirugia del Aparato Digestivo, Ed. Panamericana 2008 cer. Laparoseopie subtotal cholecystectomy for complicated gallstone conditions, 2010 Aug 95172(32):2168-72, 9, Yacoub et al, Prediction of Patients with Acute Cholecystitis Requiring Emergent Cholecystectomy: A Simple Score. Gastroenterol Res Pract, 2010: 2010: 901739 10. Zubair M, Habib Land col. latrogenic gall bladder perforations in laparoscopic cholecystectomy: an audit af 200 cases, Med J. 2010 Jul:19(3):422-6. IATURAS: }Colangio Intraoperatoria BP: Via Biliar Principal ‘olangiopanereatoretrograda Endoscopia ~ Esfinterotomia ENB: Exploracion de Via BiliarDpto. de Girugia ¢ HOSPITAL DE. EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA™ DEPARTAMENTO DE CIRUGIA, CTICA CLINICA DE POLITRAUMATIZADO Dy aN wa} ELEY FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 VIGENCIA: 2ANOS, ica Clinica Pagina 28 deDpto. de Cirugia EQUIPOS DE TRABAJO (AUTORES) JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL, Dr, Manuel Vilehey Zaldivar EQUIPO A: Dr. Oscar Becerra, (Cirugia General) Dr Augusto Dulanto (Cirugia General) Dr Alberto Flores (Cirugia General) Dr. Armando Heredia. (Cirugia General) Dr. Hernan Villanueva, (Cirugia General) Dr. Jose Pita (Ginecologia) Dr Luis Vega Beraun. (Cirugia General) Dr. Vietor Contreras. (Cirugia General) Dr. José Albinagorta, (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) EQUIPO Bs Dr. Jaime Alosilla, (Cirugia Gene Dr. Jorge Hurtado (Cirugia General) Dr. Pablo Ramirez (Citugia General) Dr. Cesar Durand. (Citugia General) Dr. Ruben Cérdova, (Cirugia General) Dr. Raul Hinostroza (Cirugia General) Dr-Omar Garcia. (Citugia General) Dr. Nemesio Soca. (Ginecologia) FQUIPO C: Dr. Luis Pancorvo. (Cirugia General) Dr. Castro Moreano. (Cit jeneral) Vitor Gotuzzo. (Cirugia General) Roberto Lee. (Cirug Jenner Betalleluz, (Cirugia General) Luis Matias (Cirugia Térax y Cardiovascula Vilehez. (Cirugia General) Panta, (Cirugia ¢ Arevalo. (Ciinecolo; Felix Camacho (Cirugia General) Dr. Eduardo Salazar. (Cirugia General) EQUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Dr. Vilche7 (Jefe de Departamento de Cirugia) Dr. Alberto Flores. (Cirugia General) Dr. Augusto Dulanto, (Cirugia Ge Dra Lily Mori (Cirugia General) Dr. Soca. (Ginecologia) Dr. Matias, (Cirugia Térax y Cardiovascular) |Guias de Practica Clinica Pagina 29 de 126Dpto. de Cirugia Tey REST? POLITRAUMATIZADO. S00-198, Se define como politraumatizado # todo paciente que presente mas de una lesion traumatica, y que alguna de las cuales signifique, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado (Hospital Verge dels Lliris 2008). Todo aquel que presenta lesiones de origen traumético que afectan al menos dos sistemas, de los cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida: los pacientes traumatizados raves son aquellos con lesi6n de un solo sistema pero con riesgo vital o de lesiones graves (MINSA 2007), Politraumatizado es ta coexist mismo accidente, que comporta ri ia de lesiones traumaticas miiltiples producidas por un o vital para el paciente (MINSA 2005). IL EACTORES DE RIESGO ASOCIADOS £1 70% de los politraumatizados a nivel mundial eorresponden al sexo masculine, con cedades entre 15 y 44 afios, en zonas urbanas. Los mecanismos de trauma més frecuentes son los aveidentes de trinsito, las agresiones por arma de fuego 0 arma blanca y las caidas de altura, El consumo de alcohol y estupefacientes inerementa el riesgo de suftir aecidentes de transito, asi como también se halla relacionado a las agresiones por arma de fuego y arma blanea, Las caidas de altura se hallan relacionadas ademas del consumo de sustancias.. jones laborales con deficientes medidas de seguridad (ATLS 2003). co encefilico y lesiones viscerales y / 0 periféricas situ: © Coexistencia de trauma era Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones peri ones periféricas Mala movilizacion del politraumatizado Factor Fiempo: Debe tomarse las medidas eorrectivas lo mas pronto posible (MINSA 2005). # Fallocidos en el lugar de accidente. © Tipo de vehicuto en que se wenero el aecidente Coexistencia de dos o mas les raves. IV. CRITERIOS DL TICOS CLINICOS: cidn de la vie aérea Dobe ser exhaustiva y metédica, ya que la incideneia de intubacién traqueal dificil en el politraumatizado es superior al resto de In poblacién, y esta situacién comporta una alta norbi-mortalidad SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENT! Considerar las eircunstaneias en que se ha producide una lesién conereta y asumir la gravedad de la misma, Monitoreo de las constantes vitales cada 5-15 minutos, durante la primera hora, Registro de ingresos y pérdidas para establecer evolucién y respuesta al tratamiento, Alteraciones y modificaciones del hematoerito, gasomettia arterial EI manejo inicial del paciente politraumatizado implica el conocimiento y puesta en prictica de una metodologia sistematica de valoracién y tratamiento, con el fin de lograr dos objetivos principales 1. Ladeteceion y solucion inmediata de los pro, del paciente en muy corto espacio de tiempo. 'so8 que pueden acabar con la vida Giuias de Practica Clinica Pagina 30 de 1262 Rie | = aoe ta Dpto. de Cirugia Fl desarrollo de una sistema de evaluacién pormenorizada que evite que alguna lesién pueda pasar desapercibida. Aceptando el método universal desarrollado por el Advanced Trauma Life Support (ATLS), cl mancjo del paciente debe consistir en 6 etapas claramente difcrenciadas: * Valoracion primaria y resueitacién, # Valoracion primaria, * Valoracién secundaria Categorizacion y triage Derivacion y transporte Reevaluacién continia Cuidados definitivos Las funciones vitales deben ser evaluadas rapida y eficientemente .E1 manejo del paciente debe consistir en una rapida valoracién inicial intimamente ligada a la resucitacion de las funciones vitales , un examen secundario mas detallado y el inicio del trato definitive y se basa en el ABCDE del trato del paciente traumatizado e identifica situaciones de riesgo vital. Hematocrito y grupo sanguinco son suficientes para ingresar a laparotomia de urgen en pacientes inestables. Considerar pruebas cruzadas por posibilidad de transfusién En caso se encuentre el paciente estable se debe solicitar hemograma completo, slucosa, ereatinina, Urea, gases arteriales, grupo sanguineo y perfil de coagulacién. - Las ecografias y radiografias de acuerdo a los érganos afectados en pacientes estables, en pacientes inestables solo la ecografia FAST es recomendada, aunque se puede prescindir de ella e ingresar a sala de operaciones cuando asi Jo amerite el caso. Los. studios de imyenes deben incluir radiografia de torax en AP, columna cervical lateral y pelvis (Minsa 2007). Realizar tacto rectal, instalar sonda Pole; Tomografias en casos que se requier hemodinamicamente estables. nda wastrica evaluar lesiones espe ‘as_en_ pacientes [L- MANEJO INICIAL SEGUN. VEL DE COMPLESIDAD ¥ CAPACIDAD Trasladar al paciente desde la ia: mantener ta inmovilizacion de la cabeza y columna cervical. Mantener y comprobar el funeion: Retirar toda la ropa. Establecer prioridades del examen primario, por el Jefe de Iniciar las medidas terapéuticas tan pronto como se iden jsmo de todas las interveneiones iniciales VALORACION PRIMARIA ¥ RESUCITACION A. Mantene la via area con contol cervical Sr 15 Ventlaciin C. Control de la circulacion y hemorragias D, Discapacidad: Valoracion neurologia, E. Exposteiou/Manej del estore Guias de Practica Clinica Pagina 31 de 126Opto. de Ciugie A. MANTENER LA VIA AFREA. Lo primero que se evahia en el examen inicial es la repuesta verbal, Si tras Hamarle nos responde es muy dificil que presente obstruccién de la via aérea, Si el paciente no nos contesta deberemos explorar orofuringe en busca de cuerpos extraiios, realizar aspirado 0 barrido digital o con pinzas de Magyll, ademas de favorecer la apertura de Ia via aérea con Ja elevacion de la mandibula o la maniobra frente-mentén modificada, siempre con estricto control cervical, Si el problema no se resuelve colocar una cdnula orofaringea y ventilar © proceder a intubacién orotraqueat. En caso de persistir obstruccién en via aérea, recurriremos a técnicas mas invasivas como la cricotirotomia o traqueotomia SIEMPRE Sb DEBE, REALIZAR INMOVILIZACION CERVICAL, CON COLLARIN RIGIDO & INMOVILIZACION LATERAL, HASTA QUE SE HAYA DESCARTADO. LESION CERVICAL B, VENTILACION Una adi rantizada por una via aérea permeable, un adecuado control central de los de los movimientos respiratorios y una pared tordcica integra. Las lesiones que pueden comprometer severamente la Ventilacidn son el neumotorax & tension, cel neumotérax abierto y el térax inestable con contusién pulmonar. Deben buscarse y resolverse antes de pasar al siguiente paso. Para evaluar en este paso al paciente, se debe descubrir el trax del paciente y proceder a la inspeccion visual y- la palpacién, valorar la frecuencia respiratoria, Ia simetria de los movimientos respiratorios, la presencia de heridas penetrantes y de enfisema subcutneo, Si existe neumotdrax, debe ser drenado, con un catéter de grueso calibre en el 2° espacio intercostal del hemotorax afecto © con un tubo de drenaje pleural en el S* intercostal en linea axilar media, afadiendo un sistema valvular que permita la s no la entrada de aire. Debemos sellar las heridas soplantes, Se debe mantener un correcto aporte de O2, mediante mascarilla tipo Venturi o mediante intubacién orotraqueal. Se evitara siempre la reatizacién de intubaciones no regladas cuyo uso se acompafia de mayor numero de eomplicaciones y peor prondstico. RU TUBACION OROTRAQUEAL, Apnea FR 35.6 < 10 rpm | Glasgow < 8 0 deterioro bruseo del mismo / Vrauma maxilofacial severo, Hemorragia masiva en eavidad oral Traumatismo traqueal importante Sospecha de quemadura inhalatoria SHOCK La administracién de farmacos para intubacion son dosis respuesta y de acuerdo al estado hemodinamico del paciente C. CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGL Sino existe latido se iniciardn inmediatamente maniobras de RCP. Deberemos controlar las funeiones vitales, monitorizar al paciente, observar la coloracién de la piel. sudoracién y si existen signos de hipoperfusion periférica. Se debe identificar y controlar I hemorragia externa sever Realizaremos compresion manual directa sobre la herida y en caso de utilizar ferulas neumaticas, deberin ser trasparentes para controlar la hemorragia. Los torniquetes solo deben utilizarse en casos excepeionales de grandes desgarros en una extremidad con hemorrayia externa masiva. Guias de Practica Clinica Pagina 32 de 126pen e i t ACCESO VENOSO: Canalizaremos dos vias venosas de grueso calibre (14-16 G). En caso de no poder eanalizar tuna via periférica se debe canalizar via femoral o subelavia por Nebotomia 0 con eatéter vvenoso central; siempre dependiendo de ka lovalizacion del traumatismo El liquid seri siempre una solucién cristaloide (suero fisioligico, lactato de Ringer) en ‘casos exeepcionales se utilizaran los coloides (poligetina) Se iniciard la perfusion de volumen en bolo a un ritmo de 1000 ce en 10 minutos y sino hay mejoria se pasarin otros 500 ce en S minutos mis, a partir de ese momento se valoraran las necesidades de volumen pasando solamente una cantidad ajustada para cada situacién. Si se estabiliza Se mantendra una perfusidn de S0ce /hora para adultos En caso de hemorragia masiva no controlada en trauma penetrante, reposicin de fluido minima necesaria para mantener al paciente alerts con presidn arterial sistolica mayor de 80.90 mmiig. En hipovolemia severa * sangrado, se debe administrar transfusion de 1 sangre en caso necesite mas unidades SHOCK HIPOVOLE MICO: © Prosion arterial <0 mm Hg en adultos, © Presion arterial entre 80 y 90 mm Hg que no responde tras la administra ion de 2 Titros de cristaloides en infusion, © Presion arterial >60 mm Hy cn un nitio < de 12 atios, PERDIDA MASIVA DE SANGRE: © Prctura Pélvica Ine: © Hemotorax masivo, sta disponible, paquete globular sangre O positive. necesidad es inmediata Sungre O negativo 0 sino + Solo transfundir cuando Precaucién cuando se transfunde sangre O positivo en mujeres sensibilizadas. Las transfusiones de sangre realizadas en urgencia deben administrarse a través de infusores que calienten la sangre POSIBILIDAD DE TENER CIERTO MARGEN DE TIE! igre del mismo grupo. Margen de 60 minutos: solicitar sangre eruzada Los protocolos de identificacion de cada una de las bolsas transfundidas deb pesar de urgencia de la situacién seguirse a EN SALA DE OPERACIONES Y UCI # Informar al banco de sangre de que va a necesitarse «© Elcalentamiento externo de! paciente es obligatorio. # Todos los fluidos deben ser calentados. + Debe utilizarse suero ealiente para irigar el abdomen © Los pacientes que reciban mis de seis unidades de s tuna unidad de plasma fresco por cada unidad de cone transfusién masiva, ngre deben recibir al menos itrado de hematies. + Deben transfundirse plaguetas si se realiza una transfusién masiva y hay hemorragia en “napa” iuias de ractica Clinica Pagina 33 de 126inmediata. Siendo necesario valorar todas las posibilidades clinicas det origen del estado de choque. shock cardiogénico provocado por un taponamiento cardiaco, el shock obstructive provocado por un neumotérax a tensién, embolia grasa masiva o incluso el shock medular {que hay que pensar en el siempre que se descarten los previos y exista alta sospecha de seccidn traumatica de la medula Las pruebas diagndsticas se deben realizar en funcién del estado hemodinamico, Puede realizarse una ccografia abdominal FAST (enfocada en liquido en pericardio, pleura y peritoneo, ademas de lesiones hepato-esplénicas) y radiografia de trax en la unidad de trauma shock para identificar el origen de la hemorragia (ademas de para evaluar la posicion del tubo endotraqueal si estuviese intubado o el drenaje de torax si se le hubiere realizado) D. EXAMEN NEUROLOGICO: Valorar la presencia de focalidad neurologic neuroquindrgica inmediata, —_ 1. Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical Respuesta pupilar y movimientos oculares (tamano, simetria y re 3._ Nivel de conciencia. Eseala de Glasgow , la necesidad de TAC eraneal y/o consulta won), E, EXPOSICION ~ MANEJO DEL ENTORNO Se debe desnudar completamente al paciente y cubrirlo con sibanas secas, una manta FRAZADA 0 manta térmica, sin olvidar la fluidoterapia intravenosa con liquidos tibios, para evitar o minimizar la hipotermia por exposicién, COLOCACION DE SONDAS Sonda nasogdstrica: Evita la distensidn gistrica y una posible broncoaspiracion, Idemtifica sangrados digestivos. No debe ponerse si existen signos de fractura de la base del craneo. come epistaxis, otorragia, hematoma en ojos de mapache @ mastoideo, debemos oloear fa sonda por la boca Sond vesicu: Evitar si existe sangre en meato o hematoma en escroto, siznos compatibles Wn rotura uretral. En estos easos considerar la realizacién de puncién suprapabica, SIEMPRE DEBE REALIZARSE UNA REEVALUACION CONTINUA DE SPASOS. os EVALUACION SECUNDARIA Una vez salvada la urgeneia vital, procederemos al examen secundario, debiendo estar el enfermo estable. Este es demas el momento oportuno para realizar los. estudios radioligicos, (como minimo radiografia de trax, lateral cervieal y de pelvis) analiticos y pruebas complementarias especiales. 1. HISTORL Recoger informacisn sobre el mecanismo lesional y sobre los antecedentes del paciente, alergias, patologia previa, medicacién habitual y iltima comida, Neumotecnia: AMPLIA A: Alergias M: Medicamentos tomados habitualmente P; Patologia previa’ Embarazo LE Libaciones y dltimos alimentos A: Ambiente y eventos relacionados com tra Guias de Practica Clinica Pagina 34 de 126Dpto. de Crugia 2, EXAMEN FiSICO: Cabeza y cara: Inspeecion » palpacion de! cuero eabelludo, eréneo y cara, buscando lesiones externa, \cluras y sangrados. Palpar el créneo en busea de heridas a colgajo, meter los dedos par palpar posibles fracturas. Si existen heridas sangrantes se procederi a cohibir la hemorragia mediante compresién local. Valoracién oftalmol6gica, valorar la agudeza visual, tamato y reactividad pupilar. Retirar cuerpos extraftos antes de que a el edema palpebral. Los {raumatismos mayilofaciales que no comprometen la via aérea deben tratarse cuando el paciente esté estable. Columna cervical y cuello: Se debe suponer una lesion cervical inestable en todo paciente politraumatizado. La auseneia de deficit neurolégico no descarta la lesidn cervical. Procederemos i inspeccionar lo con un ayudante que mantenga el control cervical mediante traceién. Nos fijaremos en la posicién de la traquea que debe ser medial, si esta desviada sospechar neumot6ras a tension, Las venas del cuello no suelen verse por la hipovolemia, si se visualizan estamos obligados descartar neumotérax a tensién o taponamiento cardiaco, Fl cenfisema subcutaneo nos debe hacer pensar en neumotdrax o rotura de triquca. Explorar la ‘nuca, buscando zonas de crepitacién y/o dolor. Palpar las apofisis espinosas de Cl a C7 y en caso de cuello sintomatico ¢ imposibilidad de realizar correctamente Rx lateral de column cervical (fraccionando los brazos), se recomienda la realizacion de un TAC el cu La inspeccion y palpacién ha de ser completa, del t6rax anterior y posterior. Valorar los movimientos toracico, buscar la presencia de enfisema subcutineas, revisar las heridas ya dtectadas y valorara y tratar las no detectadas en el examen inicia, Auscultacion cardiopulmonar y percusién de ambos hemitérax, valorando la presencia de neumotérax, hhemotGrax y contusion pulmonar. Se comprobard la permeabilidad de los tubos toracicos. Solicitar Rx de toran y ECG. Abdomen y pelvis Lo fundamental es saber cuanto antes si el abdomen es quirirgico 0 no aungue en la actualidad, fa actitud conservadora en trauma cerrado es habitual incluso © pacientes con lesion traumatica de érganas s6lidos. BI examen abdominal normal inicial, no excluye una. lesion intrabdominal significativa, por lo que es importante observar y reevaluar lrecuentemente al paciente, Mediante la inspeccién descartar erosiones 0 hematomas. ‘heridas y lesiones en banda por cinturén de seguridad, que nos hagan buscar posibles “ Vesiones internas. Palpar el abdomen en busca de dolor o defensa, pereutir y auscultar el abdomen en busca de ruidos o de su ausenicia (el hemoperitoneo provoca ielo paralitico.). ps, Pn pacientes inestables con trauma abdominal, ls ecosratia FAS es la tenia de eleccien 2)\ bn pacientes estables o con disereta inestabilidad henodindmica podemos optar, tanto en trauma cerrado como en trauma penetrante, el TAC abdominopélvico Exiremidades y expatda: Inspeccionaremos buscando heridas. deformidades anatémicas, luxaciones, fractura, ete. Palparemos las extremidades en busea de Zonas dolorosas, etepitacion ¥ presencia © ausencia de pulsos periféricos, buscando fracturas. Se curarin las heridas y se inmovilizaran las fracturas. La ausencia total de sensibilidad en una extremidad es un dato de lesidn neurologic ‘a grandes fracturas y pérdida de partes blandas, neralmente es indica Se explorara la pelvis presionando las pales iacas y el pubis para descartar fractura, Se colocaré al paciente en deciibite-lateral para explorar la espalda, Se movilizara al paciente entre 3 personas, controlando cuello, eintura escapular y cintura pelviana. Se inspeccionara ¥ palpara la columna vertebral en toda su nsién, buscando zonas de crepitacion y / dolor, ademas de fijarse en la correcta Pagina 35 de 126